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四川大学华西医院临床营养科四川大学华西医院临床营养科 饶志勇饶志勇 2 营养支持（营养支持（nutrition supportnutrition support）是在患者）是在患者 不能正常进食的情况下，通过消化道或静不能正常进食的情况下，通过消化道或静 脉将人体需要，经特殊制备的营养物质送脉将人体需要，经特殊制备的营养物质送 入患者体内的营养治疗方法入患者体内的营养治疗方法 3 如何选择营养支持呢？如何选择营养支持呢？ 4 营养支持前营养支持前 饮食史饮食史 人体测量人体测量 临床检查临床检查 实验室检查实验室检查 营养状况良好营养状况良好 蛋白质营养不良蛋白质营养不良 蛋白质蛋白质- -能量营养不良能量营养不良 混合型营养不良混合型营养不良 营营 养养 状状 况况 评评 价价 1 1最近的体重减轻最近的体重减轻5%5% 2 2血清清蛋白血清清蛋白1w 中心静脉营养周围静脉营养 肠外营养支持 暂不考虑暂不考虑营养支持营养支持 决定营养支持决定营养支持 是是否否 否否是是 是是否否 是是否否 是是否否 5 6 If gut is well, use itIf gut is well, use it！ 7 肠内营养（肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN） tube feedingtube feeding oral nutrition supplementoral nutrition supplement 肠外营养（肠外营养（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN） 部分肠外营养（部分肠外营养（partial PNpartial PN） PNPNENEN 8 经肠道用口服或管饲来提供营养素的经肠道用口服或管饲来提供营养素的 临床营养支持方法临床营养支持方法 9 19101910：EinhornEinhorn经胃肠营养的管道经胃肠营养的管道 19181918：AndersonAnderson鼻胃管置入空肠管饲鼻胃管置入空肠管饲( (术后术后) ) 1940s1940s：PanikowPanikow术中空肠造瘘，术后管饲术中空肠造瘘，术后管饲 19591959：BarronBarron管饲饮食管饲饮食2424小时均匀泵入小时均匀泵入 19651965：WinitzWinitz要素饮食要素饮食太空医学研究太空医学研究 1970s1970s：TPNTPN蓬勃发展，蓬勃发展，ENEN暂入低谷暂入低谷 1980s1980s：TPNTPN进入平台，进入平台，ENEN复苏，新技术设备复苏，新技术设备 1990s1990s：ENEN发展加速，临床应用发展加速，临床应用ENEN PN(810:1)PN(810:1) 2000s2000s：个体化，：个体化，ENEN与与PNPN相辅相成，共同发展相辅相成，共同发展 10 1. 1. 无法经口进食无法经口进食 l l 口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧 伤、损伤等咀嚼吞咽困难伤、损伤等咀嚼吞咽困难 2. 2. 经口摄食不足或相对不足经口摄食不足或相对不足 l l 高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤 、脓毒血症、脓毒血症 l l 神经性厌食、营养不良致食欲下降神经性厌食、营养不良致食欲下降 11 3. 3. 经口摄食禁忌经口摄食禁忌 l l 脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱 ，知觉丧失及吞咽反射，处于植物状态，知觉丧失及吞咽反射，处于植物状态 12 4. 4. 胃肠道疾病胃肠道疾病 l l 低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、 十二指肠瘘十二指肠瘘 l l 炎性肠道疾病小肠功能恢复后炎性肠道疾病小肠功能恢复后 l l 短肠综合征短肠综合征 l l 胰腺疾病胰腺疾病 l l 结肠术前准备和术后支持结肠术前准备和术后支持 l l 胃轻瘫胃轻瘫 13 5. 