职业卫生与职业医学概论-18职业性有害因素与健康损害-职业性肿瘤(2012级预防医学、食品安全、卫生检验专业)（人卫第7版）课件

第三章 职业性有害因素与健康损害 南方医科大学 公卫学院 职业卫生与职业医学系 王光海 适用于2012级预防医学、食品安全、卫生检验专业 职业卫生与职业医学职业卫生与职业医学 职 业 性 肿 瘤 第五节 职业性有害因素所致其它职业病 2 概 述 重要历史事件 l 1775年，英国医生P.Pott发现扫烟囱童工成年后易患阴囊癌。 l 1895年，德国医生Rehn发现染料业工人易患膀胱癌。 l 1915年，日本学者用煤焦油涂布家兔耳朵，诱发出皮肤癌。 l 1945年，英国医生Case，通过对染料业的流行病学调查，表明- 萘胺、联苯胺具有致癌性。 l 二次世界大战后 大规模致癌筛选实验； 肿瘤发病和死亡登记制度； 肿瘤发生、机制、预防和干预研究; 预测制度。 3 概 述 Potts cancer and its carcinogen l 1775年，英国医生P.Pott发现扫烟囱童工成年后易患阴 囊癌。 Chimney sweeps cancer Sir Percivall Pott (6 January 1714 22 December 1788) 4 Chimneys angular and narrow, with the usual dimension of 9 inches (23 cm) by 14 inches (36 cm). 5 Benzoapyrene Katsusaburo Yamagiwa 山极胜三郎 (18631930) Rabbits ear with squamous cell carcinoma induced by the continued application of coal tar to the surface (1915) 1915年，Katsusaburo Yamagiwa 煤焦油诱发兔耳皮肤癌 1930年，Ernest Kennaway 发现二苯并蒽的致癌性 1933年，James D.Cook 从沥青中提炼出苯并芘 流行病学确认肺癌主因是吸烟，其主要成分为苯并芘 6 Bladder cancer Dr. Ludwig Rehn 7 l我国职业性肿瘤研究 1981年成立全国肿瘤协作调查组，对行业进行了大规模的 肿瘤流行病学调查； 1987年首次提出8类职业性肿瘤 2002年卫生部发布职业病目录，含8类职业性肿瘤 1、石棉所致肺癌、间皮瘤 2、联苯胺所致膀胱癌 3、苯所致白血病 4、氯甲醚所致肺癌 5、砷所致肺癌、皮肤癌 6、氯乙烯所致肝血管肉瘤 7、焦炉工人肺癌 8、铬酸盐制造业工人肺癌 8 职业病分类和目录（2013年），含11类职业性肿瘤 1.石棉所致肺癌、间皮瘤 2.联苯胺所致膀胱癌 3.苯所致白血病 4.氯甲醚、双氯甲醚所致肺癌 5.砷及其化合物所致肺癌、皮肤癌 6.氯乙烯所致肝血管肉瘤 7.焦炉逸散物所致肺癌 8.六价铬化合物所致肺癌 9.毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤 10.煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌 11.-萘胺所致膀胱癌 9 一、职业性致癌因素 l 职业性致癌因素（occupational carcinogen）： 指工作环境中长期接触的能够引起肿瘤的因素。 AB C A. 石棉加工厂 B. 矿山 C. 印染厂 10 （一）职业性致癌因素的分类 l按性质分为: 化学性（90%）、物理性（5%）、生物性（5%） l按化学结构分为： 无机化合物 有机化合物 u多环芳烃 (PAH) u高分子化合物单体 u氨基偶氮染料类 u其他 苯并芘 4-氨基偶氮苯 11 （一）职业性致癌因素的分类 l按致癌过程中的代谢活化分 直接致癌物 间接致癌物 u前致癌物 u中间致癌物 u终致癌物 Sequence of events in chemical carcinogenesis 12 Metabolic activation of benzapyrene 13 l按致癌阶段分为 启动剂 促进剂 完全致癌物 不完全致癌物 辅助致癌物 14 （二）致癌机制 1.