心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则课件

心血管疾病合并糖代谢异常的 管理原则 目 录 高血糖管理的首要原则早筛查早治疗 心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则 全面控制血糖 心血管安全 心血管收益 Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999; Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998; Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. 高血糖的诊断标准 IFH 单纯性空腹高血糖 I-IFG 单纯性空腹血糖受损IFG+IGT IPH 单纯性 餐后高 血糖 FPG (mmol/L) OGTT 2小时血糖 (mmol/L) 7.0 7.8 11.1 I-IGT 单纯 性糖 耐量 受损 6.1 血糖正常 CH 复 合性高 血糖 5.6 血糖正常 糖尿病前期 糖尿病 -细胞衰竭 胰岛素水平 胰岛素抵抗 空腹血糖 餐后血糖 血糖升高与胰岛功能改变早于糖尿病诊断 糖尿病时间（年） 肥胖 糖耐量受损 糖尿病 不能控制的高血糖 血糖 （mg/dL) 相对功能（%） Adam G Tabak. Lancet, June 8,2009 冠心病的“警钟”在糖尿病诊断之前已经敲响 Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:112934. 从未诊断 诊断前 诊断后 基线研究时 1 2.82 3.71 5.02 相对危险 6 5 4 3 2 1 0 临床诊断糖尿病前后心肌梗死与卒中的风险 在IGT阶段大血管病变就已经存在 糖尿病的自然病程 IGT 糖尿病糖耐量正常 微血管并发症 大血管并发症 Janka HU. Fortschr Med 1992; 110:637-41. 一级预防 二级预防 无症状 并发症少 具有逆转的可能 冠心病合并高血糖的流行病学研究 国外研究：冠心病人群中高血糖的比例约为2/3 国内研究：冠心病人群中高血糖的比例约为80 高血糖对心血管的危害 糖尿病是冠心病的等危症 负荷后高血糖与心血管疾病 干预高血糖对心血管事件的影响 IGT干预研究 糖尿病干预研究 冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则 冠心病患者高血糖诊治中国专家共识 达到良好血糖控制的目标HbA1c7%）, 咨询糖尿病医生 冠心病和糖尿病 主要诊断 糖尿病冠心病 主要诊断 冠心病糖尿病 未知冠心病： 心电图、心脏超声、 运动试验 已知冠心病： 心电图、心脏超声、 运动试验，阳性发现， 咨询心脏病医生 未知糖尿病： OGTT 血脂和血糖、HbA1c 如果心肌梗死或急性冠脉 综合征目标：血糖正常 正常-随访 不正常： 咨询心脏医生， 针对缺血治疗： 保守或介入 正常-随访 新诊断糖尿病或IGT， 代谢综合症： 咨询糖尿病医生 2007 ESC/EASD联合指南 冠心病与糖尿病诊疗流程图 120 简化OGTT试验：方便易行 3060 180 分钟 试验当日早晨空腹静脉取血后在5分钟之内 饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水 后2小时再次抽取静脉血查血糖。 World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org. 1985 (Tech.Rep. Ser. no. 727) OGTT能够发现更多的高血糖人群 人群比例 (%) 正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病 0 20 40 60 80 100 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 漏 诊 漏 诊 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 0 20 40 60 80 100 漏 诊 漏 诊 人群比例 (%) 欧洲心脏调查欧洲心脏调查 仅检查仅检查空腹血糖漏诊空腹血糖漏诊2/32/3 中国心脏调查中国心脏调查 仅检查仅检查空腹血糖漏诊空腹血糖漏诊8080 Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090. Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579. 加强高危人群筛查 Are you at risk for diabetes?（America） 我今年20-44岁我今年45-64岁我今年65岁以上 等于或超过标准体重 是 等于或超过标准体重 是 等于或超过标准体重 是 每天体育锻炼较少或不锻炼 是 每天体育锻炼较少或 不锻炼 是 父母或兄弟姐妹有糖尿病 是 有巨大儿生育史（9lbs） 以上两个问题均回答“是”， 则是糖尿病危险人群 任一回答“是”，则是 糖尿病危险人群 任一问题回答“是”，则是 糖尿病危险人群 JB Ruige et al. Diabetes Care.1997 Apr;20(4):491-6. 