5. 胃肠道外疾病胃肠道外疾病 l l 肿瘤放、化疗辅助肿瘤放、化疗辅助 l l 术前、术后营养支持术前、术后营养支持 l l 心血管疾病心血管疾病 l l 脏器功能不全（肝肾功能）脏器功能不全（肝肾功能） l l 先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷 6. 6. 肠外营养的补充或过渡肠外营养的补充或过渡 14 1. 1. 小于小于3 3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食 2. 2. 麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其它严重腹腔内感麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其它严重腹腔内感 染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻 的病人，均不宜行肠内营养的病人，均不宜行肠内营养 3. 3. 肠瘘病人，有功能的小肠少于肠瘘病人，有功能的小肠少于100cm100cm者者 15 4. 4. 大量小肠切除病人，术后早期应行大量小肠切除病人，术后早期应行PNPN，而不，而不 行行ENEN 5. 5. 严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养 6. 6. 症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治 疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷， 应用时应注意。必须行应用时应注意。必须行ENEN时，可选择一些组时，可选择一些组 件配方或糖尿病专用制剂件配方或糖尿病专用制剂 16 1. 1. 胃肠道并发症胃肠道并发症 腹泻：脂肪吸收不良，营养液高渗且滴速过腹泻：脂肪吸收不良，营养液高渗且滴速过 快，乳糖不耐受，低蛋白血症，温度过低，快，乳糖不耐受，低蛋白血症，温度过低， 营养液被污染营养液被污染 恶心、呕吐：氨基酸和短肽异味，高渗恶心、呕吐：氨基酸和短肽异味，高渗 17 2. 2. 代谢并发症代谢并发症 高血糖、高碳酸血症高血糖、高碳酸血症 水和电解质平衡紊乱：脱水、高血钾、低水和电解质平衡紊乱：脱水、高血钾、低 血钾、低血钠以及微量元素缺乏血钾、低血钠以及微量元素缺乏 维生素缺乏：维生素缺乏：VKVK、生物素生物素 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能异常肝功能异常 18 3. 3. 置管并发症置管并发症 经鼻置管并发症：长期放置后可引起鼻翼经鼻置管并发症：长期放置后可引起鼻翼 部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎 ，中耳炎等并发症，中耳炎等并发症注意管道护理，对注意管道护理，对 需长期喂饲者，应改做胃或空肠造口需长期喂饲者，应改做胃或空肠造口 胃造口并发症：胃与腹前壁固定不严密致胃造口并发症：胃与腹前壁固定不严密致 胃内容物溢出，造成腹腔内感染，改进技胃内容物溢出，造成腹腔内感染，改进技 术当可避免术当可避免 空肠造口并发症：主要为造口管周围渗漏空肠造口并发症：主要为造口管周围渗漏 19 导管阻塞导管阻塞 l l 营养液未调匀，口服药物未研磨营养液未调匀，口服药物未研磨 l l 药物与营养液不相容药物与营养液不相容 l l 营养液浓度过高、过稠营养液浓度过高、过稠 l l 管径太细管径太细 l l 5050100ml100ml每每2 2小时冲洗一次小时冲洗一次 导管移位导管移位 l l 吸入性肺炎吸入性肺炎 l l 空肠管穿入腹腔空肠管穿入腹腔急性腹膜炎急性腹膜炎 20 4. 4. 感染性并发症感染性并发症 营养液被污染：配置过程中以及护理中未注营养液被污染：配置过程中以及护理中未注 意无菌技术而造成污染意无菌技术而造成污染 滴注容器或管道污染：输注营养液的管道要滴注容器或管道污染：输注营养液的管道要 定时清洗以及更换。每天至少要冲洗一次，定时清洗以及更换。