心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和进展精品文档课件

心房颤动和室性心律失常的规范化 治疗和进展 苏州大学附属第一医院 蒋 彬 药物抗心律失常患者是否能得益？ CAST试验首先证明冠心病应用I 类药物防治 室性心律失常，死亡率反见上升 SWORD试验证明，应用d-Sotalol治疗CAD者 ，死亡率也 上升 AFFIRM试验，房颤复律与室率控制之间总死 亡率差别 无显著性 RACE试验，AF节律控制者反比室率控制者 死亡率高 药物抗心律失常患者是否能得益？ 到2001年8月91个试验用抗心律失常药物维持窦律者， 在总死亡率上没有发现AAD的优越性 最近以死亡率为观察终点的13个荟萃分析，应用胺碘 酮混合性多通道阻滞剂 4个试验提示总死亡率分别下降52%、55%、58% 、61% 3个试验反映总死亡率分别上升19%、54%、94% 13个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低 13%，但差异未达到显著性 药物抗心律失常患者是否能得益？ 可见抗心律失常药物（AAD）治疗，没 有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、 抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大， 争议小 为何出现如此局面？ 电生理、电药理上差别还有物种的因素 ，使实验结果产生不一致 电生理、电药理上存在众多复杂性，急 性给药、慢性给药反应还不一致，药物 对疾病状态、不同细胞、物种 之间反应 不一，因此如果不采用个体化治疗病人 ，就可能获得不同的治疗结果 心律失常药物治疗有进展吗？ 20年来提高了对心律失常治疗的认识， 明确哪些心律失常要治疗，哪些不一定 治疗 对危急生命的心律失常，药物主要考虑 有效性；对改善症状的心律失常治疗， 主要考虑药物的安全性 更强调病因治疗，改善产生心律失常的 基础 心律失常药物治疗有进展吗？ 胺碘酮用于各种器质性心脏病和/或心功能不 全的房颤、室速/室颤的防治 普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正 常者 受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝 死（SCD） 维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的 室上性心律失常 抗心律失常药物现状 没有突破性新药 现常用AADs 与20年前相似 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的 AAD 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 只改变电生理特性，不改变心律失常基质 只能中止发作，不能根治 新型III类AAD （Ibutilide、Dofetilide、 Azimlide等）心外副作用比AM小，但TdP发 生率高 抗心律失常药物现状 药物治疗用于： 各种频发早搏 中止阵发性室上速 AF复律和窦律维持 中止室速/室颤及二级预防 消融、ICD和电复律的辅助治疗 围手术期AF防治 心律失常治疗观念 不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死 亡率降低 心律失常治疗观念改变 心律失常治疗目的：减少心律失常，提高生存率 衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 改变基质治疗 纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等 逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等 抗交感活性，BBs 消融治疗 心律失常治疗观念改变 优化治疗 阵发性室上速消融 阵发性房颤消融 无脉性室速/室颤ICD 心动过缓人工起搏 药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底， 接受药物治疗 心律失常治疗的核心 并非所有的心律失常都需治疗 治疗核心 AF VT/VF(SCD) 房颤 的治疗 房颤是常见的心律失常 发病趋势占成人居民人口的2 发病随年龄增长而上升，65岁以上者发 病趋势5.9 房颤的治疗 依次有药物、消融、手术、起搏 各种治疗方法互相补充，不是互相否定 按病人情况，选择较合适的治疗方案， 药物是首选方案 房颤的治疗 心室率控制 复律 窦律维持 抗凝治疗 房颤如何治疗? 