癌变三阶段 2.致癌物的代谢活化 3.基因突变和表观遗传学改变 4.细胞增殖，细胞凋亡，及端粒功能异常 15 (三)职业性致癌因素的识别和判定 1、临床观察 通过临床诊断和观察到的肿瘤，分析和 探索其发生的环境因素，是识别和判定职业 性致癌因素的重要方法之一。 16 2、实验研究 l 用可疑致癌物作动物诱癌试验和体外实验 l 观察能否诱发与人类相似的肿瘤 l 或是否具有致突变或诱导染色体损伤的能力 l 从而推断其致癌性 Breast cancer induced by DMBA in mouse Ames testAmes test 17 动物实验 国际癌症研究署（IARC）对动物诱癌实验的要求： l 用两种动物（一般为大鼠和小鼠），雌雄各半; l 每个实验组和相应对照组要求有足够动物数，每种性 别至少50只; l 给药和观察时间必须能够超过该种动物的期望寿命的 大部分(大鼠和小鼠一般2年); l 实验至少有高、低两个剂量组，高剂量组接近最大容 许浓度(MTD)，条件允许最好设三个剂量组; l 结果的确定要源于足够数量的病理学检查; l 用合适的方法对资料进行统计学分析。 18 IARC判断动物致癌试验的标准： l 证据充分：恶性肿瘤发病率增加,且具有如下特征 多种属动物； 多实验（不同途径或不同剂量）； 不同部位或不同肿瘤类型，或发癌时间确定； 其它：存在剂量-反应关系，体外试验或化学结构 提供佐证。 l 证据有限：显示该物质有致癌性， 只限于一种动物或单一实验； 剂量不足或接触时间不充分； 同时产生自发的恶性肿瘤。 19 l 证据不充分： 质量或数量限制，不足以证明致癌作用的存在 与否； 无动物实验资料。 l 证据提示无致癌性： 是指有足够的资料(至少两种种系)证明该物质 无致癌性； 结论受限于所研究的种系、肿瘤部位和暴露剂 量水平。 20 体外实验 l短期内观察受试物致突变或染色体损伤的能力 l 作为动物实验的先导 l 设计一组试验而非单一试验 Ames试验 体外微核试验 体细胞染色体畸变试验 生殖细胞染色体畸变试验 l 假阳性的问题 C Micronucleus assay A. Control B. & C. microucleus Ames test 21 3、流行病学调查 l 是关于化学物致癌性的最有力的证据，主要使用分析性流行 病学方法。 因果关系的判定依据： （1）因果关系的强度：relative risk (RR)、罕见肿瘤高发 （2）因果关系的一致性 （3）接触反应关系 （4）生物学合理性 （5）时间依存性 22 流行病学研究的局限性： l 人群流动使失访率增加； l 很难确定接触剂量； l 单一暴露的研究组和对照组难以找到； l 长潜伏期需延长随访时间； l 缺乏相对敏感的流行病学研究方法。 上述缺陷影响因果判断的准确性。 23 二、职业性肿瘤 职业性肿瘤（occupational tumor）： l指工作中长期接触致癌因素，经过较长 潜伏期而患的某种特定的肿瘤。 24 （一）、职业性肿瘤的特点 1、病因明确 2、有一定的潜伏期 3、阈值问题 4、剂量反应关系 5、好发部位及病理类型 6、年龄偏低 25 （二）、职业性肿瘤的诊断 l必须是原发性肿瘤。 l肿瘤的发生部位与所接触致癌物的特定靶器官一 致。 l经细胞病理或组织病理检查，或临床影像检查， 或腔内镜检查等确诊。 l接触致癌物的年限符合诊断细则的相关规定。 l肿瘤发病潜隐期符合诊断细则的相关规定。 l结合工作场所有关致癌物接触状况综合判断。 26 （三）、职业性肿瘤处理原则 1、 脱离致癌物的接触。 2、 按恶性肿瘤积极治疗，定期复查。 3、 需劳动能力鉴定者，按GB/T16180处理。 