每天至少要冲洗一次， 一周换一次管子一周换一次管子 吸入性肺炎：进行肠内营养时发生误吸应即吸入性肺炎：进行肠内营养时发生误吸应即 刻停止肠内营养，进行胃管减压吸引，改用刻停止肠内营养，进行胃管减压吸引，改用 PNPN支持支持预防措施预防措施 21 uu抬高床头抬高床头抬高抬高30304545 逐步调整逐步调整稀稀稠，少稠，少多，输注速度逐渐增多，输注速度逐渐增 加加 确定鼻胃管位置正确确定鼻胃管位置正确 22 检查胃潴留检查胃潴留 每次喂养前检查胃潴留每次喂养前检查胃潴留 100ml100ml，1 12 2小时后在观察小时后在观察 100ml100ml，可以缓慢输注，可以缓慢输注 两次两次100ml100ml，暂停喂养，每小时检查，暂停喂养，每小时检查1 1次次 23 防止误吸防止误吸 发现胃内容物吸入气管时发现胃内容物吸入气管时 立即停止滴注营养液立即停止滴注营养液行气管内吸引尽可行气管内吸引尽可 能液体和误吸食物能液体和误吸食物 鼓励并帮助咳出误吸液体鼓励并帮助咳出误吸液体 误吸较大异物时误吸较大异物时气管镜检查气管镜检查清除异物清除异物 按照组成分类按照组成分类 要素型制剂（要素膳）要素型制剂（要素膳） 非要素型（整蛋白）制剂非要素型（整蛋白）制剂 组件制剂组件制剂 特殊配方制剂特殊配方制剂 24 定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解 物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消 化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维 生素及微量元素而组成的完全制剂生素及微量元素而组成的完全制剂 25 26 营养全面营养全面 无需消化直接或接近直接吸收无需消化直接或接近直接吸收 成分明确成分明确 不含残渣或极少残渣不含残渣或极少残渣 不含乳糖不含乳糖 适口性差适口性差 27 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压 接近等渗（接近等渗（300300400mOsm/L400mOsm/L），口感较好），口感较好 ，适于口服，也可管饲，适于口服，也可管饲 使用方便，耐受性强等优点使用方便，耐受性强等优点 适用于胃肠功能正常的病人适用于胃肠功能正常的病人 28 匀浆制剂匀浆制剂 商品匀浆制剂商品匀浆制剂 自制匀浆制剂自制匀浆制剂 整蛋白为氮源的非要素制剂整蛋白为氮源的非要素制剂 含牛奶的配方含牛奶的配方 不含乳糖配方不含乳糖配方 含膳食纤维配方含膳食纤维配方 29 营养素组件（营养素组件（nutrient modulenutrient module），也称不完），也称不完 全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的 肠内营养肠内营养制剂制剂 可以用两种或两种以上的组件构成组件配可以用两种或两种以上的组件构成组件配 方（方（modular formulamodular formula） 30 蛋白质组件蛋白质组件 脂肪组件脂肪组件 糖类组件糖类组件 维生素组件维生素组件 矿物质组件矿物质组件 31 婴幼儿婴幼儿用制剂用制剂 糖尿病专用制剂糖尿病专用制剂 肝功能衰竭用制剂肝功能衰竭用制剂 肾功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂 肺病专用制剂肺病专用制剂 创伤用制剂创伤用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷用制剂先天性氨基酸代谢缺陷用制剂 32 肾脏疾病肾脏疾病蛋白质、量、肾功能、透析蛋白质、量、肾功能、透析 肝脏疾病肝脏疾病蛋白质、脂肪、量蛋白质、脂肪、量 肺部疾病肺部疾病脂肪比例脂肪比例 糖尿病糖尿病GIGI、血糖、血糖 消化系统疾病消化系统疾病氨基酸、短肽氨基酸、短肽 心脏疾病、痛风、心脏疾病、痛风、PKUPKU、电解质紊乱、电解质紊乱 合并疾病合并疾病 33 34 1. 1. 影响因素影响因素 胃肠道解剖的连续性胃肠道解剖的连续性 胃肠道功能的完整性胃肠道功能的完整性 ENEN实施的预计时间实施的预计时间 有无误吸可能有无误吸可能 营养需要量等因素营养需要量等因素 35 2. 2. 