刘玉宁肾小球疾病不同病理变化的病机与治疗课件

肾小球疾病不同病理变化的中 医病机分析与治疗 北京中医药大学东直门医院 刘玉宁 l探讨肾小球疾病不同病理变化的中医病机的意 义 l作为中医望诊的延伸，是其从宏观走向微观的重要一 环。 l丰富了肾脏病的中医辨证内容，有利于肾脏病辨证之 客观化。 l较之肾脏病的中医宏观辨证，更能直窥肾脏病的本质 变化。 l有助于制定既体现出中医对肾小球疾病微观病理变化 为要素的局部治疗，又有宏观辨证为依据的整体调节， 达到了局部与整体，辨病与辨证治疗的结合。 肾小球疾病不同病理变化 的中医病机分析与治疗 l1.毒邪伤肾 l1.1毒 邪 的概念：毒有内外之分，外毒 指自然界气候的异常变化，作用于某些 物质所产生的，如风毒、热毒、湿毒、 火毒。内毒是指脏腑功能失常，气化功 能失职所产生的病理产物，如痰饮、瘀 血、溺浊蕴郁化热成毒，内外毒邪致病 既有其各自的独立性，又内外相引，交 相济恶。 l1.2毒邪的性质：主要可归纳为以下二个 方面，一是毒具火热之性，具备火热之 邪的致病特点；二是邪盛谓毒，言其对 人体的攻击力和破坏力极强。 1.3毒邪致病临床特征：(1)凶：致病暴戾 ，病势急剧。如急进性肾炎，由于毒伤肾络， 患者除表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等 急性肾炎综合征外，患者在短期内出现少尿、 甚至无尿，并伴有肾功能迅速坏转，多数患者 在3个月甚至半年内进入尿毒症期。部分患者 可出现溺毒入血窜脑，而见出血、神昏之危重 证候； (2)顽：病情顽固，易于反复。如难治性肾病之湿毒 、热毒、痰毒、瘀毒常交相济恶等，难分难解，常 令医者束手；(3)难：病位广泛，病机复杂，变症叠 出。 如狼疮性肾炎常可出现多系统受累以及肾脏损 害之临床和病理上的多样性和多变性；(4)痼：病期 冗长，病位深沉。如系膜毛细血管性肾炎，病理上 表现为系膜细胞和基质重度增生，并向毛细血管内 皮下间隙广泛插入。其临床治疗难度大，病期长； (5)杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患 ，临床见症多端，病情复杂难辨。 1.4毒邪伤肾的主要肾脏病理表现： (1)增生性病变：增生性病变主要是肾小球固有 细胞增多。 常见于内皮细胞增生和系膜细胞增 生， 如果在一个断面毛细血管腔内有2个及以 上的内皮细胞或大部分毛细血管腔都能看到内 皮细胞是为内皮细胞增生；在一个断面系膜区 内有4个及以上的系膜细胞则为系膜细胞增生 ； 内皮细胞增加或内皮细胞肿胀可致使襻腔狭窄 ，影响肾小球滤过功能。各种肾小球肾炎的急 性期，均可见肾小球内皮细胞的变化。 增生性病变（系膜细胞增生） 系膜细胞是肾小球中最活跃的反应性细胞，它 受诸多损伤因子和有害物质刺激而活化，进而 收缩、增殖，并发生代谢改变，合成与分泌多 种炎症介质及基质成分，导致肾小球损伤和硬 化。系膜细胞增生（尤其是中、重度增生）提 示病变为活动性。 以肾脏固有细胞增生为主要病理特点的肾小球 疾病在发病前常有前趋感染史，并以血尿为主 要临床表现。 系膜增生性肾炎约50%的患者有呼吸道、 肠道 或尿路的前趋感染，近乎100%的系膜增生性IgA 肾炎患者有血尿，并且肉眼血尿发生率高达60% ；非IgA的系膜增生性肾炎患者血尿发生率也在 70%左右，肉眼血尿发生率达30%。 以内皮细胞增生为主要病理特点的肾小球疾病最 常见于急性肾小球肾炎，是以链球菌感染为发病 的主因，血尿为其诊断上不可或缺的条件。 二者从感染的前驱史到血尿的临床表现，与风 热和(或)湿热毒邪客于咽喉或侵袭肠道或尿道 ，浸淫及肾，滞于肾络，迫血妄行之中医病因 病理极为相关。 （2）免疫复合物和补体的沉积（电镜下称电 子致密物） ：表现为免疫复合物和补体在系膜 区，毛细血管壁的沉积。 