支气管肺炎疾病查房课件

支气管肺炎疾病查房 杭州市儿童医院 内一科 吕伟 查房大纲 1、疾病相关知识 2、查房目标 3、重点分析内容 4、病史汇报 5、新进展 一、解剖特点 1、上呼吸道 鼻腔短，无鼻毛，粘膜嫩，血管多 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口大， 易患鼻窦炎 咽鼓管宽、直、短、平，易患中耳炎 一、解剖特点 1、上呼吸道 咽部狭窄 扁桃体：1岁增大、410岁达高峰 1415岁时逐渐退化 喉、声门狭窄、娇嫩 气管、支气管均狭窄 粘膜嫩、血管多 软骨软、弹力纤维差 气道干燥、纤毛运动差 右支气管短、粗、直 2、下呼吸道 年龄龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏 新生儿 4045 120140 1:3 3月 n4、病情分类 轻症、重症 支气管肺炎 一、病因 1、内在因素 婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体 的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故 婴幼儿易患肺炎。 2、环境因素 肺炎的发生与环境有密切的关系，如居室 拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等 均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加， 为肺炎的发生创造有利的条件。 3、病原体 常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道 合胞病毒最多见，细菌以肺炎链球菌多见，近年来， 肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见 增多。 二、病理生理 病 原 体 支气管 粘膜充 血水肿 管腔狭窄 甚至闭塞 通气功能 障碍 肺泡壁 充血水 肿、肺 泡内充 满炎性 渗出物 毒素 肺气肿 肺不张 换气功能 障碍 毒血症 缺氧 CO2潴留 呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 三、临床表现（一） n 轻症仅有呼吸系统表现 n 重症兼有其它系统表现 三、临床表现（二） n(一) 呼吸系统症状 n1.发烧 n2.咳嗽 n3.气促、呼吸困难 n4.肺部固定湿罗音 三、临床表现（三） (二) 循环系统症状 n婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准： n心率突然180次分； n呼吸突然加快，60次分； n突然极度烦躁不安，明显发绀，面色 n苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长； n肝脏迅速增大； n心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张 三、临床表现（四） 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准： 尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿 n若出现前5项者即可诊断为心力衰竭 n若并发心肌炎者，则表现为面色苍 n白，心动过速、心音低钝、心律不齐， n心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。 n3、神经系统症状 n 轻度：烦躁、嗜睡 n 重度：出现抽搐、昏迷或反复惊厥等 n 中毒性脑病的表现 三、临床表现（五） 三、临床表现（六） n4、消化系统症状 n 轻症：纳差、吐泻、腹胀 n 重症：中毒性肠麻痹、消化道出血 四、并发症 n1、脓胸表现为高热不退，呼吸困难加重 ，患侧呼吸运动受限、扣浊、呼吸音减 弱或消失 n2、脓气胸表现为突然呼困加重、剧咳、 烦躁、面色发绀、积液上方扣诊鼓音， 下方为浊音 n3、肺大泡小者无症状，大者可出现呼吸 困难 五、实验室检查 n1、病原学检查 n 、细菌培养 、病毒分离 n 、病原特异性抗原检测 n 、病原特异性抗体检测 n2、外周血检查 n WBC CRP 六、X线检查 n早期：肺纹理增粗 n典型：小斑片状阴影 n严重者可见融合的大片阴影。 n少量脓胸为肋膈角变钝，大量脓气胸为 外高内低大片致密阴影 n肺大泡为薄壁无液平的大泡 n支原体肺炎常为肺门影增浓 七、诊断 n 发热、咳嗽、气促、呼困、肺部固定 的中细湿啰音即可诊断，必要时结合X片 n 国家卫生部有关诊断标准 n 肺炎心衰诊断标准 八、治疗（一） n、一般治疗 n保持空气流通，室温维持在20左右， 湿度以60为宜。 n给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水 及少量多次进食。 n保持呼吸道通畅。 n呼吸道隔离 八、治疗（二） 、病因治疗 1、抗生素治疗 1）原则： 选敏感药物 早治疗 联合用药 选局部浓度高的药物 足量足疗程 抗生素治疗 n2）根据不同病原选择抗生素 n肺炎链球菌：首选青霉素或阿莫西林， 过敏者用红霉素或头孢菌素（头孢呋辛 或头孢曲松）。 n金黄色葡萄糖球菌：选用苯唑西林或氯 唑西林、一代头孢（头孢唑啉、头孢拉 定），耐药者用万古霉素。 