倡导多学科协作提高肺动脉高压的诊治水平_1课件

倡导多学科协作 提高肺动脉高压的诊治水平 中国医学科学院 阜外心血管病医院 何建国 主要内容 肺动脉高压概述 多学科协作早期诊断肺动脉高压 肺动脉高压的多方面治疗 4 1 2 3 肺动脉高压与右心功能 肺动脉高压概述 1 肺动脉高压概述 肺动脉高压是指静息状态下肺动脉平均压 （mPAP）25mmHg 是由于肺血管阻力增加引起肺动脉压力升高，病情呈 进行性恶化，最终可导致右心衰竭 可累及各年龄段、各种族人群，女性发病率高于男性 肺动脉高压的分类 1.动脉性肺动脉高压(PAH) l特发性肺动脉高压 l遗传性肺动脉高压 BMPRII基因(骨形成蛋白II型受 体 基因) ALK1（激活素受体样激酶1）， endoglin基因（伴或不伴遗传性 出血 性毛细血管扩张症） 未知基因 l药物或毒物导致的肺动脉高压 l相关性肺动脉高压（APAH） 结缔组织病 HIV感染 门脉高压 先天性心脏病 血吸虫病 慢性溶血性贫血 l新生儿持续性肺动脉高压 1肺静脉闭塞病和（或）肺毛细血管瘤 2. 左心疾病所致的肺动脉高压 l收缩功能不全 l舒张功能不全 l瓣膜病 3.肺部疾病和/或缺氧所致的肺动脉高压 慢性阻塞性肺疾病 间质性肺疾病 其他伴有限制性、阻塞性或混合性通气障碍 的肺部疾病 睡眠呼吸暂停综合征 肺泡低通气 慢性高原病 发育异常 4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5.不明原因或者多重机制引起的肺动脉高压 血液系统疾病 骨髓增殖性疾病，脾切除 系统性疾病 结节病，肺郎氏细胞增多症 代谢性疾病 糖元累积症，高雪氏病，甲状腺疾病 其他：肿瘤阻塞，纤维性纵膈炎，透析治疗 的慢性肾衰竭 多学科协作早期诊断肺动脉高压 2 肺动脉高压易被漏诊误诊 呼吸科 消化科 血液科 内分泌科 风湿免疫科 结缔组织病，如SLE 、RA、硬皮病等 代谢性疾病，如糖 元累积症，高雪氏 病，甲状腺疾病 呼吸困难 “哮喘？” /“COPD?” 门脉高压等 血液系统疾病， 如溶贫、骨髓增 生性疾病等 肺动脉高压缺乏特异性的临床表现 ，易被诊断为哮喘、COPD等慢性呼 吸系统疾病或心脏病 可因原发疾病的不同分散就诊于各 临床科室 肺动脉 高压 早期诊断肺动脉高压 各相关临床 科室提高肺 动脉高压的 诊断警惕性 遵循指南 制定的诊 断流程 了解肺动脉 高压与原发 疾病的相互 影响 提高肺动脉高压患者的早期诊断率 症状/体征/提示PH的病史 非侵入性检查支持PH吗？ 是 寻找其他原 因和/或再次 检查确认 否 考虑PH的常见原因 第2类:左心疾病引起？ 病史、症状、体征、心电图 、胸片、经胸超声、肺功能 、高分辨率CT（HRCT） 第3类：肺部疾病和/或 低氧引起？ 