胸部创伤腹部创伤多发伤患者的急救与护理课件_1

胸部创伤、腹部创伤、多发伤胸部创伤、腹部创伤、多发伤 患者的急救与护理患者的急救与护理 李思齐李思齐 昆明医学院第二附属医院急诊科昆明医学院第二附属医院急诊科 前 言 前言 创伤人类 社会无法避 免的灾难 前言 随经济社会发展，创 伤患者与日俱增 全球每50秒就有1人 因交通事故致死， 每2秒就有1人受伤 前言 创伤的病因创伤的病因 交通事故伤：交通事故伤：40.2%40.2%； 故意伤害伤：故意伤害伤：26.7%26.7%； 工业事故伤：工业事故伤：20.3%20.3%； 其他：跌倒、烧伤、爆震、电击等。其他：跌倒、烧伤、爆震、电击等。 华西医科大学进行的华西医科大学进行的“中国人严重创伤中国人严重创伤 结局研究结局研究” 前言 创伤的部位创伤的部位 头部；头部； 面部；面部； 颈部；颈部； 胸部；胸部； 腹部；腹部； 脊柱；脊柱； 上肢；上肢； 下肢；下肢； -体表和其他体表和其他( (未特定指明的未特定指明的 部位部位) )。 胸部创伤 （injuries of chest ） 胸部创伤包括胸壁、胸腔内脏器胸部创伤包括胸壁、胸腔内脏器 和膈肌直接性损伤以及由此产生的和膈肌直接性损伤以及由此产生的 继发性病变如血气胸、纵隔气肿、继发性病变如血气胸、纵隔气肿、 心脏压塞及连枷胸等。心脏压塞及连枷胸等。 一、概述一、概述 二、分类二、分类 依其胸腔是否与外界相通依其胸腔是否与外界相通 开放性胸部创伤开放性胸部创伤 闭合性胸部创伤闭合性胸部创伤 三、诊断三、诊断 （一）临床表现（一）临床表现 外伤病史：有胸痛、压痛及创面或伤口外伤病史：有胸痛、压痛及创面或伤口 ；若胸壁软化提示有多根多处肋骨骨折；若胸壁软化提示有多根多处肋骨骨折 。 呼吸障碍：有胸闷、气促、呼吸浅快或呼吸障碍：有胸闷、气促、呼吸浅快或 呼吸困难等。严重者可出现端坐呼吸、呼吸困难等。严重者可出现端坐呼吸、 发绀及呼吸窘迫，可伴烦躁不安或昏迷发绀及呼吸窘迫，可伴烦躁不安或昏迷 。 （一）临床表现（一）临床表现 积气积液征：伤侧胸壁饱满，肋间隙增积气积液征：伤侧胸壁饱满，肋间隙增 宽，呼吸运动减弱或消失，可触及皮下宽，呼吸运动减弱或消失，可触及皮下 气肿；气管、纵隔或心浊音界可移向健气肿；气管、纵隔或心浊音界可移向健 侧。若扣诊鼓音，多为气胸；若扣诊浊侧。若扣诊鼓音，多为气胸；若扣诊浊 音，多为血胸；若上胸部为鼓音，下胸音，多为血胸；若上胸部为鼓音，下胸 部为实音多考虑血气胸。听诊呼吸音多部为实音多考虑血气胸。听诊呼吸音多 减弱或消失。减弱或消失。 失血性休克：出现者应考虑有心脏大血失血性休克：出现者应考虑有心脏大血 管破裂可能。管破裂可能。 （二）特殊检查（二）特殊检查 胸膜腔或心包穿刺：可有阳性发现。胸膜腔或心包穿刺：可有阳性发现。 影像学检查：影像学检查：X X线摄片多能明确有无线摄片多能明确有无 骨折、损伤类型、积气积液情况及有骨折、损伤类型、积气积液情况及有 无肺受压或纵隔移位等。疑有食管破无肺受压或纵隔移位等。疑有食管破 裂可行食管造影术。裂可行食管造影术。B B超、超、CTCT或或MRIMRI 也可出现损伤征象。也可出现损伤征象。 四、损伤类型四、损伤类型 胸壁损伤：胸壁损伤：1. 1.胸壁软组织损伤；胸壁软组织损伤；2.2.肋骨骨肋骨骨 折；折；3.3.胸骨骨折。胸骨骨折。 胸膜损伤：胸膜损伤：1. 1.创伤性气胸；创伤性气胸；2.2.创伤性血胸创伤性血胸 ；3.3.纵隔气肿。纵隔气肿。 脏器损伤：脏器损伤：1. 1.肺脏损伤：包括肺挫伤、肺肺脏损伤：包括肺挫伤、肺 裂伤、肺内血肿、肺爆震伤及肺内异物裂伤、肺内血肿、肺爆震伤及肺内异物 等；等；2.2.心脏损伤；心脏损伤；3.3.食管损伤；食管损伤；4.4.膈肌破膈肌破 裂；大血管损伤；裂；大血管损伤；6.6.气管及支气管损伤气管及支气管损伤 。 五、治疗五、治疗 （一）一般治疗（一）一般治疗 除抗休克、抗感染、给氧、止除抗休克、抗感染、给氧、止 血、镇痛及限制伤员活动等救治措血、镇痛及限制伤员活动等救治措 施外，应注意做有效呼吸运动，以施外，应注意做有效呼吸运动，以 防治肺不张和肺部感染。防治肺不张和肺部感染。 （二）局部治疗（二）局部治疗 胸壁伤口胸壁伤口：应尽快清创缝合封：应尽快清创缝合封 闭，战伤或污染严重的伤口可不闭，战伤或污染严重的伤口可不 缝合，用敷料覆盖包扎，再作延缝合，用敷料覆盖包扎，再作延 迟缝合。迟缝合。 （二）局部治疗（二）局部治疗 胸廓骨折胸廓骨折 单纯性骨折：主要以镇痛和固定为主，同时积单纯性骨折：主要以镇痛和固定为主，同时积 极防治感染等并发症。极防治感染等并发症。 多发性骨折：对于多根多处骨折引起的浮动胸多发性骨折：对于多根多处骨折引起的浮动胸 壁，根据软化区范围和应用效果，分别采用局壁，根据软化区范围和应用效果，分别采用局 部敷料包扎、胸带或肋骨牵引等固定方法。病部敷料包扎、胸带或肋骨牵引等固定方法。病 情严重者应切开内固定。情严重者应切开内固定。 开放性骨折：尽早进行清创术，并同时作内固开放性骨折：尽早进行清创术，并同时作内固 定。胸膜破损者应放置闭式引流，术后加强抗定。胸膜破损者应放置闭式引流，术后加强抗 感染治疗。感染治疗。 （二）局部治疗（二）局部治疗 胸腔积气胸腔积气 闭合性气胸：采用胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引闭合性气胸：采用胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引 流术，以促进肺膨胀，症状轻者一般多能自行流术，以促进肺膨胀，症状轻者一般多能自行 吸收。