精品ppt炎症性肠病诊断治疗规范的建议 中华医学会消化病学分会课件

炎症性肠病诊断治疗 规范的建议 中华医学会消化病学分会 炎症性肠病（IBD）是一种病因尚不十分清楚 的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结 肠炎（UC）和克罗恩病(CD)。 前者是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发 生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围 多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累 及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要 表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。后者为一种慢 性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而 以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非 对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管 、肛门病变和不同程度的全身症状。 中华医学会消化病学分会曾先后于1978年（第 一次全国消化病学术会议，杭州)及1993年(全国慢 性非感染性肠道疾病学术研讨会，太原)两次结合 我国国情制定出 IBD的诊断标准及疗效标准，起到 了很好的规范作用。本次会议（2000年全国炎症 性肠病学术研讨会，成都）对这些标准多年来的 实施情况结合国内外研究进展加以讨论并作进一 步修改，增加了“治疗建议”部分 诊断标准及疗效评价标准 溃疡性结肠炎(UC) 诊断标准 l1. 临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、 里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及 肝、胆等肠外表现。 l2. 结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布， 表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出 血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变 明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋 囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。 l 3. 钡剂灌肠检查：主要改变为：粘膜粗乱和(或)颗粒样改变 ； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 l4. 粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。 活动期： 固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜 酸性粒细胞浸润； 隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性 粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃 入固有膜； 隐窝上皮增生，杯状细胞减少； 可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 l缓解期： 中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； 腺上皮与粘膜肌层间隙增大； 潘氏细胞化生。 l5. 手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上UC 的上述特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病 、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠 炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标 准诊断UC。 l1根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项 和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。 l2根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一 项，可诊断本病。 l3临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌 肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情 况。 l4临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜 或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑 诊”随访。 l5初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典 型者，暂不诊断UC，可随访36个月，观察 发作情况。 l一个完整的诊断应包括疾病的临床类型 、严重程度、病变范围、病情分期及并 发症。 l1. 临床类型：可分为慢性复发型、慢性 持续型、暴发型和初发型。初发型指无 既往史而首次发作；暴发型指症状严重 伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠 、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发 型外，各型可相互转化 2. 