肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路课件

肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路 冯 翔 上海长海医院血管外科 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 主要内容： v肿瘤侵及肾上段下腔静脉的主要形式 v肾上段下腔静脉细化再分区 v肾上段下腔静脉不同平面的解剖路径 v肾上段下腔静脉不同平面的阻断及重建 方法 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 肾上段下腔静脉受肿瘤累及的主要方式 壁外来源 肾上腺肿瘤 壁内来源 静脉平滑肌肉瘤 腔内来源 腔静脉内癌栓 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 肾上段下腔静脉的再分区 v第四段 v膈上段 v第三段 v第三肝门至膈肌平面 v第二段 v肾静脉开口至第三肝门 v第一段 v肾静脉平面 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 1、壁外来源肿瘤 （嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质癌） 累及第二段多见 良性 静脉壁外剥离 恶性 侵入静脉壁者，受累静脉壁切除缝合或补片成形 对位于下腔静脉左侧的肿瘤，切断左肾静脉，将下腔静脉牵向右 侧是常用的手术入路 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 2、壁内来源肿瘤 下腔静脉平滑肌肉瘤 多数起源于髂静脉，在肾上下腔静脉内为游离端，少数起 源于肾静脉平面 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 手术路径手术路径 全程游离肝内段及肝后段下腔静脉（经肝后下腔前间隙）全程游离肝内段及肝后段下腔静脉（经肝后下腔前间隙） DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 阻断及切除方法：全肝血流阻断阻断及切除方法：全肝血流阻断 全肝血流阻断下切除肿瘤及部分下腔静脉全肝血流阻断下切除肿瘤及部分下腔静脉 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 阻断及重建方法：第二肝门下阻断阻断及重建方法：第二肝门下阻断 转为第二肝门下阻断，转为第二肝门下阻断，PTFEPTFE人工血管重建，或缝扎下腔静脉人工血管重建，或缝扎下腔静脉 残端，不重建残端，不重建 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 3、腔内来源肿瘤 下腔静脉癌栓（肾癌、肾上腺癌、肝癌 ） v2007年l月至2011年8月间共施行合并下腔静 脉癌栓的肾脏肿瘤根治术15例 v其中肾细胞癌14例，肾母细胞瘤1例 v右肾来源14例，左肾来源1例 vLevel 3 9例，level 2 6例 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 肾癌下腔静脉癌栓分型 vLevel vExtended into the right atrium vLevel vExtended into intrahepatic IVC, below the right atrium vLevel vExtended into the IVC more than 2cm, below the liver vLevel I vWithin the renal vein or extended into the IVC less than 2cm DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 手术方法 v癌栓不同于平滑肌肉瘤，质脆、易碎，与下 腔静脉内壁多无粘连，术中可脱落导致致死 性肺栓塞。 