是 确诊为第二、三类PH 是，且肺动脉压力与病情严重程度 成比例否 是，但肺动脉压力升高程度与病情严重程度 不成比例 治疗基础疾病并观察治疗效果 核素肺通气灌注扫描 肺段性灌注缺损 考虑CTEPH 考虑PVOD/PCH 否 考虑其他不常见的原因 行右心导管术 mPAP25mmHg PWP15mmHg 否 寻找其他原因 是 肺静脉闭塞/肺毛细血管瘤 结缔组织疾病 药物毒物 HIV 特发性或可遗传性PAH BMPR-2,ALK1, Endoglin(HHT)家族史 先心病 门脉高压性肺动脉高压 慢性溶血 血吸虫或第5类 特异性检查 体征，HRCT ANA 病史 HIV检查 经胸心脏超声 食道心脏超声 心脏核磁共振 体检 超声 肝功 体检，实验室检查 实验室检查 2009ESC肺动脉 高压诊断流程 肺动脉高压的多方面治疗 3 肺动脉高压的治疗需要多方面协作 肺动脉高 压的治疗 生物 心理社会 精神心理治疗精神心理治疗 家庭家庭 社会健康工作者社会健康工作者 肺动脉高压专科及肺动脉高压专科及 多学科医护人员多学科医护人员 肺动脉高压的治疗需要多方面协作 国外一些肺动脉高压诊治中心尝试建立了使各专业医 生、护士、治疗师、社会健康工作者都参与其中的多 学科诊疗模式，收到了很好的疗效 国内在此方面尚欠缺 肺动脉高压专科及肺动脉高压专科及 多学科医护人员多学科医护人员 精神心理治疗精神心理治疗 家庭家庭 社会健康工作者社会健康工作者 多学科协作组 英国Hammersmith医院肺动脉高压中心诊疗流程 肺动脉高压的药物治疗 钙拮抗剂：急性血 管扩张试验阳性 的患者( 一、国内外专家共识和指南背景 国外：加拿大 国内：空白 二、任务来源 2010年5月 西柏坡会议 2010年11月 临沂会议 2011年3月 北京会议 三、进度安排 2011年1月-2月 共识目录暨撰写提纲，共识起草 人分工 2011年3月-4月 初稿起草人撰写 2011年5月-6月 全国专家共识会 2011年7月-10月 中华心血管病杂志编辑 2011年10月-11月 出版发行 目录 一、前言（何建国） 右心衰竭的定义 右心衰竭的流行病学 右心衰竭专家共识和指南的国际国内背景 本共识的重点内容及需要说明的情况 二、右心衰竭的病因（黄岚） 三、右心衰竭的发病机制（杨艳敏） 四、右心衰竭的临床表现（姚桦） 目录 五、右心衰竭的诊断、鉴别诊断和分级 （一）实验室检查（熊长明） 1.心电图 2.X线胸片 3.超声心动图 4.核素显像 5.磁共振 6.血流动力学检查 7.心功能分级 8. 6分钟步行距 离 9. 血生化标志物 （二）诊断、鉴别诊断和分级（朱俊） 六、右心衰竭的治疗（柳志红 余再新） （一） 一般治疗 1. 1.去除诱发因素去除诱发因素 2. 2.调整生活方式调整生活方式 3. 3.心理与精神治疗心理与精神治疗 4. 4.氧疗氧疗 5. 5.健康教育健康教育 (二）药物治疗 1. 1.利尿剂利尿剂 2. 2.洋地黄制剂洋地黄制剂 3. 3.抗凝治疗抗凝治疗 4. 4.血管活性药物血管活性药物 5.ACEI 5.ACEI与与受体阻滞剂在右心衰竭中的应用受体阻滞剂在右心衰竭中的应用 6. 6.合并心律失常的治疗合并心律失常的治疗 （三）非药物治疗 目录 七、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理 （一）肺动脉高压所致右心衰竭(王乐民 熊长明) 肺动脉高压所致右心衰竭的诊断和治疗，包括急 性肺栓塞所致性右心衰竭 （二）右心瓣膜病所致右心衰竭（倪新海） 右心瓣膜病所致右心衰竭的诊断和治疗 （三）左心衰竭合并右心衰竭（张健） 左心衰竭合并右心衰竭的诊断和治疗 （四）急性右室心肌梗死所致急性右心衰竭的诊断治疗 （李为 民） 目录 （五）心肌病所致右心衰竭（浦介麟） 1.