新生儿窒息复苏（讲课）课件

新生儿窒息复苏 窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智 力障碍主要原因之一 。 据世界卫生组织统计表明，每年 400万新生儿死亡中约1/4死于窒息， 还有100万以上婴儿因窒息发生脑瘫、 智力障碍和其他残疾等问题。 新生儿窒息 新生儿窒息复苏 我国自90年代开始引进新生儿窒 息复苏项目，在北京、上海、江苏、 安徽及全国许多省市举办各种类型“ 新法复苏”培训班，对新法复苏广泛 应用发挥了很大作用。 生后1分钟内无自主呼吸或 未能建立规律呼吸，伴有低氧 血症、高碳酸血症和酸中毒。 窒息的定义 复苏步骤 操作 评价 决策 复 苏 程 序 出生后快速评估 继续护理 心率60 使用肾上腺素* 呼吸正常 心率.100且肤色粉红 支持护理 心率.100且肤色粉红 人工呼吸 * 在这些步骤中，可考虑使用气管插管 进行正压人工呼吸* 行胸外按压 进行正压人工呼吸* 保持体温 摆正体位；清洁气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 常压给氧（必要时） 大约耗时 评价 A 评价 评价 评价 D C B 羊水清？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 肤色红润？ 足月妊娠？ 评估呼吸、心率和肤色 30 s 30 s 30 s 新生儿窒息复苏流程图新生儿窒息复苏流程图 出生后快速评估 羊水清？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 肤色红润？ 足月妊娠？ 常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干 保持体温 摆正体位；清洁气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 常压给氧（必要时） 否 是 30 s 评估呼吸、心率和肤色 保 温 防止体热丢失： 将新生儿放在辐射 热源下复苏 仰卧体位、头略后仰，肩胛下 垫一纱布卷，使肩部抬高 22.5cm，颈部伸仰过度及不足 均阻碍气体进入，体位正确使呼 吸道保持最佳开放状态。 建立通畅呼吸道 摆正体位 摆正体位 复苏时正确和不正确的头位 先吸口腔后吸鼻腔 因吸鼻腔时新生儿反射性深 呼吸可将口腔粘液吸入肺内 前M（mouth)后N (nose) 吸净口鼻粘液 羊水被胎粪污染，必须在胎 头娩出后，肩部娩出前用吸管 彻底吸净口、咽、喉分泌物。 吸净口鼻粘液 羊水被胎粪污染，分娩后有活力 哭声响亮或呼吸规则，心率100次/分， 肌张力好，不需气管插管。 羊水被胎粪污染，分娩后无活力 无呼吸或呼吸抑制，心率60 呼吸正常 心率.100且肤色粉红 支持护理 心率.100且肤色粉红 人工呼吸 进行正压人工呼吸* 评估呼吸、 心率和肤色 30 s 新生儿复苏用氧问题 足月儿和晚期早产儿： 35周适于胎铃儿 有活力呼吸好、心率100 次/分。 不要复苏 过去如有紫绀，常规常压给氧 有活力新生儿生后 正常导管前氧饱和度 1min 63%(53-68%) 2min 70%(58-78%) 3min 76%(64-87%) 4min 81%(71-91%) 5min 90%(79-91%) Kamlin et alJ Peds 2006;148:585-9. 复苏程序要点 呼吸规则，心率100次/分， 但有中心性紫绀5min SpO2 90% ， 常压给氧。 呼吸不规则（暂停或喘息） 心率60 复苏程序要点 复苏程序要点 气囊面罩正压通气30秒，心率 60次/分，气囊面罩正压通气、胸 外按压。 气囊面罩正压通气、胸外按压 30秒，心率仍60次/分，药物肾上 腺素。 颏 口 鼻 面罩的适配 气囊面罩正压通气 纠正缺氧，改善有氧代谢，纠正 代谢性酸中毒。 舒张肺血管床，减轻肺动脉高压 改善脑缺氧，恢复呼吸中枢功能。 大部分患儿只需A、B步骤即可复苏。 正压通气作用 氧浓度 复苏时用空气（21%氧）与100%氧对器官和组 织供氧是否有差别？ 研究发现复苏时21%氧与100%氧各主要器官血 流灌注及组织供氧相仿。 维持目标氧饱和度SpO2 5 min 75%，10 min 85% 高氧会对发育中脑、肺、心肌、肾造成严重损伤 低氧复苏优越性 实验研究：空气和100%氧复苏，血气PH 、PCO2、BE无差异。用100%氧组，24小时 可见明显肺损害，氧化应激活性降低，与足月 儿比较早产儿抗氧化酶系统缺乏，不能上调酶 活性对抗高氧损害，更易受氧自由基损害。 早产儿更应用低氧复苏 正压通气适应证 生后无呼吸或喘息样呼吸 有呼吸但心率低于100次/分 没有接储氧器时没有接储氧器时 只能输送只能输送40%40%浓浓 度的氧气给患者度的氧气给患者 自动充气气囊：氧气量的控制自动充气气囊：氧气量的控制 气囊面罩正压通气 如胸廓不起伏，应检查： 是否面罩密闭不好 复苏囊是否漏气 气道是否通畅（患儿位置，分泌 物堵塞） 胸外按压 增加心输出量、增加主动脉压 和冠状动脉灌注压，维持各脏器 血流供应。 