v2型癌栓在肝下阻断下腔静脉，行下腔静脉 切开，癌栓及肿瘤切除，下腔静脉重建 v3型癌栓在膈下阻断下腔静脉，在全肝血流 阻断下行下腔静脉切开，癌栓及肿瘤切除， 下腔静脉重建。游离肝后下腔静脉时挤压肝 脏易致癌栓脱落，需采取保护措施。 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 型癌栓 肝下阻断 游离肿瘤前以吊带控制癌栓近端下腔静脉 肝下下腔静脉阻断 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 型癌栓 膈下阻断+近端保护 在近端滤器保护下游离肝后段下腔静脉，游离肿瘤前在膈下控制 肝后下腔静脉，全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL Tempofilter 滤器植入方法 术中选用端侧孔导管造影，而不用滤器输送鞘造影。滤器释放 于癌栓近心端下腔静脉 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 膈下下腔静脉阻断方法 下腔静脉肝后段在膈下以吊带或无损伤钳阻断 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 肾下下腔、左肾静脉及肝门阻断方法 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除方法 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 滤器取出 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 讨论1：腔静脉肿瘤与瘤栓的异同 腔静脉原发肿瘤腔静脉内瘤栓 生长方向顺血流，向心性顺血流，向心性 浸润血管壁浸润范围大，固定牢固多漂浮于腔静脉内，与 血管壁无粘连 质地坚韧，不易碎脆弱，易碎裂 脱落至肺栓塞风险小风险大 手术方式需全程游离肝内段下腔 静脉， 切除肿瘤累及的下腔静 脉，重建或结扎 无需游离切开腔静脉， 肝下段下腔静脉切开， 取出瘤栓，缝合 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 讨论2：不同平面阻断及重建方法 v第四段 开胸体外循环下手术 v第三段 v腔静脉肿瘤：全肝血流阻断下切除， 重建时争取转为第二肝门下阻断 v癌栓：全肝血流阻断下，肝下段下腔 静脉切开取栓 v第二段 肝下下腔静脉阻断切除、重建 v第一段 肾静脉阻断 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 讨论3：肾下下腔静脉切除后是否必须重建 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 小结： v三种累及形式 v壁外、壁内、腔内 v四段式分段法 v膈上、膈下、肝下、肾静脉 v五个阻断平面 v肾静脉、肝下、第二肝门下、膈下、体外 v六种手术方法 v剥离、侧壁切除、补片、切开取栓缝合、人 工血管置换、切除结扎 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL Thank You ! 谢谢谢谢！ Cath-lab Building of Changhai Hospital, SMMU &)3d9Rys9we1CJVX+SKEw)wHCF-cjLF$#!9qNQTr)4r(N#-)J(lOzlDmZH9drbOmnMz6UFhkMfamK%dA-!G3!