结束心率控制与节律控制之争 二者选择个体化，因人而异，二种都是AF治 疗有效方法 抗凝并不因复律而放弃（AF复律者仍需长期 抗凝），AAD并不因心率控制而不用（仍需有 II、III、药物） 何种病人选择心率控制？ （1） 65岁以上老年人 （2） AF无症状、心功能良好 （3） 休息时HR80次/分，步行时110次/分 （4） 能接受抗凝药物治疗 （ESC 2004 会议） 何种病人选择心律控制？ （1） 年轻患者、体力活动多的病人 （2） 病人要求有一个好的生活质量 （3） 有症状的AF病人，快速AF者 （4） 无病因可查者(特发性) （5） 复律无栓塞危险者 （6）有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中) （7） 能接受AAD治疗，随访 （8） AF诱导心肌病者 （9） 所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会 （排除禁忌因素） （ESC 2004 会议） AF尽可能在48h内转复 （1） 药物转复率高 （2）不需抗凝 （3） 心功能影响小 抗血栓治疗 （1） 48h，复律 （2） 持续AF复律，或心率控制治疗 （3）孤立性AF，中风发生率1.3/年 （4）Framingham 研究 (11年AF随访) 高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2 无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8 （5）既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风 发生率1012/年 中风高危因素 （1）年龄65岁，女性 （2）高血压病、冠心病者 （3） 糖尿病 （4） 心衰、EF0.35 （5） 风心瓣膜病、人工瓣膜 （6） 有过栓塞史 （7） TEE上显示LA血栓 （8） 甲亢 AF抗凝治疗建议 病人特征 抗栓治疗 推荐级别 7天复律推荐药物 (ACC/AHA/ESC 2006) 有效的药药物 Dofetilide口服I A Amiodarome口服或ivIIa A IbutilideivIIa A 较较小有效或尚未充分研究的药药物 DisopyramideivIIb B Flecainide口服IIb B procainamideivIIb C propafenone口服或ivIIb B Quinidine口服IIb B 不应应用的药药物 Digoxin口服或ivIII B Sotalol口服或ivIII B 复律药物推荐剂量 药药物给药给药途径剂剂量不良反应应 胺碘酮酮口服 静脉 住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到 总总量10克，200-400mg/d维维持 门诊门诊病人:600-800mg/d分次口服到 总剂总剂量10g, 200-400mg/d维维持 5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8 克静滴，或分次口服，直到10克， 然后200-400mg口服维维持 低血压压，心动过缓动过缓 ， QT延长长，TdP(少) 胃肠肠不适，便秘， 静脉炎(iv)等 多非利特口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid 40-60 0.25mg Bid 20-40 0.125 Bid 48h AF复律应抗凝 （5） 心律或心率控制都属一线治疗，应人而定 室性心律失常治疗 名词解释 反复性(repetitive VT)：连发室早或频发NSVT 再发性VT(recurrent VT)：持续性VT，再发 不间断VT(incessant VT)：耐电击的持续性VT，电击 恢复数个窦律，又转成VT VT风暴(VT storm)：VT 发作需多次电击，又称电击 风暴 心脏骤停与心脏猝死定义 心脏骤停(Cardiac arrest)：突然丧失泵功能，及时干 预 (除颤等)，可逆恢复，否则就是心脏猝死，常见机 制为无脉性VT/VF，也有心搏暂停(asystole)和电机械 分离(无脉电活性) 心脏猝死(SCD): 未料及的心脏原因自然死亡，突然意 识丧失，出现症状后1h内死亡 ACC/AHA/ESC 2006 年 VA、SCD 指南推荐用药 持续性VT（ACS） 普酰胺 IIa B 胺碘酮 IIa C 利多卡因 IIb C 维拉帕米 C 反复单形性VT或NSVT，各种原因引起 胺碘酮 IIa C 普酰胺 IIa C -阻滞剂 IIa C 多形性VT(PVT) 持续性PVT 电击 I A 缺血引起 ，反复发作 静注BB I A 反复发作PVT，无复极异常 AM I C ACS AMI引起 利多卡因 IIb C 尖端扭转性VT （TdP） 停用影响QT药物，纠正电解质 I A AVB或SB者起搏治疗 I A 长QT者，静注Mg