吸收。 开放性气胸：在紧急封闭伤口后，及时清创缝开放性气胸：在紧急封闭伤口后，及时清创缝 合，气体较多时并作胸腔闭式引流术。合，气体较多时并作胸腔闭式引流术。 张力性气胸：在迅速排气减压的基础上，即行张力性气胸：在迅速排气减压的基础上，即行 胸腔闭式引流术，若胸内脏器有严重损伤时应胸腔闭式引流术，若胸内脏器有严重损伤时应 积极考虑剖胸探查。积极考虑剖胸探查。 （二）局部治疗（二）局部治疗 胸腔积血：胸腔积血：小量血胸多可自行小量血胸多可自行 吸收，大量血胸多采用胸腔闭式吸收，大量血胸多采用胸腔闭式 引流，进行性血胸应积极手术。引流，进行性血胸应积极手术。 脏器损伤：脏器损伤：病情严重，多需积极病情严重，多需积极 手术治疗。手术治疗。 （三）心肺损伤治疗（三）心肺损伤治疗 严密观察病情；严密观察病情； 心肺功能支持；心肺功能支持； 防止心肺衰竭。防止心肺衰竭。 （四）剖胸探查指征（四）剖胸探查指征 胸腔内有活动性出血需手术止血者。胸腔内有活动性出血需手术止血者。 心脏大血管损伤破裂，或心脏压塞穿刺心脏大血管损伤破裂，或心脏压塞穿刺 减压无效者。减压无效者。 其他方法难以控制的气胸需手术处理者其他方法难以控制的气胸需手术处理者 。 食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤 性膈疝。性膈疝。 胸内有较大的异物存留。胸内有较大的异物存留。 六、护理六、护理 （一）术前应急护理（一）术前应急护理 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，持续高流量吸氧持续高流量吸氧4 46 6LminLmin 。 迅速建立有效的补液措施迅速建立有效的补液措施，必要时增加输液通必要时增加输液通 路或加压输血。路或加压输血。 给予心电监护密切观察生命体征。给予心电监护密切观察生命体征。 心理护理：多关心安慰鼓励患者心理护理：多关心安慰鼓励患者, , 解除其思想解除其思想 顾虑，对康复治愈有重要作用。顾虑，对康复治愈有重要作用。 （二）术后护理（二）术后护理 严密监测生命体征：术后严密监测生命体征：术后48 48 h h 持续心电监护持续心电监护, , 严密监测血压、心率和血氧饱和度。严密监测血压、心率和血氧饱和度。 呼吸道管理呼吸道管理 a.a.保持呼吸道通畅。术后保持呼吸道通畅。术后1 1 2 2 d d 鼓励患者主动咳嗽鼓励患者主动咳嗽 并协助排痰并协助排痰。 b.b.术后常规吸氧。严密观察呼吸情况术后常规吸氧。严密观察呼吸情况, , 如呼吸深度、如呼吸深度、 频率、有无鼻翼扇动、口唇发绀等呼吸困难和缺氧表频率、有无鼻翼扇动、口唇发绀等呼吸困难和缺氧表 现现, , 动态观察血氧饱和度。动态观察血氧饱和度。 c. c.术后镇痛药的应用。术后镇痛药的应用。 d. d.胸腔闭式引流的护理：保持引流管通畅、肺功能的胸腔闭式引流的护理：保持引流管通畅、肺功能的 恢复锻炼、半卧位。恢复锻炼、半卧位。 腹部创伤 （abdominal injuries ） 在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例 汶川地震：汶川地震： 地震区重伤患者中，多合并腹部外伤地震区重伤患者中，多合并腹部外伤 腹腔各脏器受伤频率腹腔各脏器受伤频率 13.8% 1.16% 5.52% 24.88% 2.81% 32.58% 3.16% 13.84% 3.4% 腹部创伤包括腹壁、腹腹部创伤包括腹壁、腹 腔内脏器或腹膜后脏器损伤腔内脏器或腹膜后脏器损伤 等。等。 一、概述一、概述 二、分类二、分类 脏器损伤又分为空腔脏器损伤与实质脏脏器损伤又分为空腔脏器损伤与实质脏 器损伤，少数可产生大血管、肝外胆管器损伤，少数可产生大血管、肝外胆管 及输尿管等组织结构损伤及输尿管等组织结构损伤 腹壁皮肤组织完整者为闭合性腹部创伤腹壁皮肤组织完整者为闭合性腹部创伤 若有组织破坏的伤口为开放性腹部创伤若有组织破坏的伤口为开放性腹部创伤 三、诊断三、诊断 （一）临床表现（一）临床表现 外伤病史：外伤病史：主诉腹痛，若有逐渐加重或主诉腹痛，若有逐渐加重或 范围扩大的趋势应考虑有脏器损伤；受范围扩大的趋势应考虑有脏器损伤；受 伤局部可有创面和伤口，但部分闭合性伤局部可有创面和伤口，但部分闭合性 损伤可无伤痕，昏迷伤员常无主诉。损伤可无伤痕，昏迷伤员常无主诉。 消化道症状：恶心、呕吐、呕血、血便消化道症状：恶心、呕吐、呕血、血便 等，可伴腹式呼吸减弱或消失。等，可伴腹式呼吸减弱或消失。 （一）临床表现（一）临床表现 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张， 尤其空腔脏器破裂更为典型。常伴腹胀尤其空腔脏器破裂更为典型。常伴腹胀 或膨隆、肠鸣音减弱或消失、肝浊音界或膨隆、肠鸣音减弱或消失、肝浊音界 缩小及移动性浊音等。缩小及移动性浊音等。 腰部疼痛或血尿腰部疼痛或血尿 失血性休克：早期发生休克是诊断腹部失血性休克：早期发生休克是诊断腹部 脏器损伤的重要证据。脏器损伤的重要证据。 （二）实验室检查（二）实验室检查 可了解腹穿抽出物有无血性、可了解腹穿抽出物有无血性、 消化液、尿液及其他等；肾挫伤可消化液、尿液及其他等；肾挫伤可 有镜下血尿。有镜下血尿。 （三）特殊检查（三）特殊检查 腹腔穿刺或灌洗：对少量出血者比诊断性腹腔穿刺或灌洗：对少量出血者比诊断性 穿刺更可靠。穿刺更可靠。 B B超检查：尤其对实质脏器损伤多可明确超检查：尤其对实质脏器损伤多可明确 有无破裂及腹腔积血等。