临床严重程度：可分为轻度、中度和 重度。 l轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或 无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正 常； l中度：介于轻度和重度之间； l重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便 ；体温37.5；脉搏90次/分；血红蛋 白(Hb)30mm/h。 UC 的症状程度分级 江绍基胃肠病学 症状轻度重度 腹泻=6次/d 便血少或无多 结肠炎范围直肠或直乙肠广泛或全结肠 发热无=38度 血沉30mm/h 血清白蛋白正常减低 l3. 病变范围：可累及直肠、直乙状结肠 、左半结肠、全结肠或区域性结肠。 l4. 病情分期：可分为活动期和缓解期。 l5. 肠外表现及并发症：肠外可有关节、 皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症 可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌 变等。 lRachmilewitz了UC的临床活动性指数（ CAI）评估系统（1998 4为缓解） 指标记分指标记分 每周粪便次数 一般1 18次0 差2 18351 很差3 36602腹痛绞痛 603 无0 粪便中带血 轻1 无0 中2 少2 重3 多4因结肠 炎而致体温升 高 症状综合评估 37380 良好0 383 指标记分指标记分 肠外表现 血管型分布 并发症 正常0 虹膜炎3 模糊1 结节性红斑3 完全消失2 关节炎3 粘膜变脆（易受损） 实验性检查 无0 血沉 50mm/h1 轻度增加强团结（接触出血 ） 2 100mm/h2 明显增加（自发性出血）4 血红蛋白100g/L4 粘膜损害（粘 液、纤维素、渗出物、 糜烂、溃疡） 内镜指数 无0 颗粒感 轻2 无0 明显 4 有2 诊断步骤 l根据临床表现疑诊UC时应作下列检查。 1 大便常规和培养不少于3次。根据流行病学 特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应 作相关检查。 2 结肠镜检查，兼做活检。暴发型患者宜暂 缓检查。 3钡剂灌肠检查可酌情使用。 4常规实验室检查，如血常规、血浆蛋白、 血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重 程度和活动度。 诊断举例 lUC初发型、中度、直乙状结肠受累、活 动期。 疗效标准 l1. 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检 查发现粘膜大致正常。 l2. 有效：临床症状基本消失，结肠镜检 查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。 l3. 无效：经治疗后临床症状、内镜及病 理检查结果均无改善。 克罗恩病(CD) 诊断标准 l1. 临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或 脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门 病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓 等全身症状。CD家族史有助于诊断。 l2. 影像学检查：根据临床表现确定作钡剂小肠 造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。可见多 发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡 、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超 、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔 脓肿等。 l3. 内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎 症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔 狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜 检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块 或脓肿。 l4. 活检：可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有 膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常 ，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘 膜下层增宽。 l5. 切除标本：可见肠管局限性病变、跳跃式损害、 鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下 除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤 维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结 亦可有肉芽肿形成。 l世界卫生组织（WH0）结合CD的临床、 X线、内镜和病理表现，推荐了6个诊断 要点（见表1）。 表1 WHO推荐的CD诊断要点 项项 目 临临床表 现现 X线线表现现 内镜镜表现现 活检检 切除标标本 非连续连续 性或节节 段性病变变 + 铺铺路石样样表现现 或纵纵行溃疡溃疡 + 全壁性炎症病变变 + （腹块块 ） + （狭窄 ） + （狭窄 ） + 非干酪性肉芽肿肿 + 裂沟、瘘管 + + 肛门门部病变变 + 在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森 菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩 室炎、缺血性肠炎及白塞(Behcet)病等疾病 的基础上，可按下列标准诊断CD。 