研究入选了NHANES II（第二次全国健康和营养检查调查）中164例糖尿病诊断 为阳性和3220例糖尿病诊断阴性的人群。分析新诊断糖尿病患者中分别具有年龄、性 别、种族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险因素的例数，并据此编制 糖尿病高危人群筛查问卷。经随机毛细血管血糖检验，敏感度为79%，特异性65%。 高危人群筛查工具 FINnish糖尿病危险评分表（一） 0分1分2分3分4分5分 年龄(岁)64 体重指数（ Kg/m2） 30 腰围(cm) 男性 女性 102 88 每天是否至少 活动30分钟？ 是否 经常吃蔬菜、 水果么？ 每天都吃不是每 天都吃 基线时未接受降糖药物治疗的35-64岁随机群体，由国家药品注册确认为接受药 物治疗的2型糖尿病患者，经过10年随访，进行多变量回归分析危险因素的评分，并 据此制定糖尿病危险评分表。经检验其敏感性和特异性分别为81%和76%。 0分 1分2分3分4分 5分 是否服用降压 药？ 否是 是否曾经查出 血糖增高？ 否是 亲属是否患有 糖尿病？ 否祖父母、姑/姨 、堂(表)兄妹 父母、兄弟姐妹 或自己的孩子 总分： 10年内发生糖尿病的危险为： 小于7：低危；预计发病率为1% 7-11：轻度升高；预计发病率为1/25 12-14：中危；预计发病率为1/6 15-12：高危；预计发病率为1/3 大于20：极高危；预计发病率为1/2 高危人群筛查工具 FINnish糖尿病危险评分表（二） 具有下列两项危险因素者属于 糖尿病高危人群： 有糖尿病家族史 高血压 肥胖 妊娠糖尿病史 巨大儿生育史（4kg） 脂代谢紊乱 年龄40岁 中国住院患者糖尿病高危人群血糖筛查 Curr Diabetes Rev. 2007 May;3(2):141-8. 2002年，在41家医院张贴高危人群筛 查海报，18,000例患者接受筛查 Total patient HealthyIGTDM Guangzhou104,5852,8545921,139 62%13%25% Hangzhou105,0761,5591,5291,988 31%30%39% Beijing115,1662,6314522,083 51%9%40% Shanghai103,8102,2895161,005 60%14%26% Total4118,6379,3333,0896,215 50%17%33% PatientTotal hospital City Secintic Endocrinology Foreign Med. Sci, 2005, 25(3):174-178 2002年中国住院病人血糖筛查结果 2007年ESC/EASD 新指南 关于提高高血糖诊断率的阐述 级推荐 B级证据 最好通过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿 病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血 糖和餐后两小时血糖水平 级推荐 B级证据 糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者 日后患心血管系统并发症的危险等级 级推荐 B级证据 级推荐 A级证据 对2型糖尿病高危人群进行初筛时可选用无创 检查进行风险评估，并对高分者实施OGTT进 一步筛查 未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测OGTT 目 录 高血糖管理的首要原则早筛查早治疗 心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则 全面控制血糖 心血管安全 心血管收益 高血糖的构成 Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686 血浆葡萄糖浓度 (mg/dl) 06:0012:0018:0024:0006:00 时间(小时) 餐后血糖迁移 空腹高血糖 正常 餐后状态约占全天时间的2/3 早餐 午餐 晚餐 8:00am 11:00am 2:00pm 5:00pm 0:00am 4:00am 为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间 餐后状态 吸收后状态 空腹状态 23 ADA ,Postprandial Blood Glucose, Diabetes care, APRIL (4), 2001,775-778 Diabetes Care 2003;26:881-885. 贡献率 (%) HbA1c (%) 不同的HbA1c 水平，不同血糖组分贡献不同 135 mg/dl 135 mg/dl HbA1c 7.8 % HbA1c 7.8 % Time HbA1c 不能反映血糖变化的全貌 平均血糖水平相同 HbA1c水平相同 血糖波动情况不同 ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136. 