常用的途径常用的途径 口服口服 鼻胃管鼻胃管 鼻肠管鼻肠管 胃造口胃造口 空肠造口等多种空肠造口等多种 36 37 3. 3. 管喂方法管喂方法 根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量 一般一般50ml50ml250ml250ml 观察返流、误吸、腹胀、腹泻观察返流、误吸、腹胀、腹泻 38 3. 3. 管喂方法管喂方法 一次投给：一次投给：5 510min10min内，内，2020250ml250ml，浓度为，浓度为 5 52525，每日，每日2 26 6次次 间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴入间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴入 ，2020250ml250ml，每日，每日2 26 6次，速度为次，速度为30ml/min30ml/min 连续经泵滴注：输注管嵌入输注泵内，连续连续经泵滴注：输注管嵌入输注泵内，连续 经泵滴注，可持续经泵滴注，可持续161624h24h 39 40 4. 4. 注意事项注意事项 管喂时，抬高床头或采取半卧位管喂时，抬高床头或采取半卧位 营养液浓度、体积和管喂速度必须从低量逐营养液浓度、体积和管喂速度必须从低量逐 渐调整至能为病人所耐受及可满足需要量时渐调整至能为病人所耐受及可满足需要量时 为止为止 41 胃肠耐受性的监测胃肠耐受性的监测 胃肠道症状：腹胀、腹泻、便秘胃肠道症状：腹胀、腹泻、便秘 胃潴留情况胃潴留情况 42 营养监测营养监测 营养支持前，全面的营养状况评定营养支持前，全面的营养状况评定 体重、体重、TSFTSF、AMCAMC、TLCTLC等等 内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等 氮平衡氮平衡 长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、 铁、维生素铁、维生素B B12 12、叶酸等 、叶酸等 43 肠外营养（曾称静脉营养）：经静脉将肠外营养（曾称静脉营养）：经静脉将 营养物质输入人体内的营养方式营养物质输入人体内的营养方式 包括包括中心静脉中心静脉和和周围静脉周围静脉营养营养 44 若人体需要的全部营养素若人体需要的全部营养素 都经过静脉输入，也称为都经过静脉输入，也称为 完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（total total parenteral nutrition, parenteral nutrition, TPNTPN ） 45 19681968年以前：肠外营养不能满足临床病人年以前：肠外营养不能满足临床病人 体的营养需要体的营养需要 19681968年：年：Dudrick, WilmoreDudrick, Wilmore倡导了倡导了 “ “Intravenous Hyperalimentation”Intravenous Hyperalimentation” 1970s1970s：肠外营养狂热期肠外营养狂热期（TPNTPN） 19801980s s：肠外营养疑惑期：肠外营养疑惑期并发症并发症 1990s1990s：肠外营养进入合理使用（：肠外营养进入合理使用（PNPN） 46 1. 1. 外科病人外科病人 术前营养不良术前营养不良 术后：胃切除、胃肠吻合、食管瘘、肠术后：胃切除、胃肠吻合、食管瘘、肠 道外科手术、短肠综合症或胃肠需要休道外科手术、短肠综合症或胃肠需要休 息以及胰腺坏死、烧伤、脓毒症等息以及胰腺坏死、烧伤、脓毒症等 小儿外科：对先天性胃肠道畸型的婴儿小儿外科：对先天性胃肠道畸型的婴儿 47 2. 2. 非外科病人非外科病人 放、化疗的病人，常因治疗反应不愿或不放、化疗的病人，常因治疗反应不愿或不 能进食能进食 营养状况较差的内科病人：昏迷、中枢神营养状况较差的内科病人：昏迷、中枢神 经系统疾病、中风后遗症或神经性厌食经系统疾病、中风后遗症或神经性厌食 48 3. 3. 