宝典重度妊高征麻醉后急性肺水肿急性左心衰一例课件

份 卤 釉 概 镣 段 唬 鸭 颖 清 抓 懊 骚 立 曹 组 餐 注 交 泳 稳 很 媳 搏 退 竿 骋 原 嫂 澎 创 茧 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重度妊高征麻醉后急性肺 水肿，急性左心衰一例 刘苏 美 理 鳖 召 缓 种 吓 扑 熬 痕 姥 桃 岂 扛 通 氛 惩 短 畏 橱 内 奉 屏 礁 莫 响 这 钧 若 罕 菱 业 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 病史 n产妇，23岁，因停经38周，发现血压高2 天，咽痛1天而于2008年11月30日20时45 分入产科住院。11月28日在当地测血压 180/120mmHg，未行治疗。11月29日晚感 咽痛，11月30日出现咳嗽，咳黄色浓痰， 流涕，无发热。无胸闷，气急。 城 戮 公 岁 孤 挫 锦 值 漠 洼 慌 绕 吵 羊 尊 蚂 望 童 樱 扒 俐 曝 侵 蠕 预 式 值 葬 夕 袱 侯 狭 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 入院查体 n体温：37.1C，脉搏96次/分，呼吸20次/分 ，血压150/110mmHg，咽红，心肺听诊无 异常。未及宫缩，胎心音146次/分，规则 。经镇静，抗炎，解痉，降压等相关治疗 后咳嗽，流涕，咳痰好转，无发热，无腹 痛及阴道流血，流水，无头痛，无眼花， 无胸闷，气急。饮食睡眠好，大小便正常 。 咏 材 俄 较 纯 辜 校 幸 骗 怔 拱 岩 饱 绢 旋 抵 傅 毯 姆 偏 瘫 奋 棕 诣 贯 颅 羽 翠 掠 姜 裂 谁 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 术前访视 n孕妇及家属要求12月2日择时手术终止妊娠，考虑 孕妇孕足月，重度子痫前期，无产兆，无手术禁 忌症，故拟12月2日11时剖宫产终止妊娠。麻醉 前访视产妇，平卧，神清，自述感冒，除术前晚 咳嗽，无其它症状，无胸闷、气急。体检：血压 ：160/110mmHg，心率：106次/分，体温370C ，呼吸18次/分，咽部无红肿。听诊：双肺呼吸音 稍粗，未闻及干湿啰音。心音正常，节律整齐， 未闻及病理性杂音。心电图：窦性心动过速，肝 功能无明显异常，肾功能正常，尿蛋白+，眼底 检查：正常。 粪 迟 荚 崩 穷 功 壮 魄 焚 谦 泞 寺 待 悬 铀 食 氓 陆 殴 菱 虱 痞 铅 凸 佐 责 兆 劝 租 睦 挺 连 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 入室情况 n孕妇术前30min肌注阿托品0.5mg,于12月2 日上午10时30分进入手术室，血压 160/105mmHg，心率153次/分，血氧100 。入室后30分钟内共输入林格氏液约 300ml。 鼎 蛆 胃 吟 扼 缕 论 违 赫 做 彭 乎 良 茧 潍 众 松 釉 码 逆 病 甩 档 堂 咨 潮 餐 橇 相 奶 炸 顶 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 麻醉过程 n在心电监护下行硬脊膜外麻醉穿刺。麻醉 穿刺顺利，回抽无血，无脑脊液，血压 143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100 ，于10时52分给试验剂量1.6%利多卡因 +0.2%丁卡因5ml，五分钟后测麻醉平面满 意（麻醉平面T8左右）产妇无任何不适， 嘱其勾脚趾，活动自如，同时鼻导管给氧 。于10时57分给麻醉维持量5ml，产妇无不 适主诉。 责 踏 偷 翘 哺 右 党 蔚 曲 芯 标 诺 颜 碗 互 旋 演 祷 泥 设 盂 淀 屁 纲 约 引 吼 碍 嘉 副 玛 丁 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 病情变化 n11时，监护仪显示血压79/53mmHg，问产 妇感觉，诉头痛，胸闷，头偏向左侧，立 即面罩给氧，麻黄素5mg静脉点滴，放开静 脉点滴，考虑仰卧位综合征，手术医生立 即向左侧推移子宫，改变子宫位置，以减 轻其对下腔静脉的压迫，SPO2100，但 测血压无显示。问产妇有何不适，回答感 觉好一点。11时2分产妇想咳嗽，并咳出粉 红色泡沫痰。听诊：双肺满布湿啰音。 流 宋 蚕 迢 鸡 疗 叔 社 疆 印 额 獭 娶 祝 绿 华 卢 巨 挎 徘 躯 蚀 累 轮 阉 芽 影 眼 粪 谣 泥 榴 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 抢救过程 n麻醉科医生护士立即开始抢救，同时请麻醉科主 任及妇产科业务院长参与抢救。11时5分后血压一 直无法测量，大量粉红色泡沫痰从产妇口鼻涌出 ，立即清理呼吸道，同时静脉给了西地兰0.4mg ，速尿20mg。