胆管结石护理查房课件

护理查房 胆管结石 学习目的 1.了解胆管结石的病因、辅助检查及治疗方式 2.掌握胆管结石的临床表现及护理措施 病例介绍 胆管结石相关内容 护理 学习内容 病因 临床表现 治疗方式 辅助检查 病例介绍 现病史：患者男，97岁，主因“呕吐伴发热12天”入院，于午 饭半小时后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，Tmax39， 无恶心、呃逆、反酸，无腹痛、腹胀、腹泻，无黄疸。予 抗炎、退热等治疗后体温降至正常，为进一步诊治于3月 17日收入院，30日行ERCP+EST术，4月15日行ERCP+ 球囊取石术，术后留置鼻胆引流管。 既往史：11年前行胆囊切除及胆总管切开取石术。高血压、 高尿酸血症、右房粘液瘤可能、脂肪肝、肝囊肿，肾囊肿 ，前列腺增生、陈旧性肺结核、阑尾切除术后等 查体：T36.1，P75次/分，R19次/分，血压165/75mmHg 。贫血貌，皮肤巩膜无黄染。腹软，无压痛、反跳痛，肝 、脾肋下未触及，肝脾无叩痛，Murphy（-），移动性浊 音（-）。 辅助检查： 1、血常规：WBC 9.98*109/L,Neu% 89.5%,Hb 96g/L,PLT 202*109/L 2、血生化：总胆红素23umol/L，直接胆红素 7.1umol/L，ALT671u/L,AST 1151u/L,GGT1371u/L, 肌酐116umol/L,总胆固醇4.02mmol/l，甘油三酯 2.77mmol/l，CRP11mg/l，脂肪酶55u/l，淀粉酶 96u/l 3、腹部CT、MRI：胆总管多发结石，肝内外胆管扩张 4、超声心动图：右房粘液瘤可能，双房扩大，左室肥 厚，三尖瓣关闭不全 诊断：胆道感染、胆总管结石、高血压、高尿酸血症、肝 功能损害、肾囊肿 胆石症按结石部位分 为胆囊结石、肝外胆管结 石（胆总管结石）、肝内 胆管结石。 胆管结石是指肝内外 胆管内有结石形成，是最 常见的胆道系统疾病。结 石阻塞胆管引起胆汁淤滞 ，继发细菌感染而导致急 性胆管炎发生。胆管反复 炎症可造成局部管壁增厚 或疤痕性狭窄，而胆管炎 症和狭窄又可以促进结石 形成。 胆石成因 临床表现肝外胆管结石 平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并继发感染 时，可表现为Charcot三联征：腹痛、寒战与高热、黄疸。当结石 梗阻胆道并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，可出现Reynolds五联 征：Charcot三联征+休克+中枢神经系统受抑制。 腹痛 寒 战、 高热 黄疸 消化道 症状 发生在剑突 下或右上腹 ，呈阵发性 绞痛或持续 性疼痛阵发 性加剧，可 向右肩背部 放射 胆管梗阻并继 发感染后引起 全身中毒症状 ，多发生于剧 烈腹痛后，可 达39-40，呈 弛张热 胆管梗阻后胆 红素逆流入血 所致。黄疸呈 间歇性和波动 性。病人可有 尿色变黄、大 便颜色变浅和 皮肤瘙痒等 恶心、腹 胀、呃逆、 嗳气、厌食 油腻食物 临床表现肝内胆管结石 肝内胆管结石临床表现与肝外胆管结石相似 。可多年无症状，或仅有上腹部和胸背部胀痛不 适。绝大多数病人因寒战、高热和腹痛就诊。体 格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。并 发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌时可出现相应的症 状和体征。 辅助检查 1.实验室检查 血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高 血生化：血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高 尿胆红素升高，尿胆原降低或消失 2.影像学检查 B超可发现结石并明确其大小和部位（首选） MRI和MRCP（磁共振胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺 造影）、ERCP（经内镜胰胆管造影）等可显示梗阻部 位、程度及结石大小、数量等。PTC、ERCP为有创性 检查，仅用于诊断困难及准备手术的病人。 以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石， 解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆 汁。 胆总管切开、 T管引流术 首选方法，适用于单纯胆管结石，胆 管通畅，无狭窄及其他病变。 胆肠吻合 术 适用于胆总管下端严重狭窄或梗阻，狭 窄段超过2cm Oddi括约肌 切开成形术 微创外科治疗 适用于胆总管结石合并胆总管下端短段 （1.5cm）狭窄或胆总管下端嵌顿结石 ERCP检查的同时行内镜括约肌切开，合 并胆道感染时，可临时在内镜下安置鼻 胆管引流或支撑管。 