头晕疾病的问诊及体格检查（2013试验版）课件

*头痛1 头晕疾病的 问诊及体格检查 承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 李勇 （2013 试验版） 大师也头晕 我们无所适从！ nLouis R. Caplan, MD n哈佛大学神经病学教授 nA Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin 头痛2* A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin n症状的主观性和非特异性 n头晕眩晕是患者的主观感觉， 各人感受不一，表达不一。 n很难从患者的叙述中获得客观 的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细微差别。 n医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 n切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。 头痛3* 主诉 主观性和非特异性 l头昏,头沉 l大脑不清晰感 l头胀 l头重脚轻 l无旋转感 l不稳感 l100%均有体验 头晕眩晕 l睡眠障碍 l食欲改变 l心血管症状 l消化道症状 恶心 呕吐 l运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征 头晕 眩晕 Diagnose? A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin n耳鼻喉科 n神经内科 n内科 n骨伤科 n骨科 n精神医学 n 背景 最常见的症状 n欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕 。 n人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为 1.5%。 n我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。 n65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。 n2001年有一项研究是对1000多例72岁以上的社区老年人做了一个调查 ，发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头 晕症状会持续超过一个月。 Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华 耳科学杂志，2006，4：250-253. 头痛6* 现状 大量被误诊 n头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。 n头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。 n头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。 n这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。 头痛7* 误诊原因 重辅助检查而轻问诊及体格检查 n眩晕的主要病因是外周前庭 性，非眩晕症状的主要病因 为焦虑/抑郁或系统性疾病。 n误诊的原因？ n把假设变成习惯 n把习惯当做经验 n毫无依据的臆断 n缺乏解剖及发病机理的基础 知识。 n缺乏多学科的协作与沟通。 最重要的原因是：重辅助检查 而轻问诊及体格检查，没有 进行有关头晕/眩晕鉴别诊断 最基本的问诊以及焦虑/抑郁 的常规问诊，臆断辅助检查 结果与头晕/眩晕症状的关系 。 如何做出正确的诊断？ A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin n如何做出正确的诊断？ n病史询问及体格检查 n更新知识是诊断源泉 n了解病因是诊断保证 n症状界定是诊断前提 n仔细问诊是诊断关键 n针对检查是诊断支持 n清晰流程是诊断线索 头痛9* G. Monrad-Krohn n直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘 被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生 生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供 快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察 和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神 经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到足 够的重视。 nG. Monrad-Krohn Dizziness n头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。 n韦氏医学字典 n“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。 头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻 、不稳到眩晕等多种情况”。 n维基百科全书 n“空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、 晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或 imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness）” 。 头痛11* vertigo n韦氏医学字典 nvertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自 身或周围环境旋转的感觉。 n维基百科全书 n“是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴 随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。 n头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。 n长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。 头痛12* 源于1972 n1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。 