有无破裂及腹腔积血等。 X X线检查：可显示有无膈下游离气体、异线检查：可显示有无膈下游离气体、异 物及膈肌情况等。物及膈肌情况等。 其他检查：其他检查：CTCT、选择性腹腔内动脉造影、选择性腹腔内动脉造影 等可有相应受损征象。等可有相应受损征象。 四、损伤类型四、损伤类型 腹壁损伤腹壁损伤 脏器损伤脏器损伤 a a 实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显 著，腹穿可有不凝血，著，腹穿可有不凝血，B B超有较高诊断率。包超有较高诊断率。包 括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤 等。等。 b b 空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹 穿可抽出消化液、肠道内容物等，穿可抽出消化液、肠道内容物等，X X线平片可线平片可 显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损 伤、小肠损伤、结直肠损伤等。伤、小肠损伤、结直肠损伤等。 大血管、胆管及输尿管损伤大血管、胆管及输尿管损伤 五、治疗五、治疗 （一）一般治疗（一）一般治疗 积极采取输液输血、止血、抗休克、抗感积极采取输液输血、止血、抗休克、抗感 染等措施。染等措施。 非手术治疗者应卧床休息，限制其活动，非手术治疗者应卧床休息，限制其活动， 严密观察病情及胃肠减压等。严密观察病情及胃肠减压等。 禁食者应经静脉给予足够的营养，注意维禁食者应经静脉给予足够的营养，注意维 持水、电解质或酸碱平衡。病情严重而长持水、电解质或酸碱平衡。病情严重而长 期不经口进食的伤员可考虑留置胃管或空期不经口进食的伤员可考虑留置胃管或空 肠造口术维持营养，也可采用鼻胃管饲要肠造口术维持营养，也可采用鼻胃管饲要 素饮食及全静脉补充营养的方法。素饮食及全静脉补充营养的方法。 （二）局部治疗（二）局部治疗 脏器损伤的处理：肝、脾、胰、肾、脏器损伤的处理：肝、脾、胰、肾、 胃肠道损伤多需急诊手术治疗。胃肠道损伤多需急诊手术治疗。 血管、胆管及输尿管损伤处理：多需血管、胆管及输尿管损伤处理：多需 急诊手术治疗。急诊手术治疗。 （三）剖腹探查指征（三）剖腹探查指征 有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性加有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性加 重趋势。重趋势。 腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。 影像检查显示膈下有游离气体、肾脏或影像检查显示膈下有游离气体、肾脏或 腰大肌周围积气，腹腔内有脏器损伤或腰大肌周围积气，腹腔内有脏器损伤或 出血的征象以及有胃肠疝入胸腔或腹膜出血的征象以及有胃肠疝入胸腔或腹膜 外脏器腔内破裂的表现。外脏器腔内破裂的表现。 （三）剖腹探查指征（三）剖腹探查指征 腹部以外的原因难以解释的持续性低血腹部以外的原因难以解释的持续性低血 压，经积极抗休克治疗而伤情仍不见好压，经积极抗休克治疗而伤情仍不见好 转或继续恶化者。转或继续恶化者。 非手术治疗难以控制的消化道出血。非手术治疗难以控制的消化道出血。 对未确诊又不能排除腹内脏器损伤的伤对未确诊又不能排除腹内脏器损伤的伤 员，在观察期间伤情逐渐恶化，血压有员，在观察期间伤情逐渐恶化，血压有 进行性下降、体温或白细胞呈上升的趋进行性下降、体温或白细胞呈上升的趋 势者。势者。 六、护理六、护理 （一）术前应急护理（一）术前应急护理 首先处理危及生命的重要情况，如心跳首先处理危及生命的重要情况，如心跳 骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。 对已发生休克者迅速建立通畅的静脉通对已发生休克者迅速建立通畅的静脉通 路、及时补液必要时输血。路、及时补液必要时输血。 重视心理护理：护士应运用语言或非语重视心理护理：护士应运用语言或非语 言交流手段言交流手段, ,如亲切、和蔼的态度；简单如亲切、和蔼的态度；简单 解释病情。解释病情。 （一）术前应急护理（一）术前应急护理 快速建立静脉通道。快速建立静脉通道。 迅速补充血容量。迅速补充血容量。 及时协助医生做好腹穿及腹腔灌洗补充及时协助医生做好腹穿及腹腔灌洗补充 液体和药物，维持血容量稳定。液体和药物，维持血容量稳定。 尽快做好手术前的各项准备，术前留置尽快做好手术前的各项准备，术前留置 胃肠减压和导尿管。胃肠减压和导尿管。 （二）术后护理（二）术后护理 严密观察、呼吸、脉搏、血压等生命体严密观察、呼吸、脉搏、血压等生命体 征变化。征变化。 术后禁食、胃肠减压行负压吸引以减轻术后禁食、胃肠减压行负压吸引以减轻 腹胀和减少胃肠液外漏。腹胀和减少胃肠液外漏。 病人清醒后，生命体征平稳后改为半卧病人清醒后，生命体征平稳后改为半卧 位以利引流通畅，并注意腹腔引流是否位以利引流通畅，并注意腹腔引流是否 通畅，严密观察和记录引流液的性质、通畅，严密观察和记录引流液的性质、 颜色和量。颜色和量。 待肠蠕动恢复后，逐步增加饮食。待肠蠕动恢复后，逐步增加饮食。 （三）其他（三）其他 在急诊观察期间在急诊观察期间, ,尽量少搬动尽量少搬动 病人病人, ,慎用镇静剂慎用镇静剂, ,以免掩盖病情以免掩盖病情, , 不应为追求检查而搬动病人。不应为追求检查而搬动病人。 