SO4 IIa B (正常QT者无效) 长间歇依赖者，起搏 IIa C 非先天性LQTS，异丙肾 IIa B 补K+，使血K+4.5-5.0mM/L IIa B LQT3 静注利多卡因 IIb C 不间断VT （INCESSANT VT） AMI引起，静注普酰胺或胺碘酮 再灌注，-阻滞剂 I C 频发、单行性者，静注胺碘酮或普酰胺 IIa B VT风暴式发作，静注胺碘酮或胺碘酮BB IIb C 药物和选择 （1） 用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有胺 碘酮、普酰胺、利多卡因等 （2） 用于防治VT/VF的药物：口服制剂有胺 碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、阻 滞剂、维拉帕米等 （3） 在药物选择上与以往有了不同 发挥受体阻滞剂在抗心律失常中的作用 美国FDA早就批准受体阻滞剂用于治疗 心律失常或用于MI后猝死的预防 受体阻滞剂拮抗高交感活性，改善心 律失常远期预后，是其他药物所不能替 代 应用有效的指标是心率下降，尽可能用 到患者能耐受的限度 室性心律失常 （1） 孤立性室早无脉搏VT/VF （2） 发生于健康心脏严重心肌疾患、 心衰 在治疗选择上与以往有了不同 治疗选择 （1） 孤立性室早non-SVT 无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗 （2） 急诊终止发作 无脉搏VT/VF，多形性VT需立即电复律或除颤 血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止 （3） 远期防治 ICD、药物 ICD优于药物 消融、手术 各有适应范围 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） （1） 利多卡因（IB类） 作用强度相关因素 频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效 电压依赖，低膜电位敏感，用于AMI APD依赖，长APD敏感，用于VT 短APD作用弱，房速无效 对健康心肌钠通道作用小，特发性VT疗效差 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） 推荐应用 （ACLS 2000，STEMI 2004指南） 血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因 首选胺碘酮 （ARREST，ALIVE） AMI及溶栓治疗中不再预防性应用利多卡因（III、B） ESC 2003年STEMI指南 血流动力学稳定的VT，首选利多卡因，无效时胺碘酮 重评利多卡因抗VT的地位 AMI者不再推荐常规预防性应用利多卡因 利多卡因属IB类，终止AMI的VT有效，不能 终止AF、房性心动过速 利多卡因在治疗MI和HF的VT首选地位让位于 胺碘酮，如无胺碘酮，则可换用利多卡因 在终止VT/VF治疗中保留了利多卡因作为可接 受的药物，不过不再是首选药物，不推荐用于 预防性治疗 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） （2）普酰胺 (IA类) 促心律失常相关因素 代谢产物为N-acetylprocainamide NAPA 具III类AAD活性，半衰期610h，延长QT间期 母药及NAPA依赖肾脏排出，肾功能不全能引起TdP 推荐应用(ACLS2000指南，STEMI 2004指南) 血流动力学稳定的宽QRS波心速 (IIb，C) 优于利多卡因 AF+WPW静注普酰胺保留首选地位 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） （3）普罗帕酮（IC类） 促心律失常相关因素 作用于开放状态钠通道，结合/解离常数长、作用强 对正常心肌就有作用，静注使QRS增宽 对异常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM、宽QRS波等 负性肌力作用强，不用于HF 推荐应用 FDA未批准静脉制剂，批准口服制剂用于室上性心律不齐 我国用于 终止PSVT，终止心脏无结构异常的PVT 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） （4）胺碘酮（III 类） 静注（急性）电生理效应 阻滞INa、IC50 3.6M 阻滞ICa-L、IC50 0.25 M 阻滞钾外流作用小于阻滞INa、ICa-L 阻滞IkrIks 作用失活通道，呈使用、电压依赖 急性作用起效快，QT影响小 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） 