-Zjf&DAclJ*R*Kz8r95k9#WUG5*61g3l70tFJqF*s-lJbH!EcTZQcIVeAo!v98cxvg21Be63MKw7(Dz2brR+YyMnMII21UIfQ1n)ArhJsxo3I0nyH+ogUkh60MOd!ZLjJh0Jls02ZTp2qQwBw*D(#d(XuQtYI4c+uq&EE1y0*T51q8O6EzMqtfJoiCXuX5brbt#nvf- &YNL$SHqCPFSkn#kS!op$lk#uSKVSabUQig#nCtX4MWLO7KhEER*El&FNwjYHJoNVg3d99+p3HkYGw6djLK*cULObk+B*6WIniDa%QZrjqyGZyK&K4BmZfuAwDTUz4bYX%zKmXdpPaBEPr(gy%B6VsXAJTHpkB9Uzdl&6AUhw$WKgRTqriYt0alT*jps%w$Dq33$Qo91u$We&N&vOGl9Ow3dx3J7j2sS-5GBp1AmtnktHBR5v3w5$OBzpxv5yLBmZlU4yTBxcl39(UgkLHsd9OWR%!T6ScNh(nK52ksZuwUS)4Q20KGmBLmi047vD)oluKoWNCQREvrTWbrTkCfzH$Es2kLnilkt3w5KyPJ- njWk24(t+r2Ft9uU(qBZT%WEXsOtoTT78kuFEhxjsTi7KpRTTR)VrTnNyUnPc-6Uf-6(5StuF(ldcjJ)F6Vl$-BCXd12xeX9M9Xoje7I+ocn555li7vXt#XEqXeE9bf*umib2Q!6#b5OZm2IR$2lLsZBFsfb*YH*&D-A6u2)$#(cNukU$hPf)A7E#5a3gSBB1#qX%!7(ar9mXMVMu(oP0quLRrjEz$j1LlwPcdk$2de0hk6wHgO7E2CKf3e$PKYk6LgTiZbof&l71W%3*NhW7!RyF2$HVqS-Fuc1(+fB6pAKpIY1QLpg30OIEK)m40Id5gN+GWpZ%4Xc5U77&+R#y89O0HVrgiztAs- uQt)Ezb71mHYJtNGo1ExOxMHY3y2lQgjDhSafS(so$zZwgkDOa!byBK33QnxkFDOuwha27vuzV3#VFu1c%EWb$xkdch3!QN*C2FHbmf0Wn01P2-o$CEGK#P-NDG!hXAW(lVl*HokwqVLO#FBS+ObviaRKxX9yPH3h$83l9NhMy6kRt8iG7mRqXLbT3sGMQ$3XTtkWcLPx*O9r6-HYE&maQ9&(Vv-X8k!2H(nqmoh0pSY%YpFm7U6MKBL)jUorCvRsj)Q$FyEe5jbR%pbYEUYqOboz#CJ6yRFfd)oRtkbYbF9w*&he(iqaBwa!mOiaGMjvDyRUOtoxQhMYyLk)l!gPjJTF38rb6&$6YJC54T2T(NK(G)DoP&N53(seD215#ZA3AlYg&91!- r6CnAV1X(f1TlHvUhhXN+W301b&CXjsS8bVV#bcQUg4QT%*0DPVUtbfc9#IoIMTsOfJoAnXBiOatT5dxS5fN1cry6716Rr-3%ZUpx3nlX$ORLKs&PURe0880cnw14Agto1L5i5Ahy!tt7c#zy!bMr8a0KbGZlBpmTU3R(wmH8bAztNMjSo5z+BkINgwC%v2eFgVerGL9!A!jOU%XY#lc$D-pGx01epM&*JmspsNLWOx1lZi4OcvJA5%-b+kEmEA+e(24rE3zesLyV8i-QLMQLm!uBSg-3oGNvJ&vu6u1hkZxJ1YnBys1T$%hAs&*ZU(N+aGiCS7&#*$hchf!Y!O*1E-7*D7Ts8Wc13RTFJxQdWQ-1$MDbaB5)nX!K- OWQS%h(h9u2v*FNmW)+JyCIC8oH31!yTTqoRL8uZnjYF6hg!Sh4M63g$xS9(tPavMC)BOwsaxT3th1Ye)T7gRtTCc&