n依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（ presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或 imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness） n此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。 n如权威的Cecil Textbook of Medicine、Adams and victors Principles of Neurology、Neurology in Clinical Practice等教科 书都约定成熟地按照此方法。 n 2009年Barany协会（国际著名的头晕眩晕研究学会）提出前庭症状 分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终 把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类。 头痛13* 源于1972 源于1972 头晕概念的四层含义 n眩晕（Vertigo） 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。 （有多种病因，需进一步分析） n失衡（ disequiliblium /imbalance或unsteadiness ） 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难。 （神经系统，肌肉、骨骼及视觉功能） n头重脚轻/头昏（light-headeness/woozy /giddy） 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感。 （系统性疾病或精神障碍） n晕厥前（Presyncope或 near faint ） 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 。 （心血管因素，可排除周围性） Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334 第8版 Adams神经病学原理 第24版西式内科学 Dizziness 西氏内科学神经病学分册 n头晕概念的四层含义 n西氏内科学神经病学分册 n间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳。 ndizziness is used to describe everything from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady，loss of balance, or vertigo . nMany different terms are often used to describe what is collectively known as dizziness. nDizziness is a symptom of a balance disorder. 头痛16* Dizziness Cecil Textbook of Medicine 24edi 2010 头痛17* Dizziness Adams & Victors Principles of Neurology 9th Edition 2009 头痛18* 5th edi 2008 Neurology in Clinical Practice 头痛19* 四层含义的病因内涵 n眩晕：前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和 偏头痛相关性眩晕，其次是美尼尔氏病和前庭神经元炎。前庭中枢性 病因包括后循环缺血、肿瘤、脱髓鞘、感染等。 n失衡：此类症状更多的是由神经系统疾病引起，小脑病变、共济失调 等。如变性疾病、深感觉障碍、视觉障碍或双侧前庭神经损害。 n晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、低血容量、严重心律失 常、贫血、低血糖等。 n头重脚轻等非眩晕性头晕症状：可以是前庭损害后恢复期的表现，但 更多的是与精神因素（多种精神障碍如：抑郁、焦虑、惊恐、躯体化 障碍等）、内科疾病和药物有关。 头痛20* history is king 主诉症状的特点 n医生应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头 昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。 n通过病史问询，明确患者的头晕诉说到底是： 眩晕：患者感到天旋地转的感觉，本来不动的外界物体、周围环境 在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或自身运动的幻觉 、旋转感。更多与前庭系统损害相关。 失衡：患者有不稳定感、不平衡感，要摔倒的感觉，更多指行走和 站立时出现。 晕厥前：患者感到眼前发黑、快失去意识的感觉，站立不住、欲倾 倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。 头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：最缺乏特异性，最难描述和界定 ，多指的是头昏脑胀、头昏昏沉沉、脑子不清楚的等感觉，没有运动 的幻觉。 头痛21* history is king 询问主诉症状，症状界定 n正确引导和问询：结构性问询 n“你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 n“你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 n“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 n“你觉得周围在转吗?” 眩晕 history is king n对于眩晕疾病的诊断，病史和体格检查是最重要，是临床诊断的关键 ，详细而又完整的病史可以鉴别90%患者的症状是特异性的眩晕或是 非特异性的头晕，也可以明确约70%80%的眩晕的病因。 n在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕 的临床特征。 n对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病 、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等） 、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉 障碍、共济失调、多系统变性等）。 n临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的 病史问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅 助检查手段所无法能获得的。 