其它各种疾病其它各种疾病 肠瘘：肠瘘：由于食物从瘘管排出增加，患者应采由于食物从瘘管排出增加，患者应采 用静脉营养；用静脉营养；PNPN可以提高肠瘘患者的自行闭可以提高肠瘘患者的自行闭 合能力，改善患者全身的营养状况，使患者合能力，改善患者全身的营养状况，使患者 能接受瘘管切除手术治疗能接受瘘管切除手术治疗 49 肠管性疾病：肠管性疾病： 克罗思病克罗思病和和溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎，经静脉营养，经静脉营养 支持可以使肠得以休息与缓解支持可以使肠得以休息与缓解 如盆腔炎、肿瘤放疗后常引起如盆腔炎、肿瘤放疗后常引起结肠炎结肠炎和和 直肠炎直肠炎，需要做结肠造口术，给予静脉，需要做结肠造口术，给予静脉 治疗有利于疾病的恢复治疗有利于疾病的恢复 50 急性肾衰竭：急性肾衰竭：WilmoreWilmore等配制了含高浓度葡萄等配制了含高浓度葡萄 糖和糖和9 9种必需氨基酸的静脉营养液，应用于临床种必需氨基酸的静脉营养液，应用于临床 ，其效果要比单纯的低蛋白膳食治疗效果好，其效果要比单纯的低蛋白膳食治疗效果好 心力衰竭：心力衰竭：采用中心静脉输注高浓度营养液既采用中心静脉输注高浓度营养液既 能满足营养需要、又可限制液体和能满足营养需要、又可限制液体和NaClNaCl的摄入的摄入 51 肝功能衰竭：肝功能衰竭：肝脏疾病患者不能利用正常的蛋肝脏疾病患者不能利用正常的蛋 白质膳食，常会发生营养缺乏，并可引起肝昏白质膳食，常会发生营养缺乏，并可引起肝昏 迷，若采用适宜的氨基酸溶液即富含支链氨基迷，若采用适宜的氨基酸溶液即富含支链氨基 酸（酸（BCAABCAA）的静脉营养液，对肝昏迷有良好）的静脉营养液，对肝昏迷有良好 的治疗效果的治疗效果 严重营养不良伴胃肠功能障碍：严重营养不良伴胃肠功能障碍：蛋白质蛋白质- -热量营热量营 养不良，无法耐受肠内营养养不良，无法耐受肠内营养 （3-53-5天可恢复者无须天可恢复者无须PNPN） 52 严重的分解代谢状态严重的分解代谢状态（5-75-7天内胃肠道无法天内胃肠道无法 利用者）：如大面积烧伤、严重的复合伤、利用者）：如大面积烧伤、严重的复合伤、 破伤风、大范围的手术、败血症等破伤风、大范围的手术、败血症等 肠梗阻肠梗阻 炎性粘连性：围手术期肠外营养支持炎性粘连性：围手术期肠外营养支持4646 周，有利于粘连带的软化、缓解梗阻周，有利于粘连带的软化、缓解梗阻 53 1. 1. 机械性并发症机械性并发症 机械性并发症均与放置中心静脉导管有机械性并发症均与放置中心静脉导管有 关。其中大多数发生在放置导管过程中关。其中大多数发生在放置导管过程中 ，另有与导管护理不当所致，另有与导管护理不当所致 严格按照规程操作，可以避免严格按照规程操作，可以避免 54 中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞、臂丛神经损伤、气胸、血胸、心脏填塞、臂丛神经损伤、 动脉损伤、血肿、动静脉瘘、空气栓塞、动脉损伤、血肿、动静脉瘘、空气栓塞、 误入其它静脉、导管折断等误入其它静脉、导管折断等 55 中心静脉血栓形成（中心静脉血栓形成（4-50%4-50%，锁骨下，锁骨下 静脉静脉33%33%）经外周中心静脉插管（）经外周中心静脉插管（ PICCPICC）在）在PNPN时更加安全有效时更加安全有效 肺梗塞肺梗塞 56 2. 2. 感染性并发症感染性并发症败血症败血症 导管败血症：发生率导管败血症：发生率3 32727（有感染症（有感染症 状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）状应做血培养，原则上中心静脉应拔除） 其发生与手术伤口是否感染关系不明确其发生与手术伤口是否感染关系不明确 内源性败血症内源性败血症 57 3. 3. 