免疫复合物多数是血液中循环免疫复合物滞留于 在肾组织中，或为肾组织中原位免疫复合物形成 。 其一经形成和沉积后， 便可激活补体， 形成 C5b9补体膜攻击复合物， 致使所在部位的细 胞受损，受损的系膜细胞、上皮细胞和内皮细胞 可进一步释放出大量炎症介质以及活性氧、蛋白 酶、细胞因子（如TGF-等）、生长因子、血管 活性分子、细胞外基质等，可加重肾小球相对应 的局部结构和功能的破坏。 沉积在肾小球上皮细胞下的原位免疫复合物 ，不但引起补体反应， 还激发局部T细胞针对 足突细胞抗原的免疫反应， 其中主要有CD8+ 细胞参与，CD8+、CD4+以及巨噬细胞释放大 量细胞因子而损伤组织。 如此能产生大量炎症介质以及活性氧、蛋白酶 、细胞因子、生长因子、血管活性分子、细胞 外基等，并激发局部T细胞免疫反应， 对肾组 织构成极大破坏作用的免疫复合物及补体成分 归属于中医“毒邪”范畴应无疑义。 （3）炎症细胞滞留或浸润：多见中性粒细胞 在肾小球毛细血管腔内滞留或腔外浸润。 是由免疫复合物的形成，补体的活化进一步趋 化和激活中性粒细胞（PMN），并通过PMN 的呼吸爆发所释放的活性氧自由基（ROS）能 再次活化补体。 在补体- PMN- ROS之间形成了相互反馈活化 、增强炎症应答的辅助机制。 PEN的聚集、活化并通过释放毒性内容物而导 致肾组织的炎症性损伤。这一病理现象与毒蕴 肾络，邪热炽燔极为一致。 （4）毛细血管壁的纤维素样坏死，细胞性新月 体形成：多见于原发性或继发性新月体性肾炎 。是由免疫介导的严重的肾小球毛细血管壁炎 性损伤，也可见于ANCA相关性小血管炎。 由于毛细血管壁的纤维素样坏死，致使血浆成 分渗入肾小囊，其进入肾小囊的巨噬细胞释放 出多种细胞因子，刺激囊壁上皮细胞增殖，形 成细胞型新月体。 中医认为上述病理过程是由毒伤肾络，导致络 体破损，络血外溢所致。 1.5毒滞肾络的治疗 区别毒邪的性质 注意毒邪所在的肾外部位 明确毒邪兼挟的其它病邪 热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解 毒； 热毒客咽则用射干、蚤休、木蝴蝶、马勃利咽 解毒； 热毒入胃则选生石膏、黄连、甘中黄清胃泻火 解毒； 热毒攻心则用牛黄、莲子心、黄连清心宁神解 毒； 热毒动肝则用羚羊角、龙胆草、栀子凉肝解毒 ； 热毒蕴结膀胱则用黄柏、蒲公英、土茯苓清热 利湿解毒； 热毒入血则用犀角（水牛角）、生地、丹皮、 紫草、大青叶等凉血解毒。 风毒入肾则常用全蝎、蜈蚣、广地龙、炙僵蚕搜 风解毒； 湿毒浸淫常用土茯苓、黄柏、苦参、半边莲除湿 解毒； 痰毒留滞常用制南星、白附子、浙贝、白毛夏枯 草化痰解毒； 瘀毒盘结常用穿山甲、水蛭、土鳖虫、鬼箭羽、 虎杖等祛瘀解毒。 2.痰阻肾络 2.1痰的概念：是脏腑功能失常，水液代谢失调 所产生的病理产物，中医认为其形成与肺、脾、 肾、三焦气化功能失常相关。 2.2痰的性质： 是一种较水饮之邪稠浊浓厚 ， 可流窜于全身，能够障碍气机流通，阻滞气血运 行，引发多种疑难怪病的致病因子。 杂病源流犀烛痰饮源流所说：“人自初生 ，以至临死，皆有痰。而其为物，则流动不 测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降 ，周身内外皆到，五脏六腑俱有。故痰为诸 病之源，怪病皆由痰成也”。 2.3痰阻肾络的肾小球病理表现： 肾小球入球小动脉及毛细血管壁的玻 璃样变： 构成玻璃样变的物质基础是血浆 蛋白，是因小动脉持续痉挛或因其它因素导致 血管内皮的损伤，通透性升高，血浆蛋白渗入 内膜下形成透明样物质。 在HE染色呈均质伊 红半透明无结构物质。 内皮细胞和/或上皮细胞的肿胀、肥大 ：临床上多由缺氧、中毒、脂质过氧化、病毒 及细菌感染、免疫反应等。