头痛23* history is king 询问病史的内容 n病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因。 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询。 n眩晕病史要点 症状特点（严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素、伴随自主 神经症状等） 耳科症状（耳鸣、耳聋） 神经系统症状 n非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、服用药物、精神状态 （每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要） 症状界定 history is king n患者主诉头晕的性质：眩晕？还是头晕？不平衡?或晕厥前？ n眩晕更多的是有天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出 现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。 n头晕多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可 以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。 n不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是 神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。 n晕厥前更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关 n虽然分这4大类，但是必须强调头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感 受不一，表达不一，连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差 别，更不要说病人，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。 头痛25* history is king n起病形式： n突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性 病变。 n发作频度：是首次发作还是反复发作? n首次发作呈持续性（指超过24小时）常常考虑前VN、PCI、突聋； n反复发作的疾病主要考虑：BPPV、MV、MD、VP。 n伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位 置性眩晕应考虑BPPV。 n掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕，大概可以解决临床 85%的眩晕疾病。 头痛26* history is king n病程特点：每次眩晕发作持续时间：秒？分钟？小时？天？ nBPPV持续时间数秒，多不超过1 分钟；外淋巴瘘、上半规管裂（ SSCD）、前庭阵发症（VP）多持续数秒钟； n梅尼埃病、短暂性缺血发作（TIA）和偏头痛相关眩晕多为数分钟-数 小时； n前庭神经元炎和迷路炎、 突聋，PCI/后循环出血、MS等中枢性病变 多持续数小时-数天； n精神障碍者的头晕多持续数周-数月。 n偏头痛性眩晕（MV可变：数秒-天都有，大概比例为数秒10%，其余 各30%） n医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续 时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。 头痛27* history is king 起病形式的诊断线索 头痛28* history is king 发作时程的诊断线索 头痛29* history is king 发作时程鉴别周围性和中枢性 时间周围性中枢性 秒BPPVVB-TIA, 癫痫先兆 分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛先兆 （半）小时Menire 病偏头痛 天 前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性 history is king n诱发及缓解因素： n头位变化（重力方向）见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴 漏、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；行走加重见于 双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病；转头见于 VP（非颈性眩晕）；外伤、耳压、声音变化，咳嗽及持续用力后见 于外淋巴瘘、SSCD；特定场合、应激符合精神源性及MV；与激素改 变（女性月经期前后）、失眠、食物等相关见于MV。 n既往史： n偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史， 尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。 头痛31* history is king n症状程度和伴随自主神经症状 n前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭 中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无。 n伴随症状（耳鸣、耳聋？共济？肌力？） n伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病； n伴头痛见于偏头痛和听神经瘤； n伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎； n伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中； n伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染； n伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛； n伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。 头痛32* history is king 药物与平衡失调 头痛33* 老年人头晕常为综合因素 Tinetti, Ann Intern Med 2000 头痛34* 多感觉缺失 老年人头晕常为综合因素 n老年男性 75岁 糖尿病 主诉头晕 n白内障、视网膜病变 n长期小血管 前庭血管 n糖尿病周围神经病 深感觉的障碍 n植物神经损害 体位性低血压 n高血糖、低血糖的发作 n这样的病人，就相当于戴一个眼罩、戴一个耳塞，走到沼泽地里面。 