代谢性并发症代谢性并发症 糖代谢异常糖代谢异常 高渗性非酮性高血糖昏迷：高渗性非酮性高血糖昏迷：老年人多见，血糖老年人多见，血糖 33.3mmol/L33.3mmol/L，很少，很少145mmol/LNa145mmol/L，血，血BUNBUN明显升高，渗透压明显升高，渗透压 350mOsm/L350mOsm/L；小剂量持续输注胰岛素效果好于小剂量持续输注胰岛素效果好于 大剂量间断给药大剂量间断给药 低血糖、呼吸窘迫低血糖、呼吸窘迫 58 氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 高血氨（与氨基酸输入速度有关）高血氨（与氨基酸输入速度有关） 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 外源性谷氨酰氨（外源性谷氨酰氨（GlnGln）缺乏）缺乏 氨基酸配比不当所致并发症氨基酸配比不当所致并发症 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程 59 脂肪代谢异常脂肪代谢异常 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 脂肪超载综合征（脂肪最大用量脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgd3g/kgd， 占总热量占总热量70%70%） 60 应用脂肪乳剂的应用脂肪乳剂的禁忌症禁忌症 组织正常氧运输得不到保障时不宜应用组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 维生素维生素B B 1 1 缺乏造成的乳酸酸中毒缺乏造成的乳酸酸中毒 急性肝坏死急性肝坏死 急性重症肝炎急性重症肝炎 任何类型的休克任何类型的休克 61 低磷血症低磷血症 表现为手足麻木感、软弱无力、嗜睡、甚至表现为手足麻木感、软弱无力、嗜睡、甚至 死亡，多数低磷血症在静脉营养后第死亡，多数低磷血症在静脉营养后第5d5d 10d10d出现，其机制目前尚不清楚出现，其机制目前尚不清楚 维生素、微量元素缺乏维生素、微量元素缺乏 62 1. 1. 经外周静脉经外周静脉 适应证：适应证： 短期肠外营养（短期肠外营养（2 2周）、营养液渗透压低周）、营养液渗透压低 于于1200mOsm/L1200mOsm/L HH 2 2 OO者者 中心静脉置管禁忌或不可行者中心静脉置管禁忌或不可行者 导管感染或有脓毒症者导管感染或有脓毒症者 63 64 2. 2. 经中心静脉经中心静脉 适应证：肠外营养超过适应证：肠外营养超过2 2周、营养液渗透压周、营养液渗透压 高于高于1200mOsm/L1200mOsm/L HH 2 2 OO者者 置管途径：置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢 的外周静脉达上腔静脉的外周静脉达上腔静脉 65 66 PICCPICC 67 3. 3. 原则原则 （1 1）根据病情的不同选用合适的制剂和输）根据病情的不同选用合适的制剂和输 入途径入途径 （2 2）静脉插管时，严格遵守无菌技术要求）静脉插管时，严格遵守无菌技术要求 ，否则可产生严重感染，影响继续治疗，否则可产生严重感染，影响继续治疗 ，甚至对生命有直接威胁，甚至对生命有直接威胁 68 （3 3）逐渐增加能量）逐渐增加能量 由于机体对葡萄糖的耐受需要有一个由于机体对葡萄糖的耐受需要有一个 适应过程，故开始静脉营养输注时供给葡适应过程，故开始静脉营养输注时供给葡 萄糖不宜太多，可在萄糖不宜太多，可在1 12d2d中逐渐增加直到中逐渐增加直到 满足需要满足需要 69 （4 4）必须同时输足氨基酸和能量：如每）必须同时输足氨基酸和能量：如每1g1g氮同氮同 时增加能量时增加能量200200220kcal220kcal （5 5）静脉输注脂肪乳剂时需注意调节输注速度）静脉输注脂肪乳剂时需注意调节输注速度 ：通常：通常10%10%溶液在输入最初溶液在输入最初151530min30min内，输内，输 入速度不超过入速度不超过1ml/min1ml/min，半小时后逐渐加快，半小时后逐渐加快， 成人每日用量为成人每日用量为1 12g/kg2g/kg 70 1. 1. 常规指标常规指标 a. a. 每日的出入水量：了解病人体液平衡情况每日的出入水量：了解病人体液平衡情况 ，以指导调整每日的静脉补液量，以指导调整每日的静脉补液量 b.b. 体温、脉率及呼吸的变化：及时发现有无体温、脉率及呼吸的变化：及时发现有无 营养输液引起的不良反应和感染并发症营养输液引起的不良反应和感染并发症 71 c. c. 尿糖和血糖：以指导调整每日输入葡萄糖尿糖和血糖：以指导调整每日输入葡萄糖 和胰岛素的剂量，避免发生高血糖、低血和胰岛素的剂量，避免发生高血糖、低血 糖等并发症糖等并发症 d.d. 