血氧维持95以上，心率140次/分 左右。准备插管器械和麻醉机，11时15分静脉给 地塞米松10mg，速尿60mg。同时请心内科主任 指导抢救。大概11时25分左右插管成功。11时29 分左右产妇心跳骤停，立即人工心脏按压，静脉 给肾上腺素1支。血压60/50mmHG，心率170次/ 分，SPO295%以上。 瘟 找 峻 举 任 来 堆 取 徘 涪 甥 富 绘 洛 酉 增 捻 力 戍 革 撤 推 污 锣 柴 莫 律 轨 颠 观 跑 酞 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 抢救过程 n11时30分左右心内科主任到现场指导，PEEP机控 呼吸，先多巴胺5mg墨菲氏管静滴，再给多巴胺 100mg加入林格氏液500ml静脉点滴，依次静推 西地兰0.4mg，速尿40mg，吗啡10mg。其间血 压逐渐升高心率偏快，130次/分以上。11时55分 给硝普钠50mg加入5%GS250ml静脉点滴，当产 妇血压恢复至140/85mmHg，心率160次/分时， 改硝普钠50mg加入5%GS50ml微泵泵入。12时25 分静推西地兰0.4mg，产妇一直无尿，12时40分 静推速尿100mg，12时52分静推吗啡10mg。并 尽量减少对产妇的刺激，以利于产妇心肌功能的 恢复。其间桡动脉直接测压100/70mmHg左右， 心率130次/分以上。SPO295%以上。 数 正 父 氰 广 补 颊 诽 诡 答 保 屑 搬 勇 赔 圾 兹 铝 瘪 梨 扛 铱 逐 浦 翁 沉 脓 扣 奋 忠 痉 赣 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 抢救过程 n1时20分左右，产妇开始烦躁，静脉给力月 西4mg。1时30分左右产妇血压开始下降， 心律开始转为室性。大量粉红色泡沫痰从 气管导管噴出，心内科主任指导，阿拉明2 支，多巴胺5支分别加入5GS250ml静脉 点滴。 漓 咀 辑 寇 痹 坎 八 莲 麻 简 煌 廓 苔 痛 针 淖 诉 别 俱 家 雹 聚 鸯 刑 步 衫 园 郭 拦 痈 坎 烁 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 患者死亡 n1时58分产妇再次心跳骤停，立即人工心脏 按压，大剂量肾上腺素静推和气管吸入，2 时4分5碳酸氢钠20ml静推，2时10分阿拉 明5支加入5%GS250ml静脉点滴。2时18分 5%碳酸氢钠20ml静推。产妇心跳始终未恢 复，2时40分口头向家属宣布产妇急性肺水 肿，左心衰，心跳骤停死亡。家属不愿放 弃，继续人工心脏按压，强心，纠酸等处 理，产妇心跳始终未能恢复，于5时40分家 属愿意放弃抢救。 切 肆 灿 截 该 耘 轨 培 浑 剩 组 俩 擒 铡 特 纪 嫩 迅 斋 纫 镊 荧 娘 瓶 嫡 芥 帚 撮 操 问 壤 于 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 几个概念 n妊高症:妊娠高血压是妊娠期特有的全身性疾病， 全身小动脉痉挛是妊高症的基本病变，好发于妊 娠20W后，临床以高血压、蛋白尿、水肿为主的 一组临床综合征，重者可发生先兆子痫，而出现 头痛、头晕、眼花、胸闷及恶心呕吐等症状，甚 至抽搐及昏迷等子痫症状。 n急性肺水肿:肺水肿是肺血管外液异常增加，超过 了肺淋巴系统所能吸收的速度造成间质水肿，进 而进入肺泡，使呼吸道出现血性分泌物，导致严 重的生理紊乱。清醒病人常先有呼吸困难，呼吸 增快，潮气量减少、发绀及听诊有喘鸣音或小水 泡音，待呼吸道出现粉红色泡沫痰时已属晚期。 彩 盂 缀 桶 番 魔 岳 晴 糙 耶 褐 庙 摩 房 景 圆 被 钵 助 金 斜 岂 伐 益 雹 峻 骆 疚 乍 戴 瓷 孝 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 讨论1 n死因:急性左心衰，肺水肿，心跳骤停死亡 n病因:医院认为是丁卡因的超敏反应引起的 过敏性休克所致患者病情变化急，快，以 致抢救失败。 n看不到此病例中有药物过敏的明确证据。 表 寐 蕾 顽 玛 压 搓 乎 够 遁 栋 擞 俩 联 薛 叼 浆 脾 纪 笔 契 耀 近 眼 坐 矮 堡 丑 蝶 岳 盾 匀 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 讨论2 n本病例是否适合手术？上感对该病例的转 归有何影响？术前还需完善哪些检查？如 必须手术，术前用药是否合理？补液是否 足够？应用阿托品与病人急性左心衰有无 必然联系？ 肪 避 盒 犀 海 建 拜 人 甘 涣 续 突 兆 歹 讶 团 居 属 岸 卵 狗 蜕 阑 陆 逻 剔 堤 负 氰 蒜 眶 火 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 讨论3 n麻醉方法是否合适？麻醉药物选择及剂量 是否合理？麻醉后是否出现异常广泛阻滞 的现象？ 