双胍类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 胰岛素抵抗 双胍类 长效磺脲类 格列奈类 长效胰岛素或 胰岛素类似物 空腹高血糖 糖苷酶抑制剂短 效磺脲类 格列奈类 短效常规胰岛素 或胰岛素类似物 餐后高血糖 磺脲类 格列奈类 胰岛素 胰岛素缺乏 代谢状态 降糖药 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合 指南推荐不同糖代谢状态下的降糖药 目 录 高血糖管理的首要原则早筛查早治疗 心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则 全面控制血糖 心血管安全 心血管收益 Allison B.NEJM， september 11, 2008，1092-1095 “最近，一些降糖药物显示 出比预期更为严重的心血管 风险” FDA:上市的药物也要再评价心血管安全性！ 降糖药的心血管安全性 降糖药与心血管有关的副作用 低血糖 水钠潴留 体重增加 可能的心血管事件增加 低血糖患者心脏缺血事件明显增加 美国19例72小时血糖检测研究 Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003. *P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比 全部事件胸痛/心肌梗死 心电图异常 发生事件数 低血糖 无快速波动 的正常血糖 高血糖 * * 低血糖患者冠心病死亡率显著升高 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 ;11(2):135-43. *P0.0001 死亡率（）死亡率（） * * 低血糖 n131 血糖正常 n9308 降糖药物与低血糖 抗高血糖药：双胍类：二甲双胍 单独应用不引起低 血糖 噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹） 降血糖药：磺脲类 可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素 使用率 91.7% 77.3% 86.6% ACCORD研究 不合理的降糖方案使肥胖患者体重增加 3种增加体重的降糖药物使用率至少77.3% 强化组近30患者体重增加10kg以上 N Engl J Med 2008;358:2630-33. 罗格列酮二甲双胍阿卡波糖 心血管病 慎用 心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1 无 心血管病 禁忌 心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2 无 1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41. 心血管疾病合并糖尿病患者 需要无心血管禁忌的降糖药 目 录 高血糖管理的首要原则早筛查早治疗 心血管疾病合并高血糖的药物治疗原则 全面控制血糖 心血管安全 心血管收益 降糖药研究心血管风险 阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管风险风险 阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管风险风险 二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风 险 二甲双胍DPP 吡格列酮PROactive 次要终点事件降低 罗格列酮DREAM 罗格列酮ADOPT 罗格列酮荟萃分析增加心血管风险 胰岛素DIGAMI1 改善心肌梗死患者预后 胰岛素DIGAMI2 甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险 各种降糖药与心血管受益 STOP-NIDDM Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus 降糖干预可以多早？ 在IGT阶段进行血糖干预获得心血管收益的启示 纳入纳入9 9国、国、4040个医疗中心的跨国研究个医疗中心的跨国研究 加拿大加拿大 德国德国 奥地利奥地利 西班牙西班牙 以色列以色列 芬兰芬兰 挪威挪威 瑞典瑞典 丹麦丹麦 Principal Investigator:Principal Investigator:Chiasson J-LChiasson J-L (CDN)(CDN) Steering Committee:Steering Committee:Josse RJosse R(CDN)(CDN) Hanefeld MHanefeld M (G)(G) Laakso MLaakso M(Fin)(Fin) Gomis RGomis R(E)(E) Karasik AKarasik A(IL)(IL) Chiasson, J.-L. et al. JAMA 290: 486-494, 2003 STOP-NIDDM 14，742例高危人 群入选筛查 1,429例IGT人群随机分组 阿卡波糖组（ n=714） 安慰剂组 （n=715） 排除32例：8例不符合IGT， 24例无随机分组后的资料 211例提前停药 682例纳入分析 排除29例：9例不符合IGT， 20例无随机分组后的资料 130例提前停药 686例纳入分析 75g 葡萄糖负荷后2小时 7.8mmol/L，