头痛共识解读课件

中华神经科杂志 紧张性头痛诊疗专家共识解读 哈医大二院神经科 陈立杰 ICHD-II头痛分类标准 国际头痛学会中国分会专家共识从指南到 临床实践，提高紧张性头痛诊断率和治疗率 临床研究 关注药物滥用性头痛，预防止痛药物的滥用 内 容 国际头痛疾病分类第二版 第一级为头痛类型（type），共14种类型 第二级为类型下的亚型（subtype） 每一亚型仍可继续细分，最多可达4个层级 ，使用4位数字进行编码 采用逐级分类法 （ICHD- ） 头痛疾患的国际分类（第二版） ICHD-将头痛疾患分成3部分： l原发性头痛 l继发性头痛 l颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头 痛一般只是某种疾病的一种症状。 如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病 在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，ICHD -2称该头痛为“缘于”该种疾病的头痛。 第一部分：原发性头痛 1偏头痛 2紧张型头痛 3丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛 4其他原发性头痛 原发性针刺性头痛 原发咳嗽性头痛 原发性劳力性头痛 与性活动相关的原发性头痛 睡眠性头痛 原发性霹雳性头痛 持续性偏侧头痛 新发每日持续性头痛 头痛疾患的国际分类（第二版） 第二部分：继发性头痛 5缘于头颈部外伤的头痛 6缘于头颈部血管病变的头痛 7缘于非血管性颅内疾病的头痛 8缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 9缘于感染的头痛 10缘于代谢障碍的头痛 11缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛 12缘于精神疾病的头痛 第三部分 颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛 13颅神经痛和中枢性颜面痛 14其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛 原发性头痛的最新分类 详细询问病史和体检 分析头痛的临床特征 结合辅助检查判断有无引 起头痛的疾病 有无值得警惕的发现 明确继发性头痛类型 有 有 有不典型之处 无 无 头痛疾患诊断流程 是否为该头痛的病因 否 是 明确原发性头痛类型 病史采集 要关注最困扰患者的、未经治疗的、典型头 痛的发作情况 头痛特征： 部位、性质、严重程度、持续时间等 发作频率、周期特点、诱发因素、前驱症 状、起病形式、发展过程、加重或缓解的 因素等 头痛的伴随症状 头痛日记 病史采集 家族史、既往史、外伤史、药物治疗史 工作生活情况和社会心理压力 一个患者身上可以并存一种以上的头痛疾患， 同时也应注意其他的头痛症状 体格检查 全面而有重点（头颈部、面部和神经系统）。 在病史询问和体格检查时应注意找寻值得警惕 的症状和体征。 对于病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检 发现，不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影 像学等检查。 病史或体征需除外的疾病辅助检查 突然发生的头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外 伤，颅内占位病变（尤其是后颅窝占位） 神经影像学检查、腰穿 逐渐加重的头痛颅内占位病变、硬膜下血肿、过度使用药 物 神经影像学检查 伴有系统性病变征象（发 热、颈强直、皮疹）的头 痛 颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、 血管炎 神经影像学检查、腰穿、 活检、血液检查 神经系统局灶症状和体征 （除典型的视觉、感觉先 兆之外）、认知障碍 颅内占位、动静脉畸形、结缔组织疾病、 颅内感染、脑卒中 神经影像学检查、结缔 组织疾病筛查、脑电图、 腰穿 视乳头水肿颅内占位病变、假性脑瘤综合怔、颅内感 染 神经影像学检查、腰穿 由咳嗽、用力、Valsalva 动作诱发的头痛 蛛网膜下腔出血、颅内占位病变神经影像学检查、腰穿 妊娠期或产后头痛皮层静脉/静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像学检查 癌症患者或AIDS患者出现 新发头痛 转移癌、机会性感染神经影像学检查、腰穿 50岁后新发头痛颅内占位病变、颞动脉炎神经影像学检查、血沉、 病理检查 头痛诊断中需要警惕的一些情况 原发性头痛与继发性头痛的核心区别 原发性头痛的诊断主要根据临床表现 继发性头痛的诊断需要找到可直接造成该种头痛 的疾病 原发性头痛&继发性头痛 l 某新发头痛的首次发作与某可能引起头痛的疾病在时间 点上存在密切关系，该头痛可认为是缘于该疾病的继发 性头痛。 l 原发性头痛患者在患上某一种可能引起头痛的疾病后， 原有的头痛症状恶化，此时存在两种可能： 原发性头痛恶化 原发性头痛之外合并新的继发性头痛。 原发性头痛&继发性头痛 下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能： 两者的发生时间关系相当密切； 头痛恶化非常明显（或与原有原发性头痛的性质不同） ； 有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化； 该疾病治愈或缓解后头痛缓解。 原发性头痛&继发性头痛 原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项： 病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛 的疾病存在； 虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查 排除了此病； 虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时 间点上没有密切的关系。 原发性头痛诊断共识 初步判断头痛发作类型 偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作 时间特点头痛持续472小时不定 头痛持续15180分钟 发作隔天一次到每日8次 头痛特征至少有下列中的2项特征至少有下列中的2项特征 1. 单侧性1. 双侧性单侧眶部、眶上和/或颞部 2. 搏动性2. 压迫/紧缩（非搏动）性 3. 中或重度疼痛3. 轻度或中度重度或极重度疼痛 4. 走路、爬楼等日常体力活动 会加重头痛或头痛时避免此 类活动 4. 不因走路、爬楼等日常体力 活动而加重 伴随症状至少符合下列1项符合下列2项至少有下列1项 1. 恶心和/或呕吐 2. 畏光和畏声 1. 无恶心或呕吐（可有食欲不 振） 2. 无畏光或畏声，或仅有其中 之一 1.同侧结膜充血和/或流泪； 2.同侧鼻塞和/或流涕； 3.同侧眼睑水肿； 4.同侧额面部出汗； 5.同侧