胸腹联合伤 （combined thoracoabdominal injury，CTI ） 指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤 。常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器。常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器 ，发生胸、腹腔急性大出血、肺受压萎陷、，发生胸、腹腔急性大出血、肺受压萎陷、 纵膈移位、呼吸和循环功能障碍、组织低灌纵膈移位、呼吸和循环功能障碍、组织低灌 流，伤情发展迅速而危及生命。其临床表现流，伤情发展迅速而危及生命。其临床表现 复杂且缺乏特定表现，容易漏诊和误诊，死复杂且缺乏特定表现，容易漏诊和误诊，死 亡率高。尽快作出全面而正确的诊断，根据亡率高。尽快作出全面而正确的诊断，根据 伤情采取正确的治疗，是提高抢救成功率和伤情采取正确的治疗，是提高抢救成功率和 减少并发症的关键。减少并发症的关键。 一、概述一、概述 二、定义二、定义 胸腹联合伤指暴力导致一侧胸腔与腹腔同时胸腹联合伤指暴力导致一侧胸腔与腹腔同时 损伤，且伴有膈肌破裂。损伤，且伴有膈肌破裂。 致致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致 伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。 不不伴膈肌破裂的胸腹同时损伤称为胸腹多发伴膈肌破裂的胸腹同时损伤称为胸腹多发 伤。伤。 来自膈肌损伤的血胸和血腹是否另算胸、腹来自膈肌损伤的血胸和血腹是否另算胸、腹 伤，膈肌属胸还是腹，是否应另有胸和腹的伤，膈肌属胸还是腹，是否应另有胸和腹的 脏器伤才能算入等问题仍未澄清，因此国外脏器伤才能算入等问题仍未澄清，因此国外 较少提较少提“ “胸腹联合伤胸腹联合伤” ”，而多称作，而多称作“ “创伤性膈肌创伤性膈肌 破裂破裂” ”。 三、分类三、分类 穿透性胸腹联合伤穿透性胸腹联合伤 损伤原因：在我国，大多由下胸上腹戳刺伤损伤原因：在我国，大多由下胸上腹戳刺伤 引起，尤其易发生在第引起，尤其易发生在第4 4肋间以下和剑突、肋肋间以下和剑突、肋 沿下的刀刺伤。沿下的刀刺伤。 好发部位：左侧伤发生率明显高于右侧，而好发部位：左侧伤发生率明显高于右侧，而 且穿透伤入口较多在左前下胸，伤道向内下且穿透伤入口较多在左前下胸，伤道向内下 穿破膈肌进入腹腔。穿破膈肌进入腹腔。 膈疝发生率：穿透伤时膈破口常较小，膈疝膈疝发生率：穿透伤时膈破口常较小，膈疝 发生率较低，一旦发生则容易嵌顿并绞窄发生率较低，一旦发生则容易嵌顿并绞窄。 三、分类三、分类 钝性胸腹联合伤钝性胸腹联合伤 损伤原因：钝性伤时，膈肌破裂的主要原因损伤原因：钝性伤时，膈肌破裂的主要原因 为暴力使腹压骤然增高所致；有时也可因肋为暴力使腹压骤然增高所致；有时也可因肋 骨骨折刺破膈肌引起。骨骨折刺破膈肌引起。 好发部位：亦为左侧发生率明显高于右侧，好发部位：亦为左侧发生率明显高于右侧， 原因与右侧有肝脏缓冲了腹压的骤然增高，原因与右侧有肝脏缓冲了腹压的骤然增高， 减少了膈肌破裂的发生机会有关。减少了膈肌破裂的发生机会有关。 膈疝发生率：膈肌破裂一般较大，腹内脏器膈疝发生率：膈肌破裂一般较大，腹内脏器 容易进入胸腔，大多伴有膈疝。容易进入胸腔，大多伴有膈疝。 三、分类三、分类 总体好发部位：总体好发部位：受损胸部脏器多受损胸部脏器多 为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多 为肝，左侧常为脾，其他依次为胃为肝，左侧常为脾，其他依次为胃 、结肠、小肠等。、结肠、小肠等。 四、临床特点四、临床特点 CTI CTI 常伴有呼吸和循环功能障碍。患者因常伴有呼吸和循环功能障碍。患者因 胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压迫肺胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压迫肺 组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受 限，发生肺不张和肺部感染，甚至发展为限，发生肺不张和肺部感染，甚至发展为 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)；胸内大血管；胸内大血管 损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血性休损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血性休 克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰竭，克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰竭， 以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大血肿以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大血肿 等均可造成循环功能障碍。等均可造成循环功能障碍。 CTI CTI 患者胸腹部症状和体征常相互重叠和患者胸腹部症状和体征常相互重叠和 掩盖，致临床表现严重而复杂。部分患者掩盖，致临床表现严重而复杂。