医学现代创伤的救治及相关问题的幻灯片课件

现代创伤的救治及相关问题的 处理 河南省人民医院急诊外科 解震河 一、概论 1创伤流行的因素及特点 l “烨烨震电，不宁不令，百川沸腾，山冢峰崩，高 岸为豁，深谷为陵”。我们的祖先早在2000年的诗经 中曾真实的描述了大自然的狂蛮和暴虐。今天随着 国民经济的发展，人口及车辆的成倍的增加，城市都 市化，人口大流动，信息大传播，快节奏的生活方式 和随之而来的交通超负荷,居住拥挤,资源缺乏(400多人 /公里2 )，激烈竞争，失业、吸毒、酗酒等为意外创伤 和暴力酿就了温床，而且这种趋势还在恶化。世界卫 生组织统计每年全球有350多万人死于暴力行为和意外 事故。90年代初，每年车祸死亡人数上升到70万人， 平均每50秒就有人丧命于车轮之下，现在这个数字 已超过100万年。 l 我国自1986年以来，每年发生 交通事故40多万宗，伤残200多万人 ，死亡10多万人；这样平均每天近 200人在车轮下丧生，这相当于每天 有一架波音747飞机失事。统计资料 表明，交通事故死亡人数比例居世 界之首，近年来仍以10的速度递 增，这是一个骇人的数字；河南地 处中原，其伤亡数字高居全国第二 位。 l 近年来国内外信息报告：飞 机失事，轮船沉没，潜艇相撞， 火车起火（奥地利火车起火175 人丧生），加之洪水及风暴屡屡 发生，均造成大批人员遇难，这 向人们警示：生态环境的严重破 坏，人口的膨胀行增长是我们赖 以生存的地球难以承受，大自然 向人类发怒。 研究创伤的重大意义 l 国际疾病分类法统计，在一些发达国家， 创伤在各种疾病死亡中居第四位，在儿童，青 壮年中居第一位。我国的“死因顺位”中， 创 伤从1975年的第七位，到1995年已经上升为第 四位，由于创伤多发生于少年和青壮年，将严 重影响社会生产力和劳动力。据1996年统计， 我国残疾人总数达6000万人。目前我国每年因 车祸致残者有20多万人。伤残后严重影响或丧 失劳动力，生活能力，伤者极其痛苦，家庭社 会的精神负担沉重，国家人口的群体素质受到 影响。大批创伤的突然发生，不仅造成人员伤 亡，而且对社会有负面影响（心理承受、社会 治安等）。因伤因残而致贫的现象普遍存在， 故防止创伤和伤残也将成为脱贫的重要方面。 创伤流行的特征 l（）致伤原因复杂： la火森林大火、商场起火、住房 起火、火车起火等。 lb水洪水泛滥。 lc交通事故、高空坠落、金属锐器伤、 重物倒塌砸伤，火器伤（枪弹等）， 人、畜、蛇、虫咬伤等。 l（）多发伤和重度复合伤发生 率高，省医急诊外科每年接诊救 治500800例。 l（）救治难度大：第一目击者 无救治技能，交通不便，专业救 护治疗队伍年轻及设备简陋。 创伤急诊医学进展 l（）早在4050年代即第二次世界大战后 ，西方发达国家就开始了创伤医学的研究， 美国除了建立国家大型现代化急救中心外， 根据全世界拥有汽车亿辆所出车祸伤害， 在1957年已成立汽车医学发展学会（AAAM ：The Association for the Advance of Automotive）其会员一半为医师，另一半为 工程师和心理学家，另外还有国际意外事故 学会、交通医学学会，现在这些组织均隶属 于。 l（）国内80年代北京市第一家急救中心 成立，并开通“”，与世界接轨。 l（）19861987年卫生部下文要求全国 大中城市建立急救医疗机构，同年中华医 学会急诊医学会成立。 l（）1997年月卫生部下文把急诊急救 医学列为中华卫生医学第26系列，正式入 户。此后全国各省市各级医疗卫生单位， 包括中医院在内的急救中心、站、所、室 等相继成立，并积极参于医疗市场竞争。 