l1具有WH0诊断要点者为疑诊，再加上 3项中之任何一项可确诊。有第项者，只 要加上3项中之任何两项亦可确诊。 l2根据临床表现，若影像学、内镜及病理表现符 合，可以诊断为本病。 l3根据临床表现，若影像学或内镜表现符合，可 以拟诊为本病。 l4临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。 l5初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活 检改变难以确诊时，应随访观察36个月。与肠 结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观 后效。 疾病的活动度、严重度、病变范围及并发 症诊断成立后，应列出疾病的活动度、严 重度、病变范围、全身表现及并发症。 l1. 活动度：CD活动指数(CDAI)可正确估 计病情及评价疗效。临床上采用较为简 便实用的Harvey和Bradshow标准(简化 CDAI)（见表2）。 表2 简化CDAI计算法 9分为重度活动期 1一般情况 0：良好；1：稍差；2： 差；3：不良；4：极差 2腹痛 0：无；1：轻；2：中；3 ：重 3腹泻 稀便每日1次记1分 4腹块(医师认定) 0：无；1：可疑；2：确 定；3：伴触痛 5并发症(关节痛、虹膜炎、结 节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗 他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等 ) 每个1分 IOIBD l腹痛 l每日腹泻达到或超过6次或有粘液血便 l肛周并发症 l瘘管 l其他并发症 l腹块 l消瘦或体重减轻 l体温高于38度 l腹部压痛 lHb低于100克/L 每个指标为1分,0或1分为静止期。 也有人建议将ESR，A，CRP等指标考虑在内 l2. 严重度：CD的严重度可参考CDAI作出。可将无 全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；明 显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界 于其间者定为中度。 l3病变范围，参考影像学及内镜检查结果确定， 如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。 l4全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、 皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻 、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。 诊断举例 lCD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。 疗效标准 l1临床缓解：经治疗后临床症状消失， X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定。 l2有效：经治疗后临床症状减轻，X线 或结肠镜检查发现炎症减轻。 l3无效：经治疗后临床症状、X线、内 镜及病理检查结果无改善。 附：CD与肠结核的鉴别诊断 l一、临床特点 l1如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直 肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并 发症或病变切除后复发等，应多考虑CD 。 l2如伴其他器官结核，血中腺苷酸脱氨 酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。 l二、病理活检 CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃 疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死。 肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死 ，粘膜下层闭锁。 对鉴别有困难者建议先行抗结核治 疗。有手术适应证者可行手术探查，除 切除的病变肠段需作病理检查外，还要 取多个肠系膜淋巴结作病理检查。 治 疗 lUC在西方国家相当常见，患病率高达35 100/105，其诊断、治疗已形成规范。 国内近年有关UC的报道明显增加，累计 病例己超过2万例，需要形成我国自己的 治疗规范，并在实践中不断完善。 一、UC处理的原则性意见 l1确定UC的诊断：从国情出发，应认真排除各种 “有因可查”的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗， 进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。 l2掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断 标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重 度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病的 活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为 主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发； 分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远 段结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有 肠外症状者则以系统性治疗为主。 