部分患者 的休克与所观察的失血量可不成比例，因的休克与所观察的失血量可不成比例，因 此，对于血腹症不明显又存在难以用胸伤此，对于血腹症不明显又存在难以用胸伤 解释的失血性休克时，应考虑出血经膈肌解释的失血性休克时，应考虑出血经膈肌 裂口进入胸腔的可能；反之，胸腔积血亦裂口进入胸腔的可能；反之，胸腔积血亦 可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸诊断。可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸诊断。 任何第任何第4 4 前肋以下的穿透伤均有伤及膈肌前肋以下的穿透伤均有伤及膈肌 和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现 粪便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，则可粪便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，则可 以确定为膈肌损伤。以确定为膈肌损伤。 五、诊断五、诊断 （一）临床表现（一）临床表现 胸腹部遭受暴力史或下胸上腹部有穿透胸腹部遭受暴力史或下胸上腹部有穿透 伤史。伤史。 伤后同时有胸腹部症状体征，如气促、伤后同时有胸腹部症状体征，如气促、 胸痛、咯血、腹痛、腹胀、呕吐等。胸痛、咯血、腹痛、腹胀、呕吐等。 如伴有膈疝嵌顿，可出现绞窄性肠梗阻如伴有膈疝嵌顿，可出现绞窄性肠梗阻 症状。症状。 个别患者如发生心包膈疝，则可出现心个别患者如发生心包膈疝，则可出现心 脏压塞临床表现。脏压塞临床表现。 （一）临床表现（一）临床表现 气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊呈浊音气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊呈浊音 ，呼吸音减低，可闻及肠鸣音。，呼吸音减低，可闻及肠鸣音。 穿透伤时，下胸或上腹部有伤口。穿透伤时，下胸或上腹部有伤口。 伤口检查胸壁穿透的伤口有大网膜等腹伤口检查胸壁穿透的伤口有大网膜等腹 内容物脱出。内容物脱出。 （二）特殊检查（二）特殊检查 胸腔引流或穿刺发现胃肠内容物，早期胸腔引流或穿刺发现胃肠内容物，早期 提示膈肌破裂伴胃肠破裂；延迟出现系提示膈肌破裂伴胃肠破裂；延迟出现系 膈疝漏诊后绞窄穿孔。膈疝漏诊后绞窄穿孔。 X X线检查钝性膈肌破裂大多伴有膈疝，线检查钝性膈肌破裂大多伴有膈疝，X X 线胸片、透视和造影有典型影像学征象线胸片、透视和造影有典型影像学征象 ，容易得出诊断；主要表现为，容易得出诊断；主要表现为“膈抬高膈抬高 ”、膈面模糊不光滑、膈顶不规则、膈、膈面模糊不光滑、膈顶不规则、膈 上高密度块影或胃肠液气腔影、胃管影上高密度块影或胃肠液气腔影、胃管影 在膈上或胃肠造影剂进入膈上等。在膈上或胃肠造影剂进入膈上等。 （二）特殊检查（二）特殊检查 CTCT和和MRIMRI在膈疝时可提供更清晰的诊断在膈疝时可提供更清晰的诊断 ，但无膈疝时仍难以发现较小的膈肌裂，但无膈疝时仍难以发现较小的膈肌裂 伤。伤。 电视胸腔镜对不伴膈疝的较小膈肌裂伤电视胸腔镜对不伴膈疝的较小膈肌裂伤 ，有特殊诊断价值并可进行治疗。，有特殊诊断价值并可进行治疗。 六、治疗六、治疗 胸腹联合伤在治疗上首先应体现一个胸腹联合伤在治疗上首先应体现一个“急急 ”字，所以其治疗程序非常重要，由于其字，所以其治疗程序非常重要，由于其 脏器损伤数量、程度、涉及范围等在术前脏器损伤数量、程度、涉及范围等在术前 不易判断，伤情危重复杂，如救治不及时不易判断，伤情危重复杂，如救治不及时 ，在手术前既死于呼吸、循环衰竭。如为，在手术前既死于呼吸、循环衰竭。如为 了追求某项检查，或在某个抢救环节延误了追求某项检查，或在某个抢救环节延误 了时间，就会加重伤情，丧失抢救机会。了时间，就会加重伤情，丧失抢救机会。 所以所以迅速开通输液道，开通呼吸道，快速迅速开通输液道，开通呼吸道，快速 开胸开腹探查止血开胸开腹探查止血是救治的关键。是救治的关键。 （一）手术方式的选择（一）手术方式的选择 对胸腹腔相通的联合伤，应以经胸探查腹腔，对胸腹腔相通的联合伤，应以经胸探查腹腔， 必要时胸腹联合切口，以利于胸、腹腔脏器的必要时胸腹联合切口，以利于胸、腹腔脏器的 修补或切除修补或切除。 胸、腹腔不相通的联合伤，如刀刺伤，胸腹挤胸、腹腔不相通的联合伤，如刀刺伤，胸腹挤 压伤，如胸部伤情较轻，不论是开放或闭合伤压伤，如胸部伤情较轻，不论是开放或闭合伤 ，都应以先处理腹部为主，然后做胸腔的闭式，都应以先处理腹部为主，然后做胸腔的闭式 引流，进一步根据引流量，判断胸内脏器的损引流，进一步根据引流量，判断胸内脏器的损 伤程度，决定下一步的治疗方案。伤程度，决定下一步的治疗方案。 对于损伤的脏器，应尽最大的努力进行保留，对于损伤的脏器，应尽最大的努力进行保留， 决不能轻易切除。决不能轻易切除。 （二）麻醉处理（二）麻醉处理 无论是开胸还是剖腹，麻醉前都无论是开胸还是剖腹，麻醉前都 需放置胸腔闭式引流，一方面可以需放置胸腔闭式引流，一方面可以 改善呼吸及循环功能，防止张力性改善呼吸及循环功能，防止张力性 气胸或胸血灌流入支气管，另一方气胸或胸血灌流入支气管，另一方 面可以严密观察胸腔引流情况。面可以严密观察胸腔引流情况。 （三）并发症处理（三）并发症处理 应特别强调对患者呼吸功能的维护应特别强调对患者呼吸功能的维护 ，给予有效解痉、镇痛、胸壁固定、协，给予有效解痉、镇痛、胸壁固定、协 助排痰、保持呼吸道通畅；及时补充必助排痰、保持呼吸道通畅；及时补充必 要的血液成分，尽量减少晶体液的输入要的血液成分，尽量减少晶体液的输入 ，防止肺水肿，早期适当使用激素；对，防止肺水肿，早期适当使用激素；对 合并多根多处肋骨骨折患者近年来多提合并多根多处肋骨骨折患者近年来多提 倡早期呼吸机内固定，保持胸廓的完整倡早期呼吸机内固定，保持胸廓的完整 与稳定。与稳定。 七、护理七、护理 （一）术前护理（一）术前护理 清除口腔及咽部异物，清除口腔及咽部异物， 使呼吸道通畅，使呼吸道通畅， 对休克或昏迷病人取平卧位，头偏向一对休克或昏迷病人取平卧位，头偏向一 侧，防血块、呕吐物堵塞气道引起窒息侧，防血块、呕吐物堵塞气道引起窒息 。血压平稳又无禁忌的患者取半卧位，。血压平稳又无禁忌的患者取半卧位， 使膈肌下降，以利腹式呼吸，同时有利使膈肌下降，以利腹式呼吸，同时有利 于胸腔闭式引流及萎缩的肺尽快膨胀。于胸腔闭式引流及萎缩的肺尽快膨胀。 （一）术前护理（一）术前护理 胸部有开放性伤口，应立即用无菌纱布胸部有开放性伤口，应立即用无菌纱布 封闭，使开放性气胸变成闭合性气胸。封闭，使开放性气胸变成闭合性气胸。 对张力气胸可在第对张力气胸可在第2 2 肋间锁骨中线插入一肋间锁骨中线插入一 针头，减轻胸腔内压力，尽快行上胸腔针头，减轻胸腔内压力，尽快行上胸腔 闭式引流术。出现反常呼吸，多发性肋闭式引流术。出现反常呼吸，多发性肋 骨骨折时，行肋骨悬吊牵引术。骨骨折时，行肋骨悬吊牵引术。 （一）术前护理（一）术前护理 吸氧，氧浓度吸氧，氧浓度3 34L/min4L/min。对呼吸困难者，行。对呼吸困难者，行 气管切开，呼吸机辅助呼吸。气管切开，呼吸机辅助呼吸。 迅速建立静脉通道，输血、补液，纠正失血性迅速建立静脉通道，输血、补液，纠正失血性 休克。休克。 严密观察病情变化，做到早发现早处理：包括严密观察病情变化，做到早发现早处理：包括 生命征的监测、症状的连续观察等。生命征的监测、症状的连续观察等。 （一）术前护理（一）术前护理 术前持续胃肠减压，持续行胃肠减压能有效防术前持续胃肠减压，持续行胃肠减压能有效防 止胃内容物反流，避免胃肠因进一步膨胀而加止胃内容物反流，避免胃肠因进一步膨胀而加 重对心肺功能的影响，以免麻醉及开胸前出现重对心肺功能的影响，以免麻醉及开胸前出现 心率失常，心跳骤停。心率失常，心跳骤停。 做好心理护理。绝大多数患者都存在紧张、恐做好心理护理。绝大多数患者都存在紧张、恐 惧，部分有窒息感，甚至有临终样的恐惧感。惧，部分有窒息感，甚至有临终样的恐惧感。 因此我们要以和蔼亲切的语言对病人进行安慰因此我们要以和蔼亲切的语言对病人进行安慰 和解释，使患者消除不良的心理因素，树立战和解释，使患者消除不良的心理因素，树立战 胜疾病的信心，积极配合治疗使护理工作顺利胜疾病的信心，积极配合治疗使护理工作顺利 进行。进行。 （二）术后护理（二）术后护理 按全麻术后常规护理：严密观察体温、血压、按全麻术后常规护理：严密观察体温、血压、 脉搏、心律、呼吸的变化。术后给予心电监护脉搏、心律、呼吸的变化。术后给予心电监护 ，麻醉未清醒前，采用平卧位，头偏向一侧。，麻醉未清醒前，采用平卧位，头偏向一侧。 清醒后，如血压平稳者改坐半卧位，利于胸腔清醒后，如血压平稳者改坐半卧位，利于胸腔 、腹腔引流，排出渗出液及气体，促进肺复张、腹腔引流，排出渗出液及气体，促进肺复张 ，预防感染的发生。注意伤口渗血情况。，预防感染的发生。注意伤口渗血情况。 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：协助排痰，操作要轻柔。协助排痰，操作要轻柔。 超声雾化吸入通过超声雾化吸入，每日超声雾化吸入通过超声雾化吸入，每日2 23 3 次，使痰液稀释便于排出。次，使痰液稀释便于排出。呼吸功能锻炼术呼吸功能锻炼术 后应鼓励患者进行深呼吸运动，以促进肺膨胀后应鼓励患者进行深呼吸运动，以促进肺膨胀 ，消除残腔，预防感染。，消除残腔，预防感染。 （二）术后护理（二）术后护理 胃管的护理：持续胃肠减压能促进胃肠胃管的护理：持续胃肠减压能促进胃肠 功能的恢复，密切观察胃液的颜色并记功能的恢复，密切观察胃液的颜色并记 量，保证引流通畅。量，保证引流通畅。 胸腔闭式引流的护理：胸腔闭式引流的护理： 保持胸腔闭式保持胸腔闭式 引流管的通畅引流管的通畅 ；注意引流液的质和量注意引流液的质和量 的变化；的变化；引流瓶的管理和记量引流瓶的管理和记量 ：更换：更换 引流液整个操作过程应严格无菌，防止引流液整个操作过程应严格无菌，防止 逆行感染。逆行感染。 （二）术后护理（二）术后护理 预防压疮的护理：胸腹联合伤患者常不预防压疮的护理：胸腹联合伤患者常不 敢翻身，局部皮肤长期受压形成压疮，敢翻身，局部皮肤长期受压形成压疮， 应每隔应每隔1 12h2h协助患者改变体位一次，以协助患者改变体位一次，以 预防压疮的发生。预防压疮的发生。 做好心理护理：应贯穿整个治疗和护理做好心理护理：应贯穿整个治疗和护理 中。中。 全身支持治疗，加强营养及功能锻炼。全身支持治疗，加强营养及功能锻炼。 多发伤 （multiple injuries ） 多发伤的发生率多发伤的发生率 战争时期：战争时期：4.8-70%4.8-70%，受战术及使用武器的影，受战术及使用武器的影 响；响； 平常时期：以车祸伤、坠落伤、爆炸伤为主；平常时期：以车祸伤、坠落伤、爆炸伤为主； 美国：美国：10001000次事故，次事故，16781678例伤员，占例伤员，占65%65%； 304304医院：严重创伤病人中，严重多发伤占医院：严重创伤病人中，严重多发伤占 65%65%； 武汉同济医院：全部收治创伤病人中占武汉同济医院：全部收治创伤病人中占54%54%。 