创伤的病理学研究 l 在严重创伤、休克等致伤因素的刺激下 ，机体可发生全身炎症反应综合征（Systemic irflammatory respvnse syndrcame SIRS）各 种免疫细胞及其多种体液介质（100余种）迅 速参与早期的炎症治疗，免疫细胞被激活以 后处于一种激发状态（如子弹上膛），并不 断释放体液介质，这些介质作用于靶细胞后 ，可导致多极的炎性介质产生，形成瀑布样 反应，此时，炎症反应从“有序”转向“失控” 趋向阿米诺MODS。 l 其次是内毒素（脂多糖）与单核细胞、巨噬细 胞上的抗体结合并相互作用以后可使这些细胞分泌 某些介质，其中白细胞介质（ILI），肿瘤坏死 因子（TNF）的有害作用更为明显，产生高热（内 源性热源）、厌食、昏睡；中性粒细胞增多或减少 ，血清集落刺激因子和IL浓度增高，血清白蛋 白，Fe、Zn浓度给予ILI和TNF受体抑制剂，可 阻断炎性介质的有害作用，国内多主张用利尿剂、 镇静剂、内分泌激素（常用地塞米松）。全国急诊 学会副主任景炳文教授（上海长征医院）主张早期 大量用，例如重度颅脑挫裂伤用量：首诊第一次用 量为mg/kg60=300mg，第二次h后重复第一次 用量； 第三次mg/kg60=60mg/6h连续次；第 四次 20mg/d3天；五天差h共用1020mg。应结 合临床参考用。要注意糖尿病，高血压等应调整剂 量。 二、创伤救治的必备条件 l良好的通讯指挥系统5999120。 l高素质的急救医护队伍。 l第一目击者具有基本救护技能。 l现代化的运输工具及齐全的检查救 治设备。 三、现场常见伤情的判断 l失血量估计： la显性失血：组织开放伤30ml块敷料浸透； 一条毛巾、一衣服长袖血浸透300500ml。 lb非显性失血：长管状骨闭合骨折，大面积软 组织损伤，肢体肿胀失血量计算： （患肢半 径健肢半径 ）长度。（股骨干骨折：800 1000ml，骨盆骨折10001500ml或者更多）。 lc体检：血压：收缩压90mmHg，脉搏：90 100次分，呼吸22次分。尿量：40ml/h ，失血量：8001000ml。 l肢体骨折： la外型异常弯曲； lb伤处淤血肿胀； lc触有骨擦音、纵向叩击痛； ld关节处解剖标志变异（脱位有弹性固定， 也有脱位并存有骨折）； le功能障碍。 l断肢（指）： l 肢体完全离断或部分（断面）离断 ，所供动脉血管损伤，伤肢（指）无血供，不 施行血管重建，肢体将发生坏死。 l体腔、内脏脱出：颅腔、胸、腹腔、关节腔 外伤破裂，内脏或附件脱出，胸腹内脏脱出伤情 凶险，死亡率高，并发症多。 l昏迷：Glasg分类级临床多用。现场： l a面色苍白，呼之不应； l b深浅感觉反应迟钝或无反应； l c人中或眶上神经压迫反应迟钝或无反应； l d单侧或双侧瞳孔大小异常，对光反应迟 钝。 l注：（）重伤病人要看病人整体，不要只看外 伤局部；（）大批伤员，叫喊声的高低与伤情 不成正比。 四、救治的原则和方法 （一）救治原则 l救治从发病现场开始，救命第一，救肢体 第二；也就是说要千方百计的抢救伤员生命， 在保证生命的前提下，为修复损坏的组织器官 和恢复其生理功能积极创造条件，力争挽救生 命，减少伤残。 l在处理危重而复杂的创伤时，应优先解决 危及生命的紧急问题：心博、呼吸骤停、大出 血、窒息、休克、开放性气胸及胸腹内脏器官 损伤和脱出等。 l在改善全身情况后，至少在全身治疗的同 时进行必要的局部处理。 l对多发伤和复合伤（多种伤因）， 应分清主次，轻重缓急，进行相应的处 理。 l在处理危急的创伤时，原则采取简 单有效的手段和方法，避免过的增加伤 员的负担，对不需要处理的问题可留待 适当的时机解决。有颅脑损伤，大血管 与肢体闭合骨折并存，毫无疑问先处理 脑伤和血管损伤。 l尽力防治并发症，预防特殊感染（ 破伤风、急性坏疽） l尽力修复损伤组织，促使恢复功能 ，重视并实施康复治疗。 （二）方法 l争分夺秒，抓紧伤后黄金一小时。 要求第一目击者或首诊医护人员在病人 伤后一小时能否利用现有的条件给伤员 及时的基础治疗，对患者生死存亡至关 重要。