n流感嗜血杆菌：选用阿莫西林克拉维酸 抗生素治疗 n2）根据不同病原选择抗生素 n大肠杆菌和肺炎杆菌：用头孢曲松或头 孢噻肟 n肺炎支原体、衣原体和军团菌：大环内 酯类（红霉素、罗红霉素及阿奇霉素） n绿脓杆菌：替卡西林加克拉维酸 n真菌：氟康唑（36mg/kg.d)、两性霉 素B 八、治疗（三） n对症治疗 n有缺氧症状时应及时吸氧，发热、咳嗽 、咳痰者，给予退热、祛痰、止咳；烦 躁不安者可以使用镇静剂（有呼吸衰竭 者慎用）；腹胀严重者，应禁食，胃肠 减压。 八、治疗（四） n纠正水电解质与酸碱平衡，改善低氧血 症。中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿 、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期应 用肾上腺皮质激素。 病史汇报（一） n26床，王语乔，男，11个月20天，90032213 ，因“咳嗽两天，加重伴喘息半天”于2015年10 月21日10:10入院。 n患儿2天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性 ，程度较剧，伴喉头痰鸣，活动后及夜间明显 ，无气促、发绀，无声嘶及犬吠样咳嗽，半天 前咳嗽加重，次数频繁，程度剧烈，喘息、气 促明显，有呼吸费力，无畏寒、发热，无呕吐 、腹泻，无精神萎靡，无皮疹。 病史汇报（二） n患儿平素体质欠佳，出生时因“新生儿呼吸窘 迫综合征、新生儿肺炎、早产儿、新生儿黄疸 、新生儿低钙血症，双胎儿”在当地医院住院 治疗，生后一个月有呕吐、呛奶病史一次，在 当地医院住院治疗，2015.10月初因“喘息性支 气管炎”在我院门诊治愈。生长发育情况：4月 抬头稳，7月会坐，现会扶站，生长发育稍落 后。曾有注射用拉氧头孢、注射用美洛西林舒 巴坦钠皮试阳性，无手术、过敏、家族史。经 济条件一般，家属支持治疗。 病史汇报（三） n入院查体：T:38.6，P:200次/分，R:60次/分 ，BP：82 /55mmhg，SPO2:92%；神志清， 精神软，急性面容，面色、口唇略苍白，未促 及肿大淋巴结，呼吸促，吸氧下口唇无发绀， 点头样呼吸，吸气性三凹征明显，咽充血，两 肺呼吸音粗、对称，可闻及大量湿罗音及哮鸣 音，心音中，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病 理性杂音，腹软，按压时无哭吵不安，肝脾触 诊不满意，全腹无包块，神经系统检查阴性， 末梢毛细血管充盈时间3S。 病史汇报（四） n患儿跌倒坠床评分2分，Braden Q scale 评分27分，呕吐窒息为高危儿，烫伤评 分10分，疼痛评分0分。入院后医嘱予告 病危、人工喂养、测SPO2Q4H，鼻导管 吸氧2L/min，测血压Q8H，计24小时出 入量，心电监护，甲强龙Q8H，京新抗 炎、雾化吸入，予水合氯醛镇静下行床 边胸片检查。 护理诊断（一） 1、气体交换受损 与肺部炎症有关 2、清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过 多、粘稠、不易排出有关 3、心输出量减少-与心肌收缩力降低有关 护理诊断（二） 4、体温过多与肺部感染有关 5、有脑水肿及呼吸衰竭的可能与缺氧和 二氧化碳潴留有关 6、有发生腹胀的可能与缺氧、二氧化碳 潴留及细菌毒素引起肠麻痹有关 7、潜在并发症 脓胸、脓气胸及肺大泡 与细菌侵袭力过强或机 体免疫力过弱有关 8、知识缺乏 家长缺乏护理本病病儿的 知识 护理诊断（三） 1、改善呼吸功能： 1）保持室内适宜的温湿度 2）卧床休息:提供有利于呼吸的体位 3）给予持续低流量吸氧 护理措施（一）护理措施（一） 护理措施（二）护理措施（二） n2、保持呼吸道通畅：翻身、拍背、 雾化吸入、吸痰等 n3、维持正常体温： 护理措施（三） n4、密切观察病情变化，及时发现并发症 n1）预防发生心力衰竭：控制液速为 5ml/kg.h左右 护理措施（四） n心力衰竭的护理 n（1）密切观察病情： n（2）卧床休息：必要时应用苯巴比妥等 镇静剂，但慎用呼吸抑制性药物。 n（3）吸氧 n（4）控制输液速度及输液量 护理措施（五） （5）遵医嘱应用洋地黄、利尿剂等药物的护 理： n 洋地黄用药的护理： n- 熟悉洋地黄中毒的临床表现：心律失常 ，恶心、呕吐，嗜睡、头昏、色视等 n-严格掌握用药剂量：以防中毒 洋地黄用药的护理 n监测心率 n新生儿120次/分 婴儿90次/分 n幼儿80次/分 年长儿70次/分 n心率达到以上值停用 n严格按剂量服药，为了保证洋地黄剂量准确，当注射 用药量少于0.5ml时要用生理盐水稀释后用1ml注射器 吸药，口服药要与其他药物分开服用。如服药后呕吐 ，要与医生联系，决定补服或用其他途径给药。 n当出现心率过慢、心律失常、恶心呕吐、食欲减退、 黄绿视、视力模糊、嗜睡、头晕等毒性反应时，应停 服，并与医生联系及时采取相应措施。 护理措施（六） n2）观察、处理腹胀 n3）观察、防止感染性休克、脑水肿、 呼衰 护理措施（七） 、补充液体和营养：对营养不良或免疫 低下者可输鲜血或血浆，510ml/kg.次 。 6、预防感染：隔离，口腔、皮肤等护理 7、心理护理 8、健康教育 病情演变 n12时55分，患儿哭吵后气促、呼吸费力加重，听诊可 闻及大量痰鸣音，予雾化、吸痰一次，禁食。14点40 ，患儿在鼻导管吸氧下血氧饱和度仍在95%以下，医 嘱予改面罩吸氧，测血氧饱和度Q1H，予补液、静注 人免疫球蛋白治疗，仍哭闹厉害，予水合氯醛镇静。 16点，患儿痰堵一次，口周发绀，烦躁不安，立即予 吸痰、临时雾化及速尿静推，复查血气：PH:7.26，二 氧化碳分压：51.6mmhg，氧分压93.5mmhg，乳酸： 2.7mmol/L，提示呼吸性酸中毒，型呼衰。17点， 患儿体温升至39