定 义 定义 多发伤至今尚无统一的明确定义多发伤至今尚无统一的明确定义 国外认为凡同一致伤因素伤及二个或二个国外认为凡同一致伤因素伤及二个或二个 以上部位且至少有一处伤危及生命者称为多以上部位且至少有一处伤危及生命者称为多 发伤。发伤。 王正国院士提为：多发伤指同一机械因素王正国院士提为：多发伤指同一机械因素 作用下人体同时或相继遭受三处以上解剖部作用下人体同时或相继遭受三处以上解剖部 位或脏器的严重损伤，其中，至少有一处损位或脏器的严重损伤，其中，至少有一处损 伤可危及生命，伤员均有休克。伤可危及生命，伤员均有休克。 定义 尽管国内外学者各有不同的提法，但多数尽管国内外学者各有不同的提法，但多数 人认为这一概念的含义应包括人认为这一概念的含义应包括三方面三方面的内容的内容: : 致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；致伤因素：均为同一致伤暴力所造成； 受伤部位：至少有两个或两个以上的解剖受伤部位：至少有两个或两个以上的解剖 分区；分区； 损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生 较为严重的损害；较为严重的损害； 定义 解剖部位解剖部位以以AISAIS( (简明损伤定级标准简明损伤定级标准) )所规所规 定的定的9 9个分区为准。个分区为准。 严重程度严重程度则以则以ISSISS（损伤严重度评分）评（损伤严重度评分）评 估值进行衡量，其中，估值进行衡量，其中，ISS16ISS16分者定分者定 为严重多发性创伤。为严重多发性创伤。 定义 19941994年全国首届多发伤学术会议提议采用由年全国首届多发伤学术会议提议采用由AISAIS手手 册所规定册所规定9 9个区域作为人体解剖部位的分区个区域作为人体解剖部位的分区： 头部；头部； 面部；面部； 颈部；颈部； 胸部；胸部； 腹部；腹部； 脊柱；脊柱； 上肢；上肢； 下肢；下肢； -体表和其他体表和其他( (未特定指明的部位未特定指明的部位) ) 。 AISAIS分区分区 定义 最常用的是最常用的是AIS-ISSAIS-ISS评分法，依据损伤最严重的三个解评分法，依据损伤最严重的三个解 剖部位检测指标，应用剖部位检测指标，应用AISAIS评定分级方法判断损伤严重评定分级方法判断损伤严重 程度。程度。 ISSISS为为3 3个最高个最高AIS AIS 值的平方和，即值的平方和，即ISS=1 AISISS=1 AIS 2 2 +2 AIS+2 AIS 2 2 + + 3AIS3AIS 2 2 ，分值范围，分值范围175175分。分。 任何一个损伤只要任何一个损伤只要AIS=6AIS=6，ISSISS就自动确定为就自动确定为7575分，分分，分 值越高，伤情越重，死亡率越高。值越高，伤情越重，死亡率越高。 一般分为：轻伤：一般分为：轻伤：115115分；重伤：分；重伤：16241624分；严重伤分；严重伤 ：2525分。分。 创伤评分创伤评分 定义 需要与多发伤区分的两个概念需要与多发伤区分的两个概念 多处伤：多处伤：同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为 相应部位多发伤或多处伤，应冠以解剖部位的名称相应部位多发伤或多处伤，应冠以解剖部位的名称 ，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤 以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏 多处伤等。多处伤等。 复合伤：复合伤：人体同时或相继受到两种或两种以上性质人体同时或相继受到两种或两种以上性质 不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导 致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与 冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。 定义 多发伤与复合伤的区分多发伤与复合伤的区分 多发伤多发伤指由同一致病引起的多系统脏器的严重损伤指由同一致病引起的多系统脏器的严重损伤 ，其中至少有一种损伤是危及生命的。，其中至少有一种损伤是危及生命的。 复合伤复合伤是由不同致伤因素引起的多脏器的严重伤，是由不同致伤因素引起的多脏器的严重伤， 不一定危及生命。不一定危及生命。 如：车祸导致颅内血肿和骨盆骨折属于多发伤，车如：车祸导致颅内血肿和骨盆骨折属于多发伤，车 祸属单一机械性损伤祸属单一机械性损伤 。 爆炸伤属复合伤，其致伤因素有三种：冲击伤爆炸伤属复合伤，其致伤因素有三种：冲击伤 ，类似机械性损伤，还有热烧伤。，类似机械性损伤，还有热烧伤。 临床特点 临床特点 致伤因素致伤因素：和平时期：车祸、坠落、爆炸：和平时期：车祸、坠落、爆炸 战争时期：炸弹、枪弹战争时期：炸弹、枪弹 n n 应激反应重、病情变化快、死亡率高应激反应重、病情变化快、死亡率高：严：严 重多发伤后均伴随一系列复杂的全身应激反重多发伤后均伴随一系列复杂的全身应激反 应，其反应程度除与创伤严重度有关外，尚应，其反应程度除与创伤严重度有关外，尚 受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响 。 