可直接损伤细胞膜 的结构， 也可使线粒体的生物氧化发生障碍 ，ATP产生减少，钠泵功能障碍，导致细胞内 钠离子的增多，水份蓄积，而引起细胞肿胀。 肾小球中异常蛋白沉积:如胶原肾病， 免疫触须病、脂蛋白肾病和淀粉样肾病等。 这些渗入血管壁，或蓄积在细胞内，或浸润在 肾小球内的血浆蛋白成分，水和钠离子以及异 常蛋白与中医痰浊之病理较为合拍。 2.4痰阻肾络的治疗 治痰首当理脾，因脾湿是成痰的基础，脾健则 痰湿自化，方以六君子汤。 治痰亦应行气，气行则一身之津液皆随气而行 ，自无停积成痰之患，方以二陈汤。 治痰应兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清 降，方以黛蛤散、贝母瓜蒌散。 寒痰凝滞者，选用半夏、生姜、细辛、桂枝、 白芥子等以温化寒痰。 痰火结聚者，选用竹茹、浙贝、竹沥、天竹黄 、胆南星等以清化热痰。 痰气互结者，选用菖蒲、炒莱菔子、陈皮、郁 金等以行气化痰。 气虚痰盛者，选用党参、茯苓、半夏、陈皮等 益气化痰。 3.肾络瘀阻 3.1瘀的概念：肾络中血液运行不畅或滞留； 或络脉破损，血溢络外。 3.2临床特点：肾络瘀阻是肾小球疾病贯穿病 程始终的病机。在肾小球疾病的发生、发展与 预后上有着不可忽视的作用。 临床上外感、内生之邪入侵肾络并混处络中， 致使络气受阻，络津凝滞，络血不畅，络脉瘀 滞，入络之邪与络中痰、瘀相互攀援，导致络 脉痹阻，日久络息成积。 现代医学的研究发现，各种致病因素作为抗原 入侵机体后，通过免疫反应产生抗体并形成大 量的免疫复合物，通过补体激活因子，进而 启动凝血系统，将凝血酶原活化为凝血酶，使 纤维蛋白原形成可溶性纤维蛋白造成肾小球基 膜损伤， 又可激活纤溶酶，将纤维蛋白（原）逐级裂解 为纤维蛋白降解产物，免疫复合物还可诱导血 小板聚集，引起由血小板介导的纤维蛋白沉积 。 血小板又可释放出各种生物活性物质，如血小 板活性肽，增加毛细血管的通透性，促进免疫 复合物在血管壁的沉积，加重肾小球基膜的损 伤。 3.3肾络瘀阻的肾小球病理： 表现为肾小球基 底膜增厚，毛细血管腔狭窄或闭塞，管腔内微 血栓形成等。 3.4 肾络瘀阻的治疗 治瘀当行气，“血不自行，随气而行，气滞于 中，血因停积，凝而不散”（不居集）， 故气行瘀自散。 治瘀当清热，一是热入血分，煎灼血液，血粘 而滞；二是热伤血络，迫血妄行，离经成瘀， 故热清瘀自消。 治瘀当温散，血得寒则凝，得温则行，不论是 外感内生之寒，皆可致“血受寒，则凝结成块” （医林改错），故寒去瘀自化。 治瘀当益气，一是气虚推血无力则血行不畅而 瘀滞，二是气虚统血无权，则血溢 脉 外而成 瘀。故气充则瘀自除。 气滞血瘀者选用郁金、元胡、乳香、没药、降 香等以行气活血药。 瘀热相搏者选用丹皮、赤芍、紫草、茜草根、 生蒲黄、益母草、泽兰、丹参等以凉血散瘀。 寒凝血滞者选用川芎、桃仁、红花、桂枝、当 归、山楂等以温化活血药。 气虚血瘀者选用三七、苏木、王不留行等益气 活血。 瘀久成积者选用穿山甲、水蛭、虻虫等以化瘀 散结药 4.肾络成积 4.1肾积的概念： 肾积是入侵肾络之邪（风湿 、风湿热）、痰浊、瘀血相互搏结，混居络中 ，久不消散而形成的肾络病变。其特点是有形 可征，固定不移。如金匮要略所说“积者 ，臓病也，终不移。” 积一经形成，则已非痰、非瘀，而是独立于痰 、瘀之外的病理产物。是一种 “上下有所终始 ，左右有所穷处”（难经五十五难）的实 质性肿块。 肾积可以通过肾组织病理学检查而显现出来。 构成肾积的主要成份为细胞外基质或纤维蛋白 成分。 4.2肾积的肾小球病理：在肾小球病理上表现 为肾小球的节段性或球性硬化，纤维化的新月 体形成等。 4.3肾积的治疗 治积当标本兼治，以气虚为本，痰、瘀、毒为 标。 李中梓医宗必读积聚阐发症积之病机，说 “积之成也，正气不足而后邪气