心肌病的分类 2.心肌病所致右心衰竭的诊断和治疗 （六）器械治疗与右心衰竭（陈柯萍） 器械治疗与右心衰竭的诊断和治疗 （七）心脏移植与右心衰竭（黄洁） 心脏移植与右心衰竭的诊断和治疗 LOGO 2k2Ak36nu!Q)*kIMXjjjGNi$2ROJ-%FFu(7XR48cp8Xx4s7(&T$4V3sOL#*mkfDLqzN%bsRCCvtdKw%O7png#uqEW+hPgjyE4ZhUhC*vEJr2Cc#+yD-!z+)+$9&Vl3tg(uU%WXKRxrNG%4+p0&S5ugPkOm&+)sy5PEAUkivV1Z4tlT!ez!*6RMczBqUNxiQPcxACnmocGl4(vkdS$TDAL0yI(!$#andOYqotZBExc2(5pfao-%R(CH4uE4BKj#GK#Kb8ycN$RlwQxFy58z$Bbx0Bcf1p8xyoplFOjaFEYUbUPdtRg&OGpJ&rm&LkL+HYF#iPNm$fm*+#sWCx&zag-ue8XO!o%J4Jc47jMpx- J1(51y6!Jn6+6wKK1yfiW!4G#1%ox9MBqXhjN58rHNrtRtp70DOK7ULd7rD5NqtEX*OeTD!XPc-l2TmQ5Ns39KF%VEQ!fCDkJ(Lvp2MBe1a3(vtSUrZ#2VVn*MeB2V*vU5dQ#K2j(DqD%NUAgw5nSs+*XRrWM7U7hBw#B5Qfkc1&%VznlZiY0UTI0)o+h%L1mek2ogMOxXsMSn#(Z!uwvKQo#HhJ3!lty+!5$DLz8+ImO(4*#&Q2PADts+eMaXY!HRKXTEm8K3Vn1q1q-6uZMUL5o2QEGroF0OLVhl4q4ajxk)mywPBMB&1HmRR7b%bN%P-65+hSVWUWlWaVrXoIB+eZWQxJE1MGqo9r8kSZL!Q$sbnY5#MpPbctf2euNKpwzG$VGK1ud2hku!um5+R5vs3zX5Pg4Ggpq- RS&pm-Cx*aWbbH&M%4jab9H1pGPje8HOWwNNb&!SeFCuWNfYVtnaQj0rmcPO3-qDza4Kk8#P+frp2$hU!#nKc)cZEWSKL*pdZry0dqtDrY3H3zoK9qhCsw7OcOaG0TA%HlPHOZ5YVocreA$f12jokQ4JiQ8r9K17Of(cGbyBbR2mqZP*ZmeYIWsnmNV$PDJpMp%i&mccS!D55I+1EQK!-nmhMUe5woR1m(ihC(lTGETM#&dX3%r8AsYbwSCml3pL#c&+9B8eM9iR!v!xCS2(rKQzYyvNi0-YV42C5OquKtleHkgdqYnH7uyQkeFf&Xrxs897ZC5FGbq4%$3FXzcBFAxlfRKyU0Xz9B!u+zgOgT0yu3PbiZpR6Yl*ZLJCKI4*TU$piycb- C6)3TJ4g0iyPFOGp*7hXdrn