治疗方式 非手术疗法 卧床休息，控制饮食，缓解疼痛， 应用抗生素，溶石药物治疗 何为何为何为ERCPERCPERCP、ESTESTEST？ ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：应用纤维十二指肠镜经病人 的口腔、食道、胃及十二指肠降部的胰、胆管出口处进行插管和 注射造影剂，使胰、胆管在X线下显影，以诊断胰、胆系疾病的 一项检查技术，是胆石症病人必备的检查项目，也是胆石症手术 前应做的检查准备。 EST（十二指肠镜下乳头括约肌切开术）是在ERCP基础上发展起来 的一种治疗技术。经口插入十二指肠镜至十二指肠乳头，用特制 的乳头切开刀将乳头括约肌切开，达到取出胆石、引流胆道等目 的的一种微创手术。 优点：操作简便，创伤小，尤其适用于结石数量不多、高龄或伴有 重要脏器疾病不能耐受手术者。 Oddi括约肌由胆总管 括约肌，胰管括约肌及 乳头括约肌（壶腹括约 肌）三部分组成。乳头 括约肌包绕胰胆管、壶 腹并终止于十二指肠乳 头部，要取出结石，需 切开此括约肌。 常见护理问题 焦虑、紧张：与缺乏疾病相关知识有关 体温过高：与胆道感染有关 营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足及手 术创伤有关 活动无耐力：与高龄、手术有关 潜在并发症：出血、感染、急性胰腺炎等 有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激 感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关 护理措施 一般护理 术前护理 术后护理：一般护理 病情观察 鼻胆引流管护理 并发症的观察和护理 护理措施 一般护理 1.病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑 发生急性胆管炎，及时通知医生，积极处理。 2.降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温；遵 医嘱应用抗生素，控制感染。 3.营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普食 或半流食。 4.保护皮肤完整性：指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止 破损。保持皮肤清洁，穿棉质衣裤。 护理措施 术前护理 1.心理准备：向病人及家属详细说明手术的目的，手术中可能出现 的不适，使病人了解检查和手术的必要性，以保持良好的心理状 态。 2.指导患者穿着正确，避免佩戴金属物品。 3.术前评估：评估患者心肺功能，有无出血倾向及感染等 4.术前两天禁吃豆类、牛奶等易产气食物，禁食水6小时以上，以保 持胃、肠腔清晰。 护理措施 术后护理 1.一般护理 (1)术后患者应绝对卧床休息24小时，重症患者适当延长卧床时间 (2)术后46小时及次晨各测血、尿淀粉酶，升高者继续复查直至正 常为止。 (3)术后常规禁食，术后根据患者的血、尿淀粉酶及有无腹痛、发热 、黄疸等进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时后可 进低脂流质，逐步过渡为正常饮食。禁食期间通过肠外营养补充 。 术后4h复查血生化：ALT 99.5U/L，AST 198.5U/L，直接胆红素 9.1mmol/l，GGT 135U/L，胰淀粉酶 51.0U/L，脂肪酶134.5U/L 。肝酶明显升高，脂肪酶略升高，淀粉酶正常，考虑与胆管损伤 刺激，胆管压力升高有关，警惕急性胰腺炎、急性胆管炎等并发 症。 护理措施 术后护理 2.病情观察 (1)密切观察患者的生命体征变化 (2)观察病人有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及皮肤黄染等症状 (3)观察患者大便颜色、性质、量，发现异常，及时通知医生。 护理措施 术后护理 3.鼻胆引流管的护理 (1)妥善固定：向患者及家属解释引流的必要性和重要性。引流管在 体外要做到双固定，即固定在鼻翼部、颊部及床旁。 (2)保持鼻胆引流管通畅和有效引流，观察并记录引流液的颜色、性 状和量。初期引流量可达5001000ml/d，后期逐渐减少。若引 流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或 是否置入胰管，调整体位，保持引流通畅。必要时行X线证实， 保证管前端在胆管梗阻部位上方。 (3)拔管时间依病情而定，体温、血象恢复正常，腹胀、腹痛缓解可 拔管。 护理措施 术后护理 4.并发症 (1)急性胰腺炎：最常见的并发症之一，术后12h内出现血淀粉酶增 高，并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐者。