n称之为多感觉缺失，视觉、前庭、深感觉都受到损害，还加上体位性 低血压及其他的一些中枢因素，所以这种情况下病人肯定是要头晕， 走路不稳的。 n颈椎病？椎基底动脉供血不足？ 头痛35* 体格检查 n内科查体注意生命体征。 n神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动、颅神经 、听力。（Rinne、Weber试验） n对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺 乏更高级别的循证证据。（C级推荐） n针对性查体： n前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩头试验、Fukuda。 n视动反射，包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和 VOR抑制试验。 n立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。 体格检查 步态和姿势 n步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很容易忽视，此时 更多应让患者在限定的范围内行走和转身如在地上画2条宽约50cm的 直线，或者要求患者在同一直线的瓷砖上行走，应注意患者有无向一 侧倾斜或者在转身时有无摇晃不稳，倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧 常常为前庭功能减弱侧。 n至于姿势更多要注意头部姿势，注意头部有无向一边倾斜，必要时可 用眼科麦氏镜片检查，如有倾斜则应进一步注意眼位在垂直方向是否 匹配，以及眼球有无共轭旋转，这常常需要拍眼底片来证实，这3方 面的表现也就是常说的眼偏斜反应（OTR）。延髓以下损害时头偏向 患侧，桥脑至中脑的损害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。常 规Romberg未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg，阳性率比常 规检查高。（脚尖并脚跟） 头痛37* 眼偏斜反应 ocular tilt reaction OTR n前庭器官中3个半规管感受头部角加速度，耳石器（椭圆囊、球囊） 感受直线加速度，这其中球囊主要感受重力方向的直线加速度，椭圆 囊主要感受水平（前后、左右）直线加速度。 n椭圆囊感受头部倾斜和平移：单侧椭圆囊损害后大脑会认为头部向健 侧倾斜，所以机体会出现包括头向患侧倾斜在内一系列的纠正动作， 即眼偏斜反应。 n人类眼睛位于额面，只能通过头向一侧倾斜的办法，才能将眼位进行 调整。 nOTR主要包括3方面的表现：眼球反向偏斜（skew deviation-vertical divergence）；头向一边倾斜（head tilt）；眼球共轭扭转（ conjugated ocular torsion）。 头痛38* 眼偏斜反应 ocular tilt reaction OTR n眼球反向偏斜（skew deviation-ertical divergence） n一侧眼球上斜视，而另一侧眼球下斜视-在垂直方向出现一个眼球向上、另一 个眼球向下的反向移动，致使两个眼球不在同一水平位置，眼睛没有问题， 只是影响了椭圆囊的功能后才出现了这样的眼球运动。 n头向一边倾斜（head tilt） n常是引起临床医生关注有无OTR的第一征象，患者头部向下视眼倾斜。由于 这条通路是从前庭外周开始一直到中脑（riMLFINC）结束，中间在前庭神经 核与外展神经核之间交叉到对侧，所以延髓及以下病变时头倾向病灶侧，而 桥脑和中脑病变头倾向病灶对侧，中脑以上一般不出现倾斜。 n眼球共轭扭转（conjugated ocular torsion） n其共轭扭转的方向在下视眼是外旋，而上视眼是内旋，常常需要拍眼底摄片 来证实-其扭转的方向与眼外肌麻痹引起的眼球扭转方向刚好相反。（也与我 们对着镜子做弯头动作时的眼睛扭转方向相反） 头痛39* 眼偏斜反应 ocular tilt reaction OTR n说明 n因为椭圆囊损害后患者感觉头部是在向健侧倾斜，患者会采取将头倾 向患侧的纠正姿势。（以此来纠正患者自己认为的倾斜） n也因为这条通路是在前庭神经核与外展神经核之间交叉到对侧，所以 在查主观垂直视觉（SVV）时延髓及以下病变会出现向患侧的偏斜， 而桥脑和中脑的病变，SVV常向健侧偏斜。 n外周损害时OTR常常较轻，而中枢损害时OTR常常比较明显。 头痛40* 体格检查 有无自发性眼震 n如有请描述眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下） n垂直眼震马上想到是中枢疾病，垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体 下疝，垂直向上多见于中脑和延髓病变。 n接下来让患者盯住一个目标看（固视），观察此时的眼震速度和幅度是否有 变化，如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出现降低，常 提示中枢。 n再接着让患者从左、右、上、下各方向凝视再观察眼震类型、方向和速度有 无变化，如果改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢，外周 疾病可出现眼震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变，通常凝视眼震 快相侧时眼震明显，而凝视慢相侧眼震减弱，（也就是亚历山大定律），慢 相侧常常是病灶侧。随后的位置性眼震检查时也应注意眼震的类型、方向有 无变化。 头痛41* 体格检查 前庭眼反射（VOR） n甩头试验： n跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，然后快速将病人头部向一 边甩，幅度不超过20即可，注意患者双眼是否能够始终盯着你的鼻 尖，如果盯不住会出现纠正的扫视动作，头向右甩时出现扫视，提示 右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。 n摇头试验： n患者闭眼，先将患者快速摇头20次，再睁眼看有无眼震，此时出来眼 震方向常指向健侧，需专门记录眼震的设备，否则发现阳性率不高， 而且中枢、外周均可引出，鉴别意义不大，但如果水平摇头诱发出垂 直眼震则提示中枢损害。 头痛42* Head impulse test 头痛43* 体格检查 前庭眼反射（VOR） n 前庭系统通过反射来维持视觉的稳定，主要指前庭眼反射（ VOR）。 n快速运动时能维持视觉的稳定，主要依赖突触联系少，反应快 的反射来完成。 n虽然头部运动也可以引起一些其他的反射性眼球运动（如平滑 追踪），但这些眼动对快速的头部运动常常无效。 n简单做以下试验： n看书时不断晃动书本，保持头部不动，不能看清字。