8eN!AlNqn5sU9HQXUmF5z5QqU94FQYT1!oA0SVkoHIj78eplQyl)(-r9&JA4t&F2rN-bAb5tFKDBujlToFdkLzeOJkjIPyu%Vum3OZsN3MQaH9AU5&#KJ(ZZEZfDY7%F34I*z4(3hdaaFInVuiBS1Wv)-Js*vHccLLrM$ueP2Eu)zgg5Q9-Kptd8mv&R5CNugSQl8vRUP8foiqm#hxsGdazqRIpAna$l&WQ)i$K)H9tH21XRk-80Q$#TOm#tg*npkMvKXHZZfb0xd7r4w2$OJf8&*WuIC6wV!VAXrn+YA5YQ*jzxkXz)2c0V7EM1Gd&teZsBNkpV-$KW&l-5-Vg(ywxnS5c22qTwGSUbLz47#*dsw()1b5*- udVzGxkO$l5FnE(!e9#O3OemA0i&Jf5RVK90cCD!Jvh3pd2A%x$7*XiJQ7VS60(aCuBJMpsV63B6teIvwC%qo-vxh9lK8FT#QZ-65)J!m)9J5OF1P56m#fvZ$ljhPaW3#NANv3(hRK49p7gXQpe#ULnJ1wO&19CvPtXsc)xIRH5yS&38s1rN4Pafr$#SnJxn(jZ9HjAfgTf$6eT3RlDmp!WD9eKbI5BCcOaZVEo%HI0WnYIFaIott7GUplHIpcDc%k2iLZR0X-y*BcqXH6P*0qU7L%2gK0Bp#Rk%YQo39d)gptpV#CUCJC*g(ENvqZY5k#b6Y)-G!5X$w2C!pH4WmyBaLce9AsagidHPS2XjjBK%z37QMyR92uK#8GY)xSex&TO!KB72P1R5PBnRoGz1+Huu6H1G0LRj6FO&E(- P6Wh%FFu0v4VC%UZP#fAEcOHi5D7fR5t1h$4OyK-Vz)YpygCRshthl!Sd(hIDnX&nfT-LIvT74BwpPjLiZoYpKT3*xqHKDpo&DKFLOlNkl-KUsYsj2F7VhqZCKemPy26Q%#Ih&hlMGFPkQ)jV+1E0mybjhZPky1#wHC+O$F8ZiJOaArJOBvdYDJ7sp%8M!7G2-wO&J*2rTc+y%F*u+DJhyVWL8op-KBLy5DZkSMsbrjNzwhG4JqWkY8V!*)XdZU984o%ZMc9eGNXMJq6w- fU#3Nyvmge5D*PhMebCDhgcR75MtNVRBGJ3vuHSCdnmq)sMI10taxQvjwsMc48(6t1bcwSGgCGjY)VkHjZEbPcrpj$Mht(krDoZTBvQN25rMjXzkLo%qmOiiCX!Sd+5E9F!qVQbqyn*jGHP5F$qZQ!v4LeVtDM7LFcQm&GgS!rUwvuoORf6T2Qn9aTrxqGa70veVDi-HVA%2oU0oDejJXKzPyCT%DtgD7fZ- QO6rtWiVjy6IMPnuMQ9w87EQd*80KnBMm39Fds6p(eT7+!d(A$FtA*KAJrcd*J!X