胸外按压作用 100%浓度正压给氧30秒 心率仍60次/分 胸外按压适应证 手 法 双拇指法 双手握住患儿胸部，拇指置于胸 骨下1/3，余手指托住患儿背后。 优点：不累，易控制压下深度。 食中指法 一手中指加食指或无名指， 指尖压迫胸骨下1/3。 优点：不影响脐静脉给药 双拇指法的效果优于食中指法 压下深度为胸前后径的1/3 产生触及脉搏的效果 按压时间稍短于放松时间 注意避免损伤肋骨及肝脏 胸外按压 与正压呼吸配合，按3：1比例 进行, 按压3次，捏球1次，不能同 时按压及捏球。 按压频率每分钟90次 呼吸30次 胸外按压 气管插管 适应证 1 气囊面罩加压给氧无效 2 需长时间正压呼吸 3 羊水胎粪污染患儿, 分娩后无呼吸或呼吸抑制， 心率100次/分，肌张力低下 4 疑有膈疝，用气管插管, 可防止空气进入胃肠道 ，妨碍肺扩张 5给药需要 6 极低出生体重儿 药 物 新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴 奋剂已废止，恢复呼吸和提高心率最 重要步骤是充分正压人工呼吸。 最新方案除常规应用肾上腺素外， 其他保留在新方案中的几种药品均有 严格的应用指征。 肾上腺素 用法 正压人工呼吸，心脏按压后心率60次/分， 用肾上腺素1:10000（1:1000稀释10倍） 0.10.3ml/kg（0.010.03mg/kg)静脉注入或 气管内滴入。35分钟可重复使用。 新生儿有使血压过度升高致室管膜下 和脑室内出血危险，不可过量。 扩 容 复苏处理反应差，有低血容量表现: 面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容 用：NS或乳酸林格氏液 全血（与母血交叉配合阴性O型血） 10ml/kg，510分钟内缓慢推入。 白蛋白不再是最初扩容的溶液选择 有传染疾病危险 A、B、C 步骤后仍有严重代谢性酸中毒 ，用肾上腺素心率回升不理想或不能稳定在 100次/分以上。 建立充分正压通气和血液循环 5%碳酸氢钠2mmol/kg(3.3ml/kg)，缓 慢静脉注射1mmol/kgmin以改善心肌收缩 力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性。 NaHCO3 注射速度过快，由于血渗透压 骤然升高，使脑部微血管扩张， 有引起颅内出血危险。 对早产儿尤应注意 NaHCO3 3 纳洛酮 指征： 1. 正压人工呼吸，心率和肤色恢 复正常后出现严重呼吸抑制。 2. 母亲在分娩前4小时内应用麻 醉剂、镇痛剂史。 注意：注意：1 1、首先建立通畅气道和气囊面、首先建立通畅气道和气囊面 罩正压通气。罩正压通气。 2、母亲吸毒或使用美沙酮不能使 用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。 剂量： 剂量 0.1mg/kg，气管滴入 静脉注射（起作用快） 3 纳洛酮 正压人工呼吸不能产生 肺部充分通气 原因和处理 气道机械性阻塞 1.胎粪或粘液阻塞 2.先天性后鼻孔闭锁，导管不能通过后鼻孔 ，需经口插入气管导管或放一塑料口腔气 道。 3.咽部畸形（robin综合症），后置的舌堵 塞喉部。 处理：新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。 4.其他气道畸形 气道机械性堵塞：咽部气道畸形 正常新生儿和有Robin综合征新生儿 肺功能损伤 张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动 过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。 胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。 先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧 呼吸音减低， X-片确诊。 先天性肺发育不全 肺功能损伤： 气胸 气胸损伤肺功能 先天性心脏病 尽管正压人工呼吸有效，但新生儿 持续紫绀或心动过缓，可为先天性心 脏病。特别R-L分流先天性心脏病 先天性心脏病患儿很少生后立即发 病，所有无法成功复苏原因几乎都是 通气问题。 复苏后护理 接受过重大复苏新生儿应密切 监护和精心心护理。 监测 ：氧饱和度，心率和血压。 实验室检查：血球压积、血糖、 血钙、血钠、气体分析。 复苏后的问题 缺氧缺血性脑病 肺动脉高压 心肌损害 肾损害 肠道损害 低血糖、低血钙 惊厥，呼吸暂停 体温控制 早产儿复苏后问题 体温管理：置于合适中性温度的暖箱。 肺不成熟: 缺乏肺泡表面活性物质而发 生呼吸窘迫综合征。 出生后有可立即气管插管进行辅助 通气和/或给予肺泡表面活性物质。 早产儿复苏后问题 颅内出血 早产儿脑生发层基质存在，易造成