（平滑追 踪） n不断摇动头部，将书本保持不动，能看清字。（前庭眼反射） 头痛44* 体格检查 视动反射 n视动反射 n包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和 VOR抑制试验。 n出现异常均提示中枢损害，凝视如前所述，如果是出现垂 直凝视眼震提示中脑损害，水平凝视眼震提示桥脑病变。 （注意有时终末眼震是生理性的） 头痛45* 扫视 视动反射 n扫视： n让病人头部不动和病人面对面，检查者伸出两手呈握拳状分别位于患 者双眼外侧，告之患者如果看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出的 手指，检查者在患者明白操作后随意伸出一边的食指，注意观察患者 的眼球运动包括潜伏期、速度和精确度，前二者需要有一定的经验积 累才能发现异常，而精确度相对比较好观察，如果患者双眼出现眼球 运动先超过注视点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲，临床多见于 小脑疾病，如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至 注视点叫欠冲，临床多见于脑干疾病。查完水平方向再查垂直方向。 头痛46* 体格检查 视动反射 n平滑追踪：患者头部不动，注视一个匀速移动的目标（手指、笔均可 ），注意患者眼球运动时是否有停顿，出现时提示脑干疾病。 n反跳性眼震：向一个方向长时凝视（10秒）后，眼球回复原位时出现 反方向眼震，提示小脑疾病。 n视动性眼震：让患者注视前面有黑白条纹的转动鼓，注意看不同方向 转动时患者眼震方向和对称度，分别检查水平和垂直方向，异常提示 脑干损害。 nVOR抑制：让患者坐在可转动的椅子上，让患者双手向前伸出拇指， 嘱患者盯住拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能始终盯着自己的 拇指，出现盯不住时常提示小脑损害。 头痛47* 体格检查 n星迹步态试验或原地踏步试验（Fukuda）：前者一般书上已介绍， 常常受场地限制而无法检测，此时可用原地踏步试验来替代，让患者 闭眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一边偏斜，偏斜侧常常 是前庭功能减弱侧。 n听力：Rinne、Weber试验 nDix-Hallpike 诱发试验、Roll test诱发试验： n其他眼球运动：做辐辏反射时出现眼震，称汇聚性眼震，提示中脑后 联合病变，内侧纵束损害时出现分离性眼震，其他如跷跷板眼震、眼 阵挛、周期性眼震临床很少见，均属于中枢性疾病。 n立卧位血压：怀疑晕厥前的患者时比较立卧位收缩压、舒张压的差值 和心率变化。 头痛48* 体格检查 n过度换气试验： n临床怀疑精神源性头晕时过度换气30秒常可诱发出与平时相似或更明 显的症状。至于另一些疾病如听神经瘤、多发性硬化、前庭阵发症过 度换气后可诱发出眩晕和眼震，但过度换气的时间无明确规定，一般 让患者过度换气3分钟。 n耳屏加压试验和Valsalva试验： n如果患者对声音或压力敏感，可做瓦氏试验。可分别尝试捏鼻、和不 捏鼻，然后用力憋气，如果能够诱发出眩晕或眼震发作，常常提示内 耳存在第三窗。 头痛49* HINT nHead Impulse test（甩头试验）+Nystagmus（改变凝视方向出现眼 震方向改变）+Test of skew（眼球垂直方向的反向偏斜） n甩头正常常常提示中枢，改变凝视后眼震改变也常常提示中枢、出现 OTR，最重要的是SKEW，结合头位和眼球扭转可区分中枢外周，结 合这三方面表现判断是中枢性损害的敏感性为100%，特异性为96% ，而48小时内磁共振弥散的假阴性率为12%，结论是临床基本功比磁 共振更重要。 n文献： nIsolated Nodular Infarction：观察小脑结节处梗死的表现，临床很类 似周围损害，但观察到甩头试验阴性、周期性眼震、反常摇头试验、 VOR抑制失败、眼球共轭性扭转（其实是OTR的一部分）等表现（提 示中枢损害），8例患者。 nNodulus infarction mimicking acute peripheral vestibulopathy：2例 头痛50* Dix-Hallpike试验 Roll体位诱发试验 判断水平半规管BPPV的诱发试验 n平躺后头向一侧转90，然后再坐起，平躺向头另一侧转90。比较2 次转头时眩晕和眼震的强度。出现水平向地性眼震时，眩晕与眼震强 侧为受累侧，病因为游离的半规管耳石症；出现水平离地性眼震时， 眩晕与眼震弱侧为受累侧，病因为粘附的壶腹嵴帽耳石症。 n可以不坐起再躺下，但此时应该注意前后2次转头的程度应该一致， 不要躺下后转头（此时为90），然后直接将头转至另一边（此时为 180），这时候有可能在判断受累半规管时出错。应该要让头部先回 到正中位，维持2分钟左右再向另一侧转头（此时为90），这样在判 断受累半规管时才有可比性。 头痛52* 辅助检查 n实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。（C级推荐） n神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的症状体征或者血管病危 险因素，进行性单侧耳聋，推荐影像学检查。无选择性的应用，诊断 的阳性率低1%，不作为常规推荐。（C级推荐） n推荐应当首选MRI而不是CT，CT几乎没有价值。（C级推荐） n要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎 骨质增生），什么是大量错误诊断的源头？! Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478 国内专家建议 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生教授 n应对所有患者进行必要的体格检查。虽然在门诊中无法开展完整的体 检，但应针对性地检查生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉 、听觉等。 n对所有眩晕患者或有体位相关性头晕患者均应做Dix-Hallpike检查。 n对可能前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定。对怀疑 前庭中枢性病变者则应进行神经影像学检查，特别推荐MRI检查而非 CT检查，因为受骨质干扰，CT极难发现各种后颅窝的病变。 n相反，不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查，不仅不能帮助诊 断，反而会混淆诊断思路，导致误诊。研究证明在不加区分的头晕患 者与年龄匹配的正常人群间，MRI、听力计及前庭功能等检查的结果 无显著区别，检查的阳性率不到1%。 头痛54* 国内专家建议 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李