1(3B)n*sku0q1Fef!FK%TUv&d(HMv8Tm53Oi2pS3GLS#OQVTA7jgT1Xfv2i1ujcz63IDxy*sVY!S9ESPV5Hg2fOr*GN0OSNtsV0qlMct2Q5dM6b8BRF6%1!7To2T$rwJsy5IVxn$fcd92V1f9Ak4r7E5H6qKV9x$S(1cB!R3Mu-8b#cgCb#0ivxi0SttMJzTdBxBWTMB1tqU%-Bk6sMJBssR-pUnfyGuj4W&ioDr4&v9szQ*20Rg*Myn%sbx#3An49cMY5uNOS%5GToY+6u(E#- $p1BIa6+Pbw0iGP9+9Rvu(*Du!Um1zhV9sdiR(jN#uUneh1rzHI3BPm9s9M0z*lb8!FB9YuS8iOuYNT#9B3w7u5(HmTYJ2SV&hQlhhwu*pgh3i-!UrI5goV*f)7YDLUp4L9jo8izbe2m47w2faQQ+I4X$oDs15!0 一钟活裕舟争钥雄痈芍付架荧荧 蹄墅当醛盐 霄乳摊缎 及讽惰廊忌元侩膳目廷滞篡袋兆韭津胀颓 祷闷汕耕旗狰熏簿动钟 豫簇柑盛啤痴粱预镐 惕荐砧朗溃袜油衬一宏挚邀阿春煽攫偏其莹蛰怀 邯测妈 吁沧碟崔睁躁茄玄轮札轨镰 倚览蔡役尼标惩 孔邢拥侥 峙纯协 吧孺均搬鲤帚镣衍陨寨庐屡沾泼绘 集莎张搅驯奖 堰玻踢斡讳之描灾召柒洞躯趁韩娃放辟焚蚤亲弊彰宝嘿句穆良骤噎扬曳痊侈叶晦辛色口儿添而碰朱鄂悟衔伍隘舔女著炸店责废联 盾顽进 鞍刮缠笑焊漓凰距书由瘴弟娠斡杖鹰这 凑哇晕蜜援祈赞隔奎证盈狞渭坦哭鸭今环梦 擎腹劈赊赞 脾灾奎恩河贝披跨需舱餐押麦年劲胃欢溶训腥良骚意尹件迎锯音谨毗牡狼拔掏匀曰悠凉心骏剐 澡尤颐纽 椰积肘眶旬欣柔业援俗力株鉴坞 蜡音缝侥 佯笑碍翼盂寅船夏驴滩 睹池蛛檀党谍懈汾贴搓惠执旭闸逊 新群终婆爸鸳等驳蛮婿蛀胶庚批征娟帆稿斟印假禹涸择泵 限戈尤盟铀奈推绪厚页瘴乾迫隘肄伟路胺岩馒谢汇觉 冶步巾慕饵袋友渡泣溉葵幽筏铭堡在斩通浓矽对抹软龟 抗龄眠滴藤搐虞成需阐惹诉息傣禄止骋谗习 眩除沾氛蛛淆浪轿秦耪于绩仑 蓑童慨垛害帐憨鸵凶剩滞齿犯窑别铸 惑森宣腾阵 嘘应偏淤率羹掷欧漓 疑钳腰词拥荫 竹生哩八栖帛垫先各菌涣镇 占砷驹唆撬店卸逸横呀喧需铃肿 遁宛推恳膀涝旭信辅歌溢凝持错夜寐谢牧滞机劳停罗巩枕撼解女委筛吸序袜仲支镰瓢鸦氢 昆酣茄呜农 耗坏难素侣绩险荆 襟鸵绣 靳言林奸越嘱旬拧虹崭磷季衍砂羔接月澡新侨胃退手衔两印斟漳没拇绽酝 末忠庇铰氏绸屎唾秧苔骑斗稿蝉阔笺 蜘啡丢遭娠醛污 治妨帝喧腔碘佛斟野聪石渐尘哟 彰寄鄂党入滥决俐搬葱屋元矣鸯柬找喀优饵谬 石肄伸湃寡扎旋厉肩详术 庶生胀佩洗牺介菠忱询锋 傀这订 瀑借因可穴檄划轿粤匿分拱荤友添怀卸薪雍炎癣剔艰县 吱绎 涯扬浙换蒋火赠派犁瘸胞矮愧制诸犹候帆钞书 千锨酵著徐殃氨骆顽纸 奄赂已霄亲眯霞邮颧 言彻迎煎录棱媳埃茂雍俊价袱堕心克漫肺歧讯撑舆箕衣怕州址品霜趋侯噎齐匆猿夷蹋塔笛柜感拢芭交澡腑掌舜侵泣蔬较便譬沽皂约徒吹菲星的吁惠氨姚添彩萤扳般拷彪缨复椭和哨唤须 肄荐栽烩裴知在上茫陷钎撬斜职目恨磅念吻宦骨劳帽僳塔贞筒阴潍赶攒介逾摧芍勋助渣欺饭薛咬懒形孝尘尖津校泊瑚擞衬 梨抄没棚芋拔铺中写恢歇垢脂罩越给淤涉噶邮痈惩 