基 涛 揍 慢 祖 凑 讣 虞 错 帘 台 忽 寂 桓 盆 道 阵 堤 讫 煎 稿 柿 竭 布 鹰 侵 连 党 遂 囤 链 碌 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 讨论4 n患者出现肺水肿左心衰症状后，抢救措施 是否得力？强心药的使用是否合适？如能 迅速剖出胎儿，对患者转归有何影响？抢 救过程中还有什么手段可以使用？ 赎 瓤 登 抄 匿 筑 丽 妻 件 就 氛 语 旺 祥 锈 弧 核 苏 辨 锻 咨 插 懂 祥 寡 簧 妖 豹 雨 浅 山 柬 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 n重度妊高症多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态 ，当有高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力 衰竭。麻醉前应积极治疗急性左心衰与肺水肿， 快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡和降压 ，使心力衰竭控制24-48小时，待机选择剖宫产。 n重度子痫前期患者左心室舒张功能明显受损、舒 张末期压力升高， 肺循环阻力增加，肺部感染不 仅可进一步增加肺循环阻力， 还可影响肺部气体 交换，加重患者缺血、缺氧状态而诱发心衰。 利 旺 浮 戎 阳 缅 茂 速 丁 偶 礼 痘 镭 屎 耳 燕 蹈 疾 里 贫 藻 曲 镁 孺 袋 避 危 勒 兴 跑 嚼 栗 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 n对妊高征病人，硬膜外麻醉是较理想的麻醉方法 。手术野区域镇痛及肌肉松弛良好，而且通过胸 腰段的交感神经阻滞，可解除全身小动脉的痉挛 ，降低血压，防止抽搐，减轻心脏的负担。但硬 膜外阻滞可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压 及增大的子宫对下腔静脉的压迫，使硬膜外腔静 脉丛扩张，硬膜外间隙变小，容易使平面上升产 生异常阻滞。一旦发生要按仰卧位低血压综合征 的处理原则处理，必要时使用缩血管药物治疗。 廉 或 仇 榔 烂 码 段 讲 淳 签 腮 丽 拆 肚 郁 刊 笨 宇 沏 闽 扁 瞻 茸 骡 缄 捆 森 障 湍 懈 刷 囊 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 n妊娠子痫前期致心衰是由于全身小动脉痉挛和冠 状动脉痉挛引起心肌供血不足与间质水肿造成的 。妊娠子痫前期时水钠潴留，血液浓缩及血粘稠 度增高导致周围小血管阻力增加，再有妊娠期血 容量的增加，心脏负荷明显加重。重度子痫前期 与患者心肌供血不足、间质水肿和心肌收缩力降 低有关，左心室后负荷的增加长时间得不到纠正 是子痫前期发生心衰的关键之所在。当心脏后负 荷急剧增高，左心室代偿功能将要达到极限。 远 咨 卞 矗 盯 盏 感 倦 院 盈 戎 乐 鲸 妨 锐 腮 锹 檀 片 房 崭 始 驻 概 铺 纱 哑 蚜 猩 滁 砰 谰 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 n先兆子痫与水钠储留有关，但是实际上不必限制 液体和钠离子的摄入，否则由于肾素-血管紧张素 -醛固酮的产生增加，可能进一步加重水钠储留。 根据疾病的严重程度，可输入适量平衡盐水以补 充水分。补充血管内容量能够纠正先兆子痫孕妇 的低心排出量。一旦左右心充盈压恢复正常，心 脏指数将会改善，孕妇心率和外周血管阻力也降 低。适量输液后，硬膜外麻醉通过阻滞交感神经 和降低外周血管阻力能改善血流动力学状态，通 过充分补液、将子宫向左推移及缓慢诱导，硬膜 外麻醉不会引起母体显著的血压下降，并可增加 尿量。 桅 闹 刚 瘴 改 悦 火 埃 浙 杭 处 焚 棍 碟 北 莎 椿 毛 竹 陆 休 刨 芥 耍 辆 氓 刑 弯 喻 浇 例 粒 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 n改善体循环血管是治疗急性心衰肺水肿的关键， 通过扩张血管降低心脏负荷即可改善心脏功能， 减轻肺瘀血水肿，当硝普钠进入血液后裂解出一 氧化氮(NO) ，直接作用于血管平滑肌激活可溶性 鸟苷酸环化酶，使可溶性环磷鸟苷水平提高，导 致动静脉血管平滑肌松驰，减轻心脏的前后负荷 增加心脏的搏出量，此外硝普钠对呈收缩状态的 肺血管有很强的松驰作用，能够有效降低平均动 脉压肺血管阻力和肺毛细血管的压力，从而降低 右心室的压力和减轻肺瘀血水肿。 准 物 切 惹 厌 摈 胺 晃 客 倡 镁 孽 科 巢 远 工 菲 方 熊 挫 二 果 场 孟 晨 映 耘 编 向 脸 郎 馁 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰 一 例 重 度 妊 高 征 麻 醉 后 急 性 肺 水 肿 , 急 性 左 心 衰