临床特点 伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高 休克发生率休克发生率 50% 50% 胸腹伤者达胸腹伤者达67%67% 原因：伤势重、范围广、失血量大、失原因：伤势重、范围广、失血量大、失 血部位多血部位多 机理：低血容量性最多见。可与心源性机理：低血容量性最多见。可与心源性 休克并存（血气胸、心包填塞等）休克并存（血气胸、心包填塞等） 临床特点 严重低氧血症严重低氧血症 早期可高达早期可高达90%90%，尤其是脑外伤昏迷、，尤其是脑外伤昏迷、 血血 气胸休克者。分为以下两类：气胸休克者。分为以下两类： （1 1）呼吸困难型：缺氧较明显。）呼吸困难型：缺氧较明显。 （2 2）隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体）隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体 征不明显。征不明显。（勿用镇静剂）（勿用镇静剂） 临床特点 容易漏诊（容易漏诊（12%12%左右）左右） （1 1）未常规全面重点体检）未常规全面重点体检 （2 2）未正确应用）未正确应用X X线等特殊检查线等特殊检查 （3 3）专科医师只注意到本专科情况）专科医师只注意到本专科情况 另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃 肠破裂等也是漏诊的常见疾病肠破裂等也是漏诊的常见疾病 临床特点 多发伤在收治及处理顺序上的矛盾多发伤在收治及处理顺序上的矛盾 （1 1）涉及多个组织、器官、跨专科）涉及多个组织、器官、跨专科 （2 2）专科收治的矛盾（综合性大医院）专科收治的矛盾（综合性大医院） （3 3）各专科病情危重，均需手术）各专科病情危重，均需手术 手术原则：先控制出血及呼吸困难再处理脑手术原则：先控制出血及呼吸困难再处理脑 疝及其他损伤疝及其他损伤 只有成立创伤专科、只有成立创伤专科、TICUTICU才才 能提高救治率及成活率能提高救治率及成活率 临床特点 临床特点 合并症多，感染发生率高合并症多，感染发生率高 早期早期SIRSSIRS、MODSMODS常见，常见， ARDS ARDS发生最早，也最易发生最早，也最易 发生发生 感染、脓毒血症感染、脓毒血症 死亡三联征死亡三联征 临床特点 多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生 理功能紊乱极易引起理功能紊乱极易引起低温、酸中毒及凝血病低温、酸中毒及凝血病等生等生 理学损害，这三种因素相互影响，形成一恶性循理学损害，这三种因素相互影响，形成一恶性循 环，共同构成所谓的环，共同构成所谓的“死亡三联征死亡三联征”或或“死亡三死亡三 角角”。 低体温、凝血病和酸中毒低体温、凝血病和酸中毒三者相互影响，形成三者相互影响，形成 一恶性循环，其后果发生不可逆的生理学损害，一恶性循环，其后果发生不可逆的生理学损害， 危及伤员的生命危及伤员的生命, ,因而被看成是创伤病人的因而被看成是创伤病人的生理生理 极限。极限。 死 亡 死亡三联征 临床特点 诊 断 诊断 原则原则 应在不耽误必要的抢救前提下应在不耽误必要的抢救前提下 ，诊断方法要求简便，尽量少搬，诊断方法要求简便，尽量少搬 动伤员，并能在最短时间内明确动伤员，并能在最短时间内明确 脑、胸、腹是否存在致命性损伤脑、胸、腹是否存在致命性损伤 。 诊断 一、对危重多发伤的初步观察一、对危重多发伤的初步观察 神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体 位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁 、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度 等情况。等情况。 诊断 二、对危重多发伤的早期检查二、对危重多发伤的早期检查 FreelandFreeland等建议急诊医生应牢记等建议急诊医生应牢记“ “CRASH CRASH PLAN”PLAN”以指导检查。即以指导检查。即“ “C=cardiacC=cardiac（心脏），（心脏）， R=respiratoryR=respiratory（呼吸），（呼吸），A=abdomenA=abdomen（腹部），（腹部）， S=spinalS=spinal（脊髓），（脊髓），H=headH=head（头颅），（头颅），P=pelvisP=pelvis（ 骨盆），骨盆），L=limbL=limb（四肢），（四肢），A=arteriesA=arteries（动脉），（动脉）， N=nervesN=nerves（神经）。对呼吸、循环、消化、泌尿（神经）。对呼吸、循环、消化、泌尿 、脑脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，、脑脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查， 然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。 诊断 三、全身各系统检查三、全身各系统检查 在循环和呼吸功能稳定后，对耳、鼻在循环和呼吸功能稳定后，对耳、鼻 、口、直肠、阴道等也必须做检查。根、口、直肠、阴道等也必须做检查。根 据伤情，必要时行