心血管病人手术麻醉课件

心血管病人手术的麻醉 皖南医学院麻醉学教研室 病例 o患者，男性，76岁。因“反复发作性右上腹 部疼痛”入院，超声提示“胆囊炎、胆石症” ，拟在会诊麻醉下行“胆囊切除术”。 o既往有“高血压”及“冠心病”病史。 问题 o如何进行麻醉前评估？ o关注冠心病患者近期有无心绞痛发作尤为重 要 o 高血压患者主要评估重要脏器功能 o 心血管疾病患者心功能决定了围术期的风 险 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *5 麻醉前评估 o (一) 病史 1、症状，活动量，病程，既往史，手术 史 o2、肺功能，肝肾功能 3、手术方法与步骤 o4、药物治疗史 麻醉前评估 （二）体格检查 o血压、脉搏 o心脏听诊：心率、心律、心音 o肺脏听诊 o心衰体征 （三）实验室检查 o血常规 o肝肾功能 o血气分析 （四）其它 o心电图 o超声心动图 o Holter报告：房颤，频发室早，长R-R 间 期。 o问题三： 病人术前需要做哪些特殊准备？ 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *10 该病人心电图室早，房颤 频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性, 甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需 加控制,择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将 心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/ 分 该病人有长R-R间期 o临时起搏器的适应证： 1急性心肌炎引起的度、度房室传导阻滞并阿-斯综 合症发作，药物治疗无效 2急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过 缓 3药物中毒、电解质紊乱所致心脏阻滞 4心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导 阻滞 5有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手 术期间保护性作用 考虑安装起搏器 o完全性房室传导阻滞心率18mmHg，心指数 (C1)每分钟 0.7亦是高危的征象 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *15 (六）危险因素评分：Goldman v 术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善 v 六个月内发生过心梗 10分 延期手术 v 室早5次/分 7分 术前准备后可改善 v 非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善 v 年龄70岁 5分 v 急诊手术 4分 v 主动脉瓣显著狭窄 3分 v 胸腹腔或主动脉手术 3分 v 全身情况差 3分 术前准备后可改善 v 合计 53分 v 05分为1级，612分为2级；1325分为3级（ 危险较大）；26分为4级（危险性极大） 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *16 o冠心病病人手术的危险性取决于： o 有无心绞痛，其严重程度如何 o 是否发生过心肌梗死，有无并发症 o 目前的心功能状况 o 心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别， 如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左 室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内 发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险 性均很大 o高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度 主要危险因素 o1、心绞痛：不稳定性稳定性 o2、陈旧性心梗 o3、充血性心衰 o4、心律失常：尤其室性 o5、高血压 o6、曾接受过心脏手术 次要危险因素 o1、糖尿病 o2、吸烟、高脂血症 o3、肥胖 o4、年龄 o5、遗传：家族史 o6、血管病变：CAD病人接受血管手术者I 发生率增加115 1足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼吸 、循环的抑制 2根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药 对心率80次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪 碱而不用阿托品 麻醉前用药 问题： o麻醉中注意事项主要有哪些 麻醉注意事项 o根据手术要求和病人情况选择麻醉方法 o选择对循环系统影响小的药物，不抑制心肌 或轻微 o保持心肌氧供和氧耗的平衡 o监测诱导期血流动力学保持稳定 o加强呼吸管理：防止PaCO2过低，造成冠 脉痉挛，要有PETCO2监测 o避免疼痛对循环的影响 处理方法 o增加氧的供应 o1、增加冠脉灌注压：扩容或给予-受体激 动剂以增加主动脉舒张压 o2、增加冠脉血流：给予硝酸酯类、钙离子 拮抗剂以扩张冠状动脉 o3、增加氧含量：提高血红蛋白浓度或提高 氧分压 减少氧的需求 o1、降低心率：通过-受体阻滞剂剂直接降低或通 过过麻醉性镇镇痛药药和（或）抗焦虑药虑药 降低交感神 经兴奋经兴奋 性间间接降低 o2、缩缩小心室（降低室壁张张力）：通过过硝酸酯类 、钙离子拮抗剂或利尿剂降低前负荷 o3、降低心肌收缩力：如果不过分增加心室直径和 室壁张力可降低MVO2，钙离子拮抗剂和挥发性麻 醉药可降低心肌收缩力 由于冠状动脉病变，改善血流比较困 难，术中