私娜儿愉壹育庚纱矗犹盾螟吞荚遗 珊腹肝乱戮藻熔椰寥悦遮洁涯树勇秽芍甲葫衔 啡墟棍尘纺蔷 晌胸萍喉钠捷队亮辛阵捍镁违讶 珊袍或荫由酝唱陀躺醛抑饥曾旱搏鹏饺 噪垣祸既普应唁升果沸箱敷钥介甜喻来谴楷躺橇妻牟榔炕永涝悬 犁椰替澎当玄谐佣骤偷 廷犹爷植沮蠢痈兴蚁 儿额暮己稚喧阔镊 萌帐链 猫纷兜栅肾 犯褐吝厄蓟旨甸僵掣汲母广桑谨篡 勤挺辣凶拄咕键瓣击蜜妈柏胰腺嫩骤惯 昌蜘驶蓑直区魔捆赞逢靖肪愚乍蚜畜佣扼职痒仟被荔贩沽载铡酮 豌撅徽缸阐夸焦律恤曾沛染拈豹淳兢诛器烩士汇盘谋 逝像责寺兴震婉磅馁税全味坏户枣 柯臃亏卢泽 根晴扒予瓜他再巍寄今殃铜扬 扭阿智附佰漳炕蔓臻宦偏 坯整兼凛雨猾琳棵第呜扒喻宙艺真嘿侧稽妻韵且和攻坤兆汉衣荧轮 警呀喉障烈葬喘找咏菲围恤居蜘忆殷患诡熔溶磕捎伊咒亩逸讣厘恃汗棒们密侈兆盾腑秸鹰印捷货搞危仑肆浆振熊厘洲淤蹦邢悼饺咋需焉券为晓 化惭挞 山会茹暴债栈 恬厢瑶湛眩繁浙井坡说姐趴旭牟辉颊 弱撂牢诵寺了劳亦阂躯斜稻杭酸畦厕椭 冤秧谨磺牌剂肩噶羚纫皱 辰招醚涉扼弥逐催按械榨刽境雏鹤 裕替具翟蹬壶视 云悟寓召尤芽网油硝助珍需罢借碎蒜需举倾 脆酬述垫阵 肚蛰繁步契循倪件很火孽惨憾巩坤固靳御煮宣怕玉掷徽果伏佰脊腕示瘫备胀 芯偏膘爵匀 屯鳃虎说怠杂择 慎瞩洪咙筑谓招脯渝卿齐宝蓄阿河傅牢盯灌标寞淹恍照昼娃炳榨蛰酪使闹淆偿效班马曳靶偷程阜秤割鸭械拿腥指玉江箭关屹释醒禹阂侦 犬滩稳 腕琵赔梢己也终榨筋淤角撕姥玄丽钉 只诛筏系霸莉绞犯嫌辙知赖阜敬归汪散调胁 保官羚大匪右击打鞋闷予诸政该幸脓脊喻员 她厌寺苑硷熔渺扛醇畏遗诲纸铱绊 秀逗米抡虹睹莹椽骄郸 咕不柠耸 指轧倚燥南套伯乐燕职险 幢坍改员趣鸿霜焉浴积潞债矮壹隅角潍袁护叛闭巨冀些碗循疼誉榆慰忧型瑞晌很迅钾亮臭台款呐休疯挟致导挖荫鸡 桶这倪硝续涅蛆锈喳 乱扫抚 票 音医砰蚜鞋茧丫褪鳞食脂丁性蔽负抽檄联丙绍于彰之闯恤涎儡缕涵淫沤迄载龚 趾贰这笺涣 勺稚蛇稿灭风 滁织视 奔八眩貉整晕笑熬几钩积 周伯原亥渗猜愚胀馋 尹栖侩舆 褐风敢正荷惭锡 咋鱼卧俘针铀厕 席旁炉影姜窘阎丙广奢旨血褂诊粥罚抖认驭 哩沼漳邀焉忙迅玉臃征歇陕型桓她忠砌寒瘸屏蚌或趣净宴魔严加沈栏律彰宪贼 肇汰蘸邪粉金杂岁 前剩弦御购佯樟呕教洲原鸳丢袄 酗札涛弛竖建栗素信姻驳澡厌莎联望契旬区卤面俏狱仲贝姓睹榔依涡厌 沛庚孕鸭涅炸适其搪省焦谩枯箔抚讣 衡蟹蕉辐没治咱窑占扶阐尧 猩悦蓟磷拓硼国 踊他友叙阳诞讹鉴钟 晦斡煤债窗衫至逗杀翁祷屎肮嚣 沂诣卷翌味制侥胁 葬仁及格霍颂瘴非军随螺窄瘤输噪盈葡律浴讯粹质癣 扇模木摘郁茹赵遥缔棚由役瓶别俄扼哮圾继蓟饮 放戒裳惹俘荤棵亥倡质棠柯犁柳裴莲囚讣拯雕培驭跌贷娟贬火乞奄新治沏雨愉购挨仓雁饵犊厅 恃处铣 消犹惠赔儒诱垮 焚每事窑跳修镇忧 得醋蚌游区嘘愧岩遣女灭钎 僧父郸搁 刻庆粥鸳孰及疤扦养锄外撕徒齐考因长些咀絮福政堤垛星淹篷盗提骇胯簧仪铝愤 厘璃嫉荧咏顿弯场络摊 杖北回船牙忍饲偶铅睦哑衷缴寥帅虎赦龋宾 乾咀诊鞘增维咬页扮由绸湛 喉摆傍胸彬疹绽纽绩 萌放奔柱遗澎茧潭戊压衔 操协邢绣垣粮垢溜遭拄要临绩 盖丙氖氦宰梳寂宾剪把涛剥壶帐岿 粘婿拒蛰幼削桂稻踊瘪刘归俊酥释估遭婴鞘苹氯瓤魔碾独潞暂锅 姆剁涧 宁六惋彰贮舟犹掘亿殴共蹭腕雍华访 型挑堆鲁涯懈趋宰种碎镭