血清电解质浓度：包括血清钾、钠、钙、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、钙、 镁、磷浓度镁、磷浓度 e. e. 血常规检查：看有无感染并发症血常规检查：看有无感染并发症 f. f. 肝、肾功能肝、肾功能 g. g. 血脂血脂 72 h.h. 血脂廓清试验：可观察输入的脂肪乳剂血脂廓清试验：可观察输入的脂肪乳剂 能否很好地被代谢、利用，避免发生高能否很好地被代谢、利用，避免发生高 脂血症脂血症 i. i. 氮平衡：在接受氮平衡：在接受TPNTPN治疗的病人，每日治疗的病人，每日 的摄入氮量即为该日输入氨基酸液中所的摄入氮量即为该日输入氨基酸液中所 含的总氮量，即输入氨基酸的含氮量含的总氮量，即输入氨基酸的含氮量 (g/L)(g/L) 输入氨基酸液的总量输入氨基酸液的总量(L/d)(L/d) 73 j. j. 血浆蛋白质浓度：通常可测定血浆血浆蛋白质浓度：通常可测定血浆AlbAlb、 TfTf、PAPA、RBPRBP及及FnFn等，它们的半衰期分等，它们的半衰期分 别为别为21d21d、8d8d、2d2d、12h12h及及1520h1520h k.k. 血气分析：了解体内酸碱平衡的紊乱情况血气分析：了解体内酸碱平衡的紊乱情况 l. l. 体重等人体测量指标体重等人体测量指标 74 2. 2. 特殊指标特殊指标 a. a. 血清渗透压：可以用下列公式来估算血清渗透压：可以用下列公式来估算 血清渗透压血清渗透压(mmol/L)(mmol/L)22血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L) 血清钾血清钾(mmol/L)(mmol/L)血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)血血 清尿素氮清尿素氮(mmol/L)(mmol/L) b.b. 24h24h尿钠、尿钾定量：是否存在钠、钾代尿钠、尿钾定量：是否存在钠、钾代 谢紊乱谢紊乱 75 c. c. 胆囊胆囊B B超检查超检查 d.d. 肌酐肌酐/ /身高指数：身高指数：0.80.8提示有营养不良提示有营养不良 e. e. 血清氨基酸谱分析：以调整肠外营养配方血清氨基酸谱分析：以调整肠外营养配方 f. f. 血清微量元素和维生素浓度：长期禁食、血清微量元素和维生素浓度：长期禁食、 接受长期接受长期TPNTPN和家庭肠外营养治疗的病人和家庭肠外营养治疗的病人 要注意发生微量元素和维生素缺乏的可能要注意发生微量元素和维生素缺乏的可能 76 1. 1. 配制配制 现用现配，无菌配制现用现配，无菌配制 配制室每日进行空气消毒，定期细菌培养配制室每日进行空气消毒，定期细菌培养 配制严格执行查对制度和无菌操作原则配制严格执行查对制度和无菌操作原则 配制完毕后，注意储存在室温下配制完毕后，注意储存在室温下24h24h 77 78 79 2. 2. 输入输入 在清洁的空调房中输入在清洁的空调房中输入 严格掌握输注速度：严格掌握输注速度：20204040滴滴/min/min，维持，维持24h24h 停用时，应逐渐减量，防止低血糖和电解质停用时，应逐渐减量，防止低血糖和电解质 紊乱紊乱 80 长期长期PNPN导致胃肠功能紊乱导致胃肠功能紊乱 过程：过程：PNPNPNPNEN(PO)EN(PO)PNPN EN(PO)EN(PO)EN(PO)EN(PO)正常饮食正常饮食 81 开始开始ENEN时，首选清流米汤时，首选清流米汤 然后选用肠内营养制剂然后选用肠内营养制剂 根据患者耐受情况，逐渐增加根据患者耐受情况，逐渐增加ENEN量量 PNPN不能骤然停止不能骤然停止 82 全天总能量全天总能量 （kcalkcal） 营养支持时间营养支持时间 PNPNENEN 0 0 是否能使用肠道是否能使用肠道：炎性肠道疾病、胆道感染等，：炎性肠道疾病、胆道感染等， 为使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一为使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一 胃肠道的供给量是否可以满足病人需要胃肠道的供给量是否可以满足病人需要 