如看见上吊者先别去叫人打电话 ，应该赶快卸下病人，开通呼吸道进行 CPR，同时喊人；发现青霉素过敏者应 立刻注射肾上腺素，不可抬着病人向大 医院送。 紧抓生命链（WHO）也叫四早 ：早开通5999120 早CPR 早 除颤 早生命支持（专业医护）。 及时妥善实施四大技术：止血 、包扎、固定、搬运。知道干什么 和知道不干什么非常重要，勿在实 施救治操作中对患者造成再损伤。 五、院内多发伤的早期救治 （一）进院后在急诊科体现一 个“快”字，应立即做到： l将患者从担架上移到急诊抢救手术 台上。 l清理呼吸道、吸氧或气管插管。 l脱去衣服，止血，包扎，患肢制动 。 l同时建立条静脉通道，立即 抽血、输液、送血标本测定血型、交叉 配血、生化检查（HIV、HVC）等 。 （二）在分钟内做到 ： l有重点的全身检查；同时边检查边了解病 史，着重了解与生命有关的损伤情况。 l请有关科室会诊。 l在抢救室内进行X线、B超和心电图等项 检查。 l疑及颅脑伤并伤情允许时，在医生的护送 下进行CT检查。 l确定有无胸腹腔脏器的损伤，必要时行胸 腹部穿刺或腹腔灌洗。 l对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。 （三）在分钟内做到 l输血 l有经验的专科医师会诊，明确诊断和 确定手术的先后顺序，落实主要负责 科室和负责医师。 （四）早期抗休克治疗 l输血：常见失误是输血量不足，速度不 快和不及时。要求：中等程度失血 ml/5分钟；8001000ml/30分钟， 目前不主张输全血，提倡输成分血，因 大量输全血既浪费又担风险（1999年 月火器伤民警救治输血10000ml）。 l早期输液：对颅脑、胸部损伤和老 年人适当控制输液速度；对年轻患者， 大量快速输平衡液，代血浆等晶体和胶 体液体（要求不是滴入而是流入）。 l休克裤的应用：对骨盆和下肢骨折 患者在早期阶段应用十分有效，其作用 为包扎止血，骨折制动，血流再分配（ 休克裤可将下腹部，双下肢的大部分血 液挤压进中上腹、胸、头颈部，以保证 脑、心、肺、肝、肾等重要生命器官的 血供）。 手术治疗 l（）多发伤手术治疗特点：患者伤情 危重；发病机制错综复杂，如失血、中 枢神经系统功能紊乱，呼吸循环功能衰 竭等，这些紊乱相互影响，形成恶性循 环。若手术及时阻断恶性循环，可使患 者摆脱危重状态。处理不当，手术本身 也会是一个创伤，可加重恶性循环，加 重病情。所以要严格选择手术适应症， 及时把握手术时机，合理安排手术先后 顺序。 （）多发伤手术分类 ，一般分为三类 lA紧急手术：该类手术不能拖延，需立 即手术；如心脏穿透伤，大血管伤等， 手术越快越好，必要时可超常规术前准 备，以便及时修补出血部位，制止出血 。这类病人常在运送到平诊病房手术室 途中死亡，所以，多主张在急诊科手术 室进行（年月份本院后勤职工腹 部损伤死亡）。 lB急性手术：肝脾破裂、胰腺断裂、子 宫破裂、硬膜外血肿等患者。病情可延 缓小时，可作简单行之有效的适 当检查，明确诊断，血压恢复到一定水 平，术前准备适当充分一些进行手术。 lC择期手术：这类手术的目的是为了改 善治疗效果，如闭合性骨折内固定。手 术可在生命体征完全平稳后再进行。 患者常有某些脏器功能代偿不全， 在 伤后天往往是肺炎， 血栓形成 肾功能不全等并发症出现的高峰时期， 故择期手术最好选在伤后天。 l () 多发伤的手术顺序：若同时都 属于紧急或急性时，则首先是颅脑伤手 术，然后是胸腹，盆腔脏器手术，最后 是四肢脊柱手术。开放伤时间不超过 小时，先行闭合伤手术，再行污染伤手 术（包括开放伤和空腔脏器破裂），若 手术区不干挠，如颅脑和下肢手术，则 可考虑同时进行；若择期手术如闭合性 骨折也应争取在一次麻醉过程中完成几 个不同部位的手术，更有利于患者术后 恢复。 