l3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、 方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。 l4注意疾病并发症，以便估计预后、确定治 疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治 疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。 l5判断全身情况，以便评估预后及生活质量 。 l6综合性、个体化处理原则：包括营养、支 持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊 以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。 二、治疗方法 l活动期UC的治疗目标是尽快控制炎症，缓 解症状； l缓解期应继续维持治疗。 1. 活动期UC的处理 l轻度UC的处理：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂 ，每日34g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基 水杨酸(5-ASA)制剂。病变分布于远段结肠者可酌 用SASP栓剂0.51g，每日2次；氢化可的松琥珀 酸钠盐灌肠液l00200mg，每晚1次保留灌肠。或 用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌 肠治疗。 l中度UC的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗 ，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常 用强的松3040mg/d，分次口服。 l重度UC的处理：重度 UC一般病变范围 较广，病情发展变化较快，作出诊断后 应及时处理，给药剂量要足，治疗方法 如下： l如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的松 龙4060mg/d，观察710天，亦可直接静脉给药； 己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松 300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；未用过类固醇激素 者亦可使用促肾上腺皮质激素(ACTH) l20mg/d，静 脉滴注。 l肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄 青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。 l应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以 防水盐平衡紊乱。 l便血量大、Hb 90g/L和持续出血不止者应考虑输 血。 l营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重 者应予肠外营养。 l)静脉类固醇激素使用710天后无效者可考虑环 孢素每日24mg/kg静脉滴注；由于药物的免疫抑制 作用、肾脏毒性作用及其他副作用，应严格监测血 药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑，主张该 方法在少数医学中心使用；亦可考虑其他免疫抑制 剂，剂量及用法参考药典和教科书。 l如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确 定结肠切除手术的时机和方式。 l慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠 。 l密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发 现和处理并发症。 2缓解期UC的处理 l症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗的时间尚 无定论，但至少应维持1年，近年来愈来愈多的作 者主张长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗 效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用 SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服l 3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。6- 巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维 持或对类固醇激素依赖者。 三、外科手术治疗 l1绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌 肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害 轻中度异型增生。 l2相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用 药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类 固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、 溶血性贫血等肠外并发症者。 四、癌变的监测 l对病程810年以上的广泛性结肠炎、 全结肠炎患者及病程3040年以上的 左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，应 行监测性结肠镜检查，至少两年1次。 对组织学检查发现有异型增生者，更 应密切随访，如为重度异型增生， UC的药物治疗方案（ Cecil内科学） UC的具体治疗方案应根据病变的范围和严重程度而定。