职工工伤与职业病致残程度鉴定 GBT161802006 （十级） 一级 21) 职业性肺癌伴肺功能重度损伤； 22) 职业性肝血管肉瘤，重度肝功能损害； 二级 35) 职业性肺癌或胸膜间皮瘤； 36) 职业性急性白血病； 39) 肝血管肉瘤； 41) 职业性膀胱癌； 42) 放射性肿瘤； 三级 45) 职业性慢性白血病； 48) 砷性皮肤癌； 49) 放射性皮肤癌27 （一）、职业性呼吸道肿瘤 l 在职业性肿瘤中，呼吸道肿瘤占极高的比例。 l 常见的致癌物质有石棉、砷、煤焦油类物质、 氯甲醚类、铬、镍、芥子气、放射性物质等。 l 吸烟对呼吸道肿瘤有明显的影响或有相乘作用. 三、常见职业性肿瘤 28 （二）、职业性皮肤癌 l 最早发现的职业肿瘤，约占人类皮肤癌的10% l 与致癌物的关系最直接、最明显，经常发生在暴露部 位和接触局部 l 主要致癌剂包括：煤焦油、沥青、蒽、木馏油、页岩 油、杂酚油、蜡、氯丁二烯、砷化物等。以煤焦油类 物质所致接触工人的皮肤癌最多见。 l 多有前驱皮损或癌前病变 29 （三）、职业性膀胱癌 l职业性接触致癌物是膀胱癌的重要病因之一 l主要致癌物为芳香胺 l高危职业包括：生产萘胺、联苯胺、和4-氨基联 苯的化工行业。以萘胺、联苯胺为原料的染料、 橡胶添加剂、颜料等制造业，使用芳香胺衍生物 作为添加剂的电缆、电线行业。 l吸烟同芳香胺协同作用增加膀胱癌风险。 30 （四）、其他 l苯致白血病，潜伏期最短仅4-6个月，长者达40年 ，以急性粒细胞性白血病最常见，也可引起红白 血病。 l氯乙烯致肝血管肉瘤，多见于接触氯乙烯的清釜 工，潜伏期10-35年不等。 31 四、八种法定职业性肿瘤诊断细则 1石棉所致肺癌、间皮馏 （1）肺癌 A 原发性肺癌诊断明确。 B 接触石棉粉尘累计工龄7年以上(含7年)。 C 潜隐期10年以上(含10年)。 D 石棉肺合并肺癌者即可诊断。 （2）间皮瘤 A 必须有细胞病理学诊断。 B 接触石棉粉尘累计工龄1年以上(含1年)。 C 潜隐期15年以上(含15年)。 32 2联苯胺所致膀恍癌 A 原发性膀恍癌诊断明确。 B 生产或使用联苯胺人员累计接触工龄1年以上(含1 年)。 C 潜隐期3年以上(含3年)。 D 联苯胺接触人员所患肾盂、输尿管移行上皮细胞 癌可参照本标准。 33 3苯所致白血病 A 经细胞病理学检查确诊。 B 苯作业累计接触工龄1年以上(含1年)。 C 潜隐期1年以上(含1年)。 D 如有慢性苯中毒史者所患白血病即可诊断。 34 4氯甲醚所致肺癌 A 原发性肺癌诊断明确。 B 生产和使用氯甲醚累计接触工龄1年以上(含1年) 。 C 潜隐期4年以上(含4年)。 D 工作场所中甲醛、盐酸及水蒸气共存时产生的二 氯甲醚所致肺癌可参照本标准。 35 5砷所致肺癌、皮肤癌 （1）肺癌 A 原发性肺癌诊断明确。 B 含砷采矿及冶炼累计接触工龄3年以上(含3年)。 C 潜隐期6年以上(含6年)。 （2）皮肤癌 A 发性皮肤癌诊断明确。 B 无机砷作业接触工龄5年以上(含5年)。 C 潜隐期5年以上(含5年)。 D 有慢性砷中毒病史者所患皮肤癌即可诊断。36 6氯乙烯所致肝血管肉瘤 A 病理组织学诊断为原发性肝血管肉瘤。 B 从事聚氯乙烯生产，有明确的氯乙烯单体 接触史，累计接触工龄1年以上(含1年)。 C 潜隐期1年以上(含1年)。 37 7焦炉工人肺癌 A 原发性肺癌诊断明确。 B 焦炉工累计接触工龄1年以上(含1年)。 C 潜隐期10年以上(含10年)。 8铬酸盐制造业工人肺癌 A 原发性肺癌诊断明确。 B 从事铬酸盐制造累计接触工龄1年 以上(含1年)。 C 潜隐期4年以上(含4年)。 38 （一）、加强对职业性致癌因素的控制和管理 l 建立致癌物管理登记制度 l 对环境中致癌物浓度进行经常性定期监测，准确 估计人体接触水平 l 改革工艺流程，加强卫生技术措施 五、职业性肿瘤的预防和控制 39 l 改革生产工艺，减少粉尘烟雾，降低环境中有害物质 浓度，不断提高生产自动化、机械化、密闭化的程度 ，生产者避免或减少直接接触已知的致癌因素。 不接触接触致癌物是预防职业癌的上策； 职业致癌物为生产所必需，须使其不超过容许浓度； 致癌因素不明时，加强生产环境通风排毒和个体防护。 40 （二）、健全医学监护制度 l 对肿瘤高危人群进行医学监护的要求： (1)筛检方法易行且敏感 (2)可能检出肿瘤前期