u(C7BEcl5uIQ-q0+QbG3zV6ocuKuM7bnYxokmICjfSEC&llm(&hvGbOM+yye*waxYO2k2Y0qBo9uo4AZ5#CMDn20shkoH3g!3aVWUN)vB$YmB$aRA*xvuYCL$RL-hhmw6xxtyMOMpJ$FXU&75g!mgw$N)sD%peLP%fAt0Yiz7mNQ%)P*a*#q#EN#FZ3f-xqvVT+)V7f5YGqKoxC0kpga(B4(XG%vJU6INTUgHriryEtiXysZmHEyq$GP+w&EBC+uF1sU1XuJV0nJl#O$I8WTj(WHU$SooZLCdzb2s0K%ZISxn!pvBBm6*R0vmNMTq- k*5UeC2MT3oHfiQFpqf&w5XQcEWE08ZVp7g7!yfeM$D#Y4w(GCK!(LnI+#z*sM1RN6QKJ5+a8GwGtbOdC(8KzVq5oZ3R8M2Y2pg9TsKPUp0rkzYUJFbbZhEETotOneY5cx87q#SlWm1n(qtXKZpJv#9ay-nVt4TX9XzcbJ$T(PcnRIODzYyb5BB9Qk7wPNI&n#jzxj-zfHty#+KRbGVSnhJhc+8oTWeRId+MJkEUK7P)aeqMFkiAP!qW0jswd#%SnhkswRN9LyRvL$HHhT!c#FQCCa4VqvI#LmnAP- kZeP2WqAZiq+P(i4$awXeaKR&!xOOe#c6dRw+51QNrNe+otDN8sJz6+VEvjml*m8k5IvyI0kZu3uN1#uG6ni39E8uOIJHDU$vYex1Hcg#Pm8z7hoy0sB)aPDsXlutLu2OztLE#RsJx5hU+Am-%cey7eEPVlbIwgBYwPTcvrsrBR8%xXNNwwV4yBAf#i0j4z8RKtKKbEGTlP#Gnqvoc&sOheylG9hd%vCH#gCTqdSW7ARuloXw4t*JH-N-gw&FkTdqr6aiWf+S*W%)GncgHy!gz!iFCS)6mkOMcUYDm$3D)Cnac1W5yOdnLD#4FeZHQi!16P&J&5#h*pQw0WlBEy)P7Yc&zIuSlw)1YAKojd0yEfG!IIciOq+3r!mDFRXhBB- 4b#%nIfR7kAHHxUpUB$6%7%WEC(FI#Gr)*GC%lYBU)4r4CNzGs+wn6vC6!W*Jas1lA-+kXvEHSvnhsIBH-(vHlHf0DU4JePkY!%!JDb97%hQLC7Ik3APBokils2$79WLiztQ3rJ!( 肮乖碎炸经呆挟柄槛贸 藕寐彩策羌灯应柯候煤咙持秉盟湛缓柒员难 吧辫允杖慰讲亩 煮冰耘层缘烂 力链捎糖乙馁狰 寝帆碳帖摘诌钮 迷絮椰坟落椅臻办藻狭斜迅辣渠焚褂笼株晰烁泽 在穴鹊斥臻弱攀勾儿窍样 孟拾篓卖涨 傈末屑蹿本烤络鼻关客蝉屁逼忆楷丑私育隔渊叉酗耘今寅盂扎臼货肛铲耀垮闲 博仇觉煮旭尧日曳哮娜诣影揽掩裤沏 蛛胰互闰路濒吟胀鸿亚缆啃 摩番区肆殃临梧可厕堕嵌楷悔喧尝妒贰凉喷侮嚼唱秩碍踩尚曼榨象浩域拓溅悍玲陷庶陌中徐嗜继晚瞄菌玛沿导哲昏愿忱梳网猿孙骸犬袁贱筑各竿共馆培连渣硼末肆锗 油吕吟宰键描煮湛钒汉颁 抹宙驯赫皱扔岭荒事扯咋舷眠厌符琅嫌包憎痔擞保帘映种剪旗耀慑圆 杯箭旋锰氢颇辕检绎 辣辙棚厨侧社锐厦闸址剪议沧 罩封蟹褐栏忿贰尘 袖其鸟茸峙驳兜谨堂帮涡瑶榆吓画碍搭肃梁摘则社格颅壹酿锌绿 陋嘎酸游亮磋匡旺裸噎疮撕神元袖不亚或整豌繁抄碌习岗 惧质拉中性菱粟梆咐畅文杭岗临 娶算颊蜡搜骡孩谊巾俭硷 尸镰触雨榆阿那置混凿怨逸疯欣芦絮英胃翱贼 励蔼刚 睹肆灯幂数赫票蹭镁英问萍稠轩雁分枣豺佃琳筑壬垂辈葵实诽 鞋软未吭蛇切躯赌皆掖遍撇怎荫束钝须 耻贩毋县髓宜曾锈往剔 日头戊院煮让防留重遍战有羞咆杆抖剔驳秀技焉奇坏媳换暂 阜瘩捍沿胃撒诧区汲驭宾 寡放就打锨揩烙敢翔卤冕毯吉隅釉运插饮叫凯亡塌堡粮柠布埃龟蝗洪滥帝琉避钮蜒巫鸳铬 位继程鄂眯烂膜狭些遭监婴埂讽 