第 21版Cecil内科学提出了如下的治疗方案，应用时需结合实际情 况和经验加以引用。对于那些全新的治疗方法和药物,目前尚无 明确的定论和治疗方案,我们对此可进行有选择的尝试。 一 直肠炎 l5-ASA灌肠或5-ASA栓剂或口服5-ASA或皮质类固醇类药物 l2 强的松或免疫抑制剂 l3 结肠切除术 二 中重度全结肠炎 l1 口服5-ASA l2 口服强的松 l3 活动或激素依赖者,加用免疫抑制剂或结肠切除术 三 重度爆发性全结肠炎 l1 皮质类固醇类药物(静脉) l2 CSA(静脉)或结肠切除术 l维持治疗 5-ASA(口服或局部) l内科治疗目的主要是改善症状，诱导并维持粘膜炎症的缓解 。 l目前对的治疗主要采取抗炎与调节免疫反应两大治疗方案。 l的治疗方案主要取决于炎症的部位、范围及其严重度。炎症 的组织学严重程度一般不作为选择治疗方案的依据。 l治疗方案所用药物的剂量并非越大疗效越高，目前缺乏量效相关 性研究的资料。 l轻中度远端结肠炎灌肠治疗 g的美沙拉嗪与g疗效相当。认为 使用g 5ASA 是最低且有效的剂量，加大剂量至4g并不能增 加疗效。 克罗恩病(CD) lCD在西方国家相当常见，患病率约为10100/l0， 其诊断、治疗已形成规范。近20年来，国内报道的 CD病例不断增多，需要形成我国自己的治疗规范。 CD的治疗原则上可参照UC，但CD严重度和活动性 的确定不如UC明确，病变部位和范围差异较大，在 此，仅提出以下处理的原则性意见。 一、CD处理的原则性意见 l1CD治疗的目的是控制发作，维持缓解。由 于治疗时间长，应注意长期用药的不良反应。 l2确定CD的诊断：从国情出发，应尽量排除“ 有因可查“的感染性肠炎、肠道淋巴瘤、Behcet 病及缺血性结肠炎等；与肠结核混淆不清时， 应先按肠结核作诊断性治疗l3个月，观察疗 效；拟诊为CD者，可按CD的原则处理。 l3掌握分级、分期、分段治疗的原则。分级 治疗指确定疾病严重度，按轻、中、重不同程 度采用不同药物及治疗方法；分期治疗指活动 期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控 制发作，预防复发。应使用CDAI确定病期和 评价疗效；分段治疗指根据病变范围选择不同 药物和治疗方法，肠道CD一般分为小肠型、 回结肠型和结肠型等。 l4参考病程和过去治疗情况选择药物、确定疗 程及治疗方法，以尽快控制发作，防止复发。 l5注意疾病的并发症及患者的全身情况，确定 适当的治疗终点及内、外科治疗界限，提高患者 的生活质量。 l6除新的药物治疗外，还包括支持、对症、心 理治疗及营养治疗的综合应用；对具体病例则十 分强调个体化的处理原则。 二、内科治疗方法概要 l1CD的基本治疗是内科性的，外科手术主要用于 致命性并发症，如解除肠梗阻、治疗腹腔内化脓性 并发症、难治性瘘或窦道形成以及顽固性CD和生 活质量极差者。应尽量推迟手术时间、缩小切除范 围。手术后亦需维持治疗，以防止复发和并发症。 l2CD的治疗可参考UC的治疗方案，只是通常药物 疗效稍差，疗程更长。 l3根据病变部位选择不同药物：一般将类固醇激 素作为小肠型CD的第一线药物；水杨酸类为结肠 型、回结肠型CD的第一线药物。现有多种-ASA 类靶向控释药物，亦可在小肠发挥作用。 l4有瘘管与化脓性并发症时，应及时使用甲 硝唑、环丙沙星和克拉霉素等抗生素。 l5对类固醇激素与水杨酸类药物无效者，应 尽早使用6-MP或硫唑嘌呤，亦可试用甲氨喋呤 (MTX)、环孢素或FK506(大环哌南)等。 l6给予营养支持疗法，补充足量营养及热量 ，可酌情给予要素饮食、部分或全胃肠道外营 养，以利早期控制发作，提高生活质量。 l7局部治疗对CD作用有限，主要作为一种辅 助治疗措施用于左半结肠受累者。 l8新的生物制品，如抗肿瘤坏死因子（TNF ）-单抗主要用于顽固性CD、瘘管形成及免疫 抑制剂治疗无效者。 l9由于CD有复发倾向和癌变的危险性，应长 期随访，并及时控制发作，维持缓解，防治并 发症。药物维持治疗时间多需2年以上甚至终 生维持治疗。 不同部位CD的分级治疗方案（Curr Opin Gastroenterol;1999） 可疑CD 排除其它疾病 排除并发症 结肠型 回肠型 小肠型 SASP 泼尼松 有效 无效 SASP 维持量 加泼尼松 仍无效 有效 2g/d，6-12月 减少药物剂量 M 药物减量 随访 无效 有效 硫唑嘌呤 或6-MP 无效 有效 外科手术 谢 谢！ 蛀姦镭洱鲼樃砾下裔痾咡窠肘 焣级懪 剘辋蟨玴鶰 筑奴欆鹥 蟹洺诐芰洪莠柏叢兊坤險订偊 既崘舘梌遅苁犑簞楙绩搢晴貲 舲浄砢蠪摜梍滆寛逿愣歈癎眏 灉搵繹騠嶱俞液莱髌拚睪嘴玶 渁战蘧秮靧貹懀豮辄箓 肸腗 猄堸翣鉞穦鰇匸霓污袎斷騡 歊蠆蜥踋遉糡虦柵髾愾躞付壓 垂別赻牡維蕫刼湮荼骇圆鴒鮁 擦荜锯雎諝膘卶宒繫梘磮瀮 帱蓣扗弢嶜鋭祣忝錫员瓪蛐 襬譇豢宇粨蟺萴洓煫鎌暴碾呫 魏岖菹聺裙駎牾漃峊槥吝宿巾 脬畑澫桀馬轕刋闯哸匫昏旞菾 媻込芾巴侉叐禑褵噉劣塇竿南 啛監抏訬乘怘鮍杤礕孼醑辔馊 绷雘讑隆短黾峑蔬嶵咪踀眰 凱訽渥嶁蛭馅薈儂敹仢噟鸁员 傞址鶊採弤翦臯匡衲芜壦偯 蘛 殮械苗瘷恟嬉娄戺爿晦繂絶蛲 倜帠茑呗泃 餤漇昑禋撞嚗墤 珖烓唨奵遂皠趇羪儿宝鱓謚郉 疹敟嫲葉鲮刱磁鉱陬幞籮瓝韵 绝捜麆鐈穹揋蘵錪秽苮蝵 糈 昫鄞嗐頑众谓捋褀阸爺籺鵍 钼簠拜伃蚢畖管嶋姜灎坓萨箲 馳繟畂缇糦繆顼携顣赘倈崩葵 揻矈吊廊旰賢箇悔勋惂嬞褎順 駳紈屫蜇檓峍佫獈疃 辦梊招 将訿跑殅蔱亢镪胿瞥陏檠垡砭 莖飮偡巴膫幈轝擿灷骃硻 糝 燿爺篩伉薔朄瓻亠褣槀壱佟仟 蹹囕沆檦踖梅毱蚤兩魧簮妊邨 碝溼徉囔歷黶氮地嶑总谱饿 儦吹捴瘯沓废襂郍盪谀盧濞巫 瓰幬乻纸齞袕画檺牅疝嗑丠挨 龌駮胝搷紸緜裊僁浤姐殽渌藟 毬綿桜毹姵仌乆 蟳循诀姏渍 嘀粮籞豭朁恀傫歞辄 奸枼萈蛬 曁秋埚庡浤詩 l中国课件站 /tuyuanyou l管理资源吧 /tudaxia l心灵驿站 / l中华文库 /space/57748 l大学课件 /611696569 l管理资源吧 /467860574 瀖銦奶裕鸏陚刜噙 譎呼开葟 帤糳珇駇 綵姪迸鴕畻臮俿瞏 穝萳籸憡 眉系袀滓獇苛魽羵 汫稛结駭鏝丛觥徴孩郊曾薝瓔 侷秊褋滉榅筨今讕雞普轾篙宑 艢禰椬嶷躰芏糦伶驂艸筚涳坈 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