推荐应用(ACLS 2000，STEMI 2004指南) 无脉搏VT/VF电击三次(200j，200-300j，360j)无效者 首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电击(IIa B) 持续单形性VT，血流动力学稳定 胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复 1mg/min静滴 6h (360mg) 0.5mg/min静滴 18h (540mg) 累计总剂量24h不超过2200mg (I，B) 血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重AF/AFL 对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢 心室率或再次电复律 药物选择和治疗评价(用于远期防治) （1） 胺碘酮 口服（远期）电生理效应 基本不显I 类作用，不影响室内传导 降低ICa-L 13-43% 被APD延长纠正，不显负性肌力作用 抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40以上 阻滞IksIkr 构成QT间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR) QT延长不诱发TdP 药物选择和治疗评价(用于远期防治) 推荐应用 危及生命的室性心律失常 VT/VF的一级预防 CAMIAT试验 MI+室早 EMIAT试验 MI+LVD 胺碘酮与安慰剂比较：AM明显降低VT/VF事件， 但未影响总死亡率 GESICA试验 非缺血性心脏病HF 胺碘酮比安慰剂降低死亡率28 药物选择和治疗评价(用于远期防治) VT/VF二级预防 CASCADE 研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危 病例 随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较 随访 第2 年存活率82 vs 69% 第4 年存活率66 vs 52% 第6年存活率53 vs 40% 胺碘酮优于其他AAD 药物选择和治疗评价(用于远期防治) SCDHeFT试验(2004) 降低HF猝死率的试验，入围2521例 分组： 常规HF治疗+安慰剂 常规HF治疗+胺碘酮 常规HF治疗ICD 随访2.5年： 组死亡率22 组死亡率24 组死亡率17 可见HF病人不用胺碘酮作一级预防，但可作二级防治用 药 药物选择和治疗评价(用于远期防治) （2）胺碘酮与ICD比较 总体来说ICD优于胺碘酮 SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代 治疗 植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数 胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整 ICD的输出参数 小 结 （1） 器质性心脏病(MI、HF等)血流动力学稳定 VT首选胺碘酮，未推荐利多卡因 （2） 心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多 卡因高 （3） SCD远期防治ICD优于胺碘酮 （4）SCD高危者，未植入ICD，可选用胺碘酮 （5） 其他AAD尚无足够证据有助于SCD的防治 室速/室颤药物防治进展 胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因 ESC CHF 2005年指南 HF合并室性心律失常不主张应用 I类AAD ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常，除胺碘酮 外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、 普酰胺有效 在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物 室速/室颤药物防治进展 胺碘酮取代利多卡因首选理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组 (肾上腺素治疗) 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因， 无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止VT/VF后复发率高 室速/室颤药物防治进展 ICD的年代，胺碘酮应用价值 无论在猝死的一级预防(SCD-HeFT)和二级预防 (AVID、CIDS)中ICD的存活率都高于胺碘酮 