2型糖尿病患者胰岛素起始治疗课件

2型糖尿病患者胰岛素起始治疗 胰岛素治疗的目的在于 模拟生理性胰岛素的分泌 理想的胰岛素治疗 应接近生理性胰岛素分泌 2 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 胰岛素水平 基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌 3 胰岛素分类 根据来源和化学结构 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 根据作用特点 超短效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 （包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素 （包括预混胰岛素类似物） 4 各种胰岛素的作用持续时间 Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8. 速效胰岛素 常规胰岛素 NPH （中效低精蛋白锌胰岛素）长效胰岛素类似物 （地特胰岛素） 长效胰岛素类似物 （甘精胰岛素） 5 胰岛素起始治疗的注意事项 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且 需终身胰岛素替代治疗 新发病的2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、 发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待 血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据 病情确定后续的治疗方案 新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首 选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到 显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制 定后续的治疗方案 6 胰岛素起始治疗的注意事项 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗 的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可 开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般经过 较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于 7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者） ，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早 使用胰岛素治疗 7 胰岛素治疗路径 8 基础胰岛素是OAD控制不佳患者 起始胰岛素的首选之一 仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必 停用胰岛素促分泌剂 使用方法 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡 前注射。起始剂量为0.2 Ukg-1d-1 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次， 根据血糖水平每次调整14 U直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调 整胰岛素治疗方案 10 4:004:00 2525 5050 7575 8:008:0012:0012:0016:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平 ( (U/mL)U/mL) 时间时间 8:008:00 基础胰岛素注射和血糖监测点 11 血糖监测方案 血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖 ），每日一次。如有低血糖表现可随时测血糖 如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可 检测夜间血糖（0-3AM） 胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素 用量，通常每3-5天调整一次，至空腹血糖达标 12 起始治疗的胰岛素剂量调整 13 空腹血糖(mmol/l)长效胰岛素类似物剂量调整 7%）的T2DM患者 ，平均糖尿病病程9年。平均A1C 8.69%，FPG 10.7 mmol/L(193 mg/dL)，监测7点SMBG情况，以 5.6mmol/L作为高血糖标准计算 在接受OAD治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中，不论A1C水平如何，空腹高血糖对 A1C具有显著贡献 Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011 17 LANMET研究：控制空腹血糖，餐后血糖也可随 之下降，从而更好地控制全天血糖 LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型 糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间 的关系。 Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251. 18 A1C不达标时加用基础胰岛素 优于进一步增加OAD剂量 19 与继续调整OAD相比 加用甘精胰岛素组A1C达标率提高61% 连续2次A1C7%的患者百分比（%） 24周时 P=0.002 （n=206)（n=199) +61% Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42 INSIGHT研究：随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患 者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组 20 甘精胰岛素组低血糖发生率与口服药相当 所有低血糖发生率 P=0.23 （无统计学差异） （n=206)（n=199) Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42 INSIGHT研究：随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的 患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组 21 甘精胰岛素组显著提高患者满意度 患者满意度较原方案增加值 P=0.045 （n=206)（n=199) Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42 INSIGHT研究：随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标 的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组 22 起始治疗中预混胰岛素的使用 可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射 方案时，应停用胰岛素促泌剂 每日1次预混胰岛素 起始剂量一般为0.2kg-1d-1，晚餐前注射 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整 1次，每次调整14 U直至空腹血糖达标 每日2次预混胰岛素 起始剂量一般为0.20.4kg-1d-1，按1:1的比例分配到早餐 前和晚餐前 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛 素用量，每35天调整1次，每次调整14 U，直到血糖达 标 24 两种起始胰岛素方案的比较 基础起始预混起始 安全性低血糖更少的低血糖低血糖发生率高 体重体重增加较少体重增加较多 依从性方案简单灵活,易操作复杂, 不够灵活 饮食及生活要求1.迎合饮食无规律人群 2.迎合个体化生活方式, 如不同的运动和饮食模 式 1.需要固定饮食模式和 时间 2.严格的剂量调定 血糖检测次数更少的血糖检测次数每天至少检测3-4次血 糖 注射频率每天一次注射每天两次注射 Hedrington MS, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Jun;13 Suppl 1:S33-42. Silvio E. Inzucchi, et al. Diabetes Care 2012 35:1364-137926 与起始预混相比 起始甘精胰岛素组A1C达标率提高59% P=0.0013 基线 24周时 基线 24周时 来得时+OAD组 N=177 预混70/30 N=187 % 45.5% 28.6% +59% A1c7%且无夜间低血糖患者百分比 LAPTOP研究：371例口服药（ 二甲双胍和磺脲）控制不佳的2 型糖尿病患者，随机分为甘精 胰岛素联合格列美脲与二甲双 胍组或预混胰岛素不联合口服 药组，治疗24周 27 起始甘精胰岛素的低血糖风险较预混降低59% 4.07 预混70/30 （N=187） 来得时+OAD组 （N=177） -59% P0.008 低血糖事件：事件/患者-年 9.87 Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9 LAPTOP研究：371例口服药（ 二甲双胍和磺脲）控制不佳的2 型糖尿病患者，随机分为甘精 胰岛素联合格列美脲与二甲双 胍组或预混胰岛素不联合口服 药组，治疗24周 28 甘精胰岛素组提供更平稳的全天血糖控制 Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9 LAPTOP研究：371例口服药（ 二甲双胍和磺脲）控制不佳的2 型糖尿病患者，随机分为甘精 胰岛素联合格列美脲与二甲双 胍组或预混胰岛素不联合口服 药组，治疗24周 29 甘精胰岛素一天一针，显著提高生活质量 患者满意度评分 246810 121416 甘精胰岛素 1次/日+OAD 预混人胰岛素 2次/日 14 11.54 P=0.0028 N=354 Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9 LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰 岛素不联合口服药组，治疗24周 30 2012 ADA/EASD共识： 口服药控制不佳患者应全程选用基础治疗策略 Silvio E. Inzucchi, e