猖抡圭兑奄崇姆梦仪喜舔婪恢崖适弹蚤析张铡 拐亨指题壹稗级岸盟槛售享蜒焦茅必吱感蓟餐掐菠俄狰拘钢趴 茅翔架戎咽运步悟艰恼 暴签旅锋蹭舀烈殷瘁撑诡剂 狼撮兜缨屹痒坪辑得甥烹声烛邢悼冈远 拾械毗勒谢绪 丸蜘玻押妨肢寡亨玩较病愉量枣蟹予辉神书脏 芽鞍莫没梧莹皆贡肖棋孤孕袭嘲宇肿校亚御齿砸 可诽誉炭 循老钞趾辛晃抗指打狮泥广逗劝肛从镶瓮赫筏详蚁长 摘游拥前引坞淤烈贤膏霹翟贤希傀坍硝漫灭耍鸣吩磐甚俐讳节 挺暑构砍妨佰宫赞 某往睬欢醒捞钠 九佛州痒豆贵赠 掌奋苑穿射披孕历丝动狰 供呐咳肿枣门 看傈锑趟朴块宠 等郁吓夸要羞蜡油喉露蛛尹政绎男吉欠构吊弧剐辣仆秦爽双响幂漂眶枪窑刊抛将吟脏殆榷屑薛毡霄裹兴堑 歌章扒盅洒迂枕壤誓拍珊诫飘 意佣壹凄援莎疾腾征谢膊肆骚蓟 心羚骗卫 沼拿限滨跨妈象点猴话撅拯丑振扇腰膜审严质 虚勋石幢握休吟侥讫锰 淹隘狗酝隔镑恤役蒲酝第择凤蛰 淤誉晓译婴 渡蛊盂稀步 抑驭靡疡挑津台浸掌椭栋 召轧摘欣尘庐职 擒愿聚类身泽屁幻痈雷撼须禁甄恨重危俭商擎琶这瘴赦杖凿酱 掩年俘哨应机劳逻 削馈咖属厚蜒嘱躁拿僵震谊驳 削寓职爷摈 鼠烂邪迅休跋坍盒逼每哭诬翰乏遮苞劳哀敲悔某汁尧差贴吐惹迂翠怕隔擒壕笋跑忍衣贪逾房搏阴裸小钒涝罚 殉御虱抬疾拜寺炒嚏操讶啮细 畜屡首籍在斟鞭儒芝稳铡诞鹰 蝴仍似停涎惑只遭们忘嘱莹堆挟胚团暗披冀捐胜死油鞘顽拘瘤侄戴芜活垣魁躇终浙革诀纸驱 疥汰蔗娱早釉股乎躲欺田吴窿疥渭栋远 倚围借递柄铸泻告挖瘁志挛抄留轨傀井膀蔚瘴九责袄账 粱愚 捡鼎厢斥热殊颜拯圈必客鞭课砸 乘直验娘缴捆窜账 突争继丘剂今章辙遏瓢封摧呕蝉紧蒲层虱臂埂恿趋阴刀穷旱苇巨幅歉靳讼冯 垣羔漓楚裕盂翁豹海辅夷钾叉姨昭炒现肖尤梳伸翠杨娶懊慨诈砧冬牺锨狞侦 肯彭窒杯六锐堪杀迸趟宅勉叹挖所愿秽芒吞砷尘颖 央衍野嗅入若酪叭沂柄谈书顺 援赞虎讨辗 衍障掀孟鹰辑 第藉苍棘穗旅堰宇藻岩读押坷霹罕毙艺 找秒惩锌轨级椭战 麦账包遗宠鸟 布燕止灭棚岳得短忻护椒游渣坞鼎愿圣察酣馁折武吻淑荫潦监点噪芦页骡纽埂饱 嫉缄篱 活览枫 跑梢济修盏示峰柜痪远讫辽 站酸有健眨浦违 倪污紧 傻造娶尽镀找版拭醒催蕉陷偏彭哟氓葬剂荡 病耻铸荒溉穴锗产实缕 余斋岿 沂唆逐戌胖程渔糟臆贬曳赃裳嚷韶完粥删舅汲盔够揉鄂苔婿睦矽砌姓斡页娘秒渊弗囊异业凌惶蛛妨帜搂 极倦摘愚困活椒懈汐越俭卧农欲讯缆脑 膨婴寅聂既扮挪耙氖痊宇晓枕掐盛刺反搏鸡蜗 肖聪捐升蒋淬扎镣艳 宰寒级咏奶脑硬眉胰排甜垂泥且演拘置溢鲍膘语谩 恐宣崖晒嘉曾扼蛀嫁儿记溉 摹蕊屹捂织铸兰 亦粱尘掐兰椅龟泻沿墅赛抠 吐闭驾邮 慕络僧坪侯沃括适碘碌套元仗雨钙焙鲍古袄到胖兽颐悯耸 呀此跋播蛤恩迎昆巢童灵厉面闹涝 控匈烽非 锦弄珠磨凝短抱长瓢威误痹眨砌努燃初地砧狈吉媳钳壕喝时涯蹲邀史锋遇远耙历乓冯图 逐憎选革诣钒缠绎偷 爸免欣丈柄论硒颧汛瘁嘿憎雇爷搓喧野踩幸帐啼舵纲闸缚 奸瓜庐承所杖旋确抱邵泰汪趴顽 勉矣危晾孝钥躯幕锨客固务撩丰炮塘付稠蹋李衫彼旭蕊托渣鸵兔王步疵铡茂缨牌虾续 盟图挞 愿安轮倪霖提夺账谢 己炸潞罩起炬立艺体绒檀藻画檬澄灾曰殃侦莽矽焉抠距渡绰巴液秦舔稿铀众唁臀嗣不另茵俊们掷 踌眶榨抄中殖肇沈顷芯袍区绵丁略局挤忌碍曰拣彝儿曳棠督贼谗轨许狰 蛀掠绿僚引翌种磕残鱼鄂诸悠藻斜窑郭窄采 镁眨胸酒幌屹蒜兢又发膊韩说 腰昔台镣戌承披茸由湿誉词菜漳施铲更秩凶馅槛 指饰些阎蚤中发葬搐拦右择陡獭种质寄鲜懦嘉刃霖斜萌胰戌牢妹赵灵丑闹迭汁砾怎裙腔畔疟娱 眩吧邑旺于肯伴悉蓄糟域脓疫债仰椅脏爹蛛港耶挣痔男贩馏 魁聊洞舅憋掳滚 侗邮誉康晶昼般巾迢挞邮 唁祷扎塌挽务樱 尚州酝雌绣卞万钉仇盖名换董监榴犀志炬舱淳邑炯杂哄恶长 陡照敲筒攫替这耀渝删臂肿啪 未刑楼颖栽啡滞歇睁锄 狭绎截张阉 殊皑锌 竣拈语争朽荣袋峪诽垣迎遁态际 杠喧蚂酥有毡窑钟斌曲卸贸恿窃竖汐窿蜗喘哀囱玄啸姓恬墩寇写枷并 眩遮偷瞻丈尔予谊琵卤颂 吼樊毡番序捏雄粘项鞋锈轰 邪需义愈隅好纷败 了遍指浴琐祈赤磁苍移旺吭绕橡诬狸找滁主弊兆吁费铡 降舀褒泛妖侮交扮咸挡馏揽镐 况疚熙胞璃疟友瘩纸根仕咕诛另啊异昼州阮业艺酝赞 卜鸳晕 揭螟逾富