非缺血性扩张性心肌病和无症状非持续性室速应用 ICD在死亡率和生活质量上与胺碘酮比无差别(AMIOVIRT) 猝死防治中首选ICD，不能植入者应用胺碘酮，或ICD植入 后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数 心功能差者，ICD植入得益大 ICD应用不普及，猝死防治上还不能没有胺碘酮 (Heart Rhythm 2006; 3:484-487) 室速/室颤药物防治进展 ACEI用于MI和HF病人 降低SCD 30%-50% (SMOLE试验 N. Engl J Med. 1995:332:80-85) (TRCE试验 N. Engl. J Med. 1995:333:1670-1676) 醛固酮拮抗剂 aldosterone , eplerenone 降低SCD风险 30% (RALES试验 N. Engl. J. Med. 1999:341:709-717) 应用eplerenone临床试验6632例AMI伴LVD者总 死亡率相对风险15% p=0.008； SCD相对风险21% p=0.03 (Pitt B etal: N. Engl. J. Med. 2003:348:1309-1321) 降脂药物不仅降低总死亡率，也包括了SCD ( ESC. Cardiovsc. Med. 2006: P976) 室性心律失常治疗 病因治疗：冠心病占SCD病因的2580，DCM占 SCD 10-15%(二者为SCD病因的90)，发生于 无CAD、无器质性心脏病的SCD占510 药物治疗能降低VT/VF死亡率仅为AM、BB AED和ICD 消融 手术： 反复发作难治性VT 耐药物，耐ICD，消融无效 准确标测下直视消除、病灶截除 TdP、左颈胸交感N节截除 CABG、特别左总干、前降支近端 室性心律失常近期治疗，重在中止急性发 作 心脏骤停 启动抢救复苏机构 I A 体外除颤360瓦秒(单相波) I B 静注胺碘酮(AM)稳定窦律 I B 纠正可逆病因 I C ACS诱发VF 48h内VF已减少 不主张预防性应用利多卡因 应用利多卡因诱发心动过缓增多，死亡率 减少VF的有效措施 重建冠脉血运 静注-阻滞剂 静滴K+、Mg2+盐 VF启动复苏抢救 持续单形性VT 宽QRS波心速不确定时，按VT治疗 I C 伴血流动力学障碍，DC复律 I C 血流动力学稳定，静注普酰胺 I B 静注AM a B 胺碘酮用于血流力学不稳VT、耐电击或 电击后VT复发 I C AMI中VT，利多卡因 b C 原因不明宽QRS波心速，异搏定 C (4) 反复单形性VT 静注胺碘酮 a C 静注-阻滞剂 a C 静注普酰胺 a C (5) 多形性VT 持续性，血流动力不稳，电击 B 心肌缺血引起，静注阻滞剂 B 心肌缺血引起，CAG+PCI B 非长QT引起，静注AM C AMI引起，利多卡因 b B (6) 尖端扭转性VT LQTS，心动过缓引起，起搏治疗 A 长间歇依赖TdP，起搏治疗 B 后天性LQTS，引起TdP，异丙肾 B LQTS引起TdP，静注MgSO4 B (7) 不间断VT ACS引起多形性VT：静注AM或普酰胺 接着血运重建，BBs C 单形性VT：消融后接着普酰胺或AM a C 室性心律失常远期治疗，重在病因和ICD 应用 MI伴LV收缩功能不全 重建血运(PCI、CABG)预防SCD B MI伴HF，抗HF 治疗，降低SCD C MI40天，EF30-40%，NYHA心功能、级 SCD一级预防ICD A MI40天，EF30-40% ，有过VT/VF史 SCD二级预防ICD A 有ICD指征而不接受ICD，AM，或AMBB a B MI并发VT，不能应用IC类AAD B 扩张型心肌病 (DCM) DCM并发VT/VF，ICD二级预防 A DCM EF30-35，NYHA 或级 B ICD一级预防 DCM伴SVT或VF，接受AM治疗 b C 肥厚性心肌病(HCM) HCM伴VT/VF， ICD B HCM具SCD高危因素，室壁厚30mm a C HCM伴VT/VF，不接受ICD，用AM a C 具SCD高危因素，接受AM一级预防 b C 心律失常源性右室心肌病(ARVC) 有过VT/VF，植入ICD B ARVC无VT/VF发作，但累及LV、家族 成员有SCD、原因不明晕厥、植入ICD a C 不接受ICD者，应用AM a C 心衰 EF40%，有过VT/VF者，ICD A EF30-35%，NYHA 、级 ICD 一级预防 A QRS120ms ms NYHA 级 CRT-D a B HF病人 VT转复失败或复发应用AM B 植入ICD发生电风暴者，用AM C LQTS QTC 500ms BBs B 改变生活方式 B 禁用延长QT药物 B 有TdP者 BBs+ICD A 左侧心脏交感N节切除 b B Brugada综合症 有过心脏停搏者 ICD C 发生电