l 关于多发骨折早期内固定，以往采 取待病情稳定后再考虑手术治疗。现在 的观点是，只要病情允许，能在急诊阶 段手术的， 尽量施行急诊手术内固定 。其好处是：患者只受一次打击，可减 少牵引和卧床的并发症，减轻伤口疼痛 。降低创伤反应应激性，方便术后护理 ，早期功能锻炼，减少畸形愈合或不愈 合的发生，这样在住院天数、医疗费用 、功能恢复方面都有明显优点。 l（）多发伤的漏诊预防：多发伤的漏 诊较为常见，资料报告为738，其原 因是多方面的，如伤情重，主诉困难； 酗酒、幼儿、痴呆者；头发及血迹覆盖 ，以及首诊医师的专业知识和诊治水平 均有一个提高的过程。为减少漏诊，同 道学者常用下列方法: lA九字母法：用“C、R、A、S、H、P 、L、A、N”来帮助记忆抢救次序。 C cardic心脏；Rrespiratory呼吸；A abdomen腹部；Sspine脊柱；Hhead 头颅；Ppelvic骨盆；Llimb四肢；A artery血管；Nnerve神经。根据这九 个字母代表的器官或部位逐个检查就不 容遗漏诊。也可以按解剖：呼、泌、生 循环；运、神、内消化八大系统记忆检 查。 lB反复检查：在多发伤的抢救过程中， 常是边抢救边检查，边问病史，然后再 抢救 lC经验法：笔者体会下述情况漏诊的可 能性大: la有颅脑颜面部损伤时，要注意有无颈椎损伤； lb头皮多处砍伤、挫裂伤，若光线不好（夜间） ，患者拒绝剃光头发，加之血迹覆盖、枕后、耳后 伤口易漏。 lc骨盆骨折，常有尿道、膀胱、子宫和直肠的损 伤； ld股骨骨折要注意有无髋关节脱位或股骨颈骨折 ； le坠落伤出现膝踝关节脱位或骨折，要考虑到胸 、腰椎的骨折可能同时存在； lf伤口清创时易遗留刺入组织内的锐利异物如玻 璃或尖木楔；因为异物可随肢体的运动在肌间隙间 移位。 lD常规法：对每一个多发伤患者，首诊 医师主要作两个常规检查： la重症患者都要插导尿管，一方面了解 尿量，帮助监测血容量，另一方面可知 道尿道是否通畅或损伤。 lb对每一个多发伤重症患者，尤其是骨 盆骨折，腹部闭合伤患者应进行肛门指 诊，了解尿道，前列腺及女性患者的子 宫、阴道、卵巢情况，更可了解肛门， 直肠有无损伤。 l（）如何判断有无腹腔脏器损伤：如何能在 早期诊断出腹部脏器有无破裂或穿孔，常是院 内急救遇到的问题。 如实质脏器包膜出血或 小的撕裂伤（出血量200ml）以及空腔管道 脏器浆膜下挫伤或小的穿孔，其体症或腹穿阳 性率低。自1995年Roat提出腹腔灌洗术诊断腹 腔脏器损伤后，国内已广泛采用此方法，对腹 腔灌洗引流液进行肉眼观察，显微镜检查，细 菌培养和淀粉酶测定，此方法腹腔出血50ml即 可明确诊断。近年来，B超、CT、腹腔镜多有 代替趋势。 六、早期危重并发症的认识和 处理 l连枷胸与成人呼吸窘迫综合症（ ARDS）：连枷胸是胸部创伤的重症标志 ，治疗的重点是浮动胸壁的固定与ARDS （北美I级创伤中心救治死亡率达33） 。外固定浮动胸壁，加之机械正压通气 效果差，与手术固定方法相比，其机械 通气时间，气管切开率、肺部感染率、 气压伤发生率及ICU停留时间增加 倍，死亡率也增加倍。股多主张 尽早手术固定浮动胸壁，增加潮气量， 降低呼吸频率，以减少并发症，加速康 复。 l 统计显示：各种原因所致的ARDS死亡率 仍达5060，其发病机理是双肺弥漫性间 质浸润，造成气道弥散和气体交换发生障碍。 临床表现：伤后天，出现呼吸困难，明 显紫绀，血样泡沫痰，X线片显示：肺组织周 边密度异常明显，血气：低氧血症，PaO235mmol/L， 血清肌酐309.4mmol/L,d15秒，白细胞1 0109L，血球压积20，R：会诊，多谓 安慰性。 七、急性创伤相关问题的处理 l组织或体腔内大型异物不可现 场取出。 l骨端外露不可整复。 l离断肢体（指），不可用溶剂 泡洗（干燥冷藏C）。 l腹部脱出内脏不