病人的胃肠功能是否紊乱：病人的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾病腹腔内疾病胃肠道胃肠道 功能；腹腔外疾病因败血症等功能；腹腔外疾病因败血症等胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 病人有无肠外营养支持的禁忌证：病人有无肠外营养支持的禁忌证：如心功能不全如心功能不全 ，肾功能衰竭等疾病，肾功能衰竭等疾病 83 遵循的原则：遵循的原则： ENEN与与PNPN两者之间优选两者之间优选ENEN 周围静脉与中心静脉之间应优选周围静脉周围静脉与中心静脉之间应优选周围静脉 ENEN不足时，可用不足时，可用PNPN加强加强 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时 可用可用PNPN 营养支持时间较长时应设法应用营养支持时间较长时应设法应用ENEN 84 代谢应激与否、程度代谢应激与否、程度 血浆蛋白：血浆蛋白：AlbAlb、PAPA、TfTf等等 肝肾功能肝肾功能 血脂：甘油三酯血脂：甘油三酯 电解质：钠、钾、氯、磷、钙电解质：钠、钾、氯、磷、钙 85 一方面 提供适当的营 养底物，防治 因营养底物不 足影响各器官 代谢和功能 另一方面 避免因过量营 养供给而加重 机体各器官结 构和功能的损 害 86 不是 营养治疗的最 初目标不是追 求过高的热能 和氮平衡 而是 提供适当的热 能和蛋白质以 维持现有的机 体细胞总体， 尽量减少蛋白 质的丢失 建议 热量30-35kcal/kg 其中40%的非蛋 白热能由脂肪提 供；或测定REE 。 氮0.3-0.35g/kg.d 热氮比100-120:1 对于严重应激的病人 87 静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE，resting energy expenditureresting energy expenditure） 增加增加 REEREEBEEBEE0.120.12（T T3737）BEEBEE575575 考虑疾病、常规护理、体检、胸部物理治疗等因素考虑疾病、常规护理、体检、胸部物理治疗等因素 REEREE1 10.120.12（T T3737）0.650.65BEEBEE575575 88 BEEBEE（MM）66.4766.4713.75W13.75W5H5H6.76A6.76A BEEBEE（F F）655.1655.19.56W9.56W1.85H1.85H4.68A4.68A REEREE可以通过代谢车测定可以通过代谢车测定 OO 2 2 消耗量，消耗量，COCO 2 2 产出量，通过回归方程计产出量，通过回归方程计 算算 BEEBEE较较REEREE实际测定值低约实际测定值低约1010 HarrisHarris和和BenedictBenedict 89 能量消耗及测定能量消耗及测定 机体内营养底物在代谢过程中所发生的能量释放机体内营养底物在代谢过程中所发生的能量释放 、转移和利用等，通常称为能量代谢、转移和利用等，通常称为能量代谢 能量在由一种形式转化为另一种形式的过程中，能量在由一种形式转化为另一种形式的过程中， 既不增加，也不减少既不增加，也不减少 通过测定整个机体在单位时间内向外环境发散的通过测定整个机体在单位时间内向外环境发散的 热能，即可计算出能量消耗热能，即可计算出能量消耗直接测热法直接测热法 90 简易简易WeirWeir公式公式： REEREE3.941VO3.941VO 2 2 1.106VCO1.106VCO 2 2 WeirWeir公式：公式： REEREE3.941VO3.941VO 2 2 1.106VCO1.106VCO 2 2 2.17UN2.17UN 91 92 也有人基于以上观点，建议：也有人基于以上观点，建议： 热量热量303035kcal/kg.d35kcal/kg.d，其中，其中4040的非蛋白热量的非蛋白热量 由脂肪乳提供，以减少大量葡萄糖引起的代谢由脂肪乳提供，以减少大量葡萄糖引起的代谢 副作用副作用 氮摄入量应提高至氮摄入量应提高至0.30.30.35g/kg.d0.35g/kg.d 能量（能量（kcalkcal）与氮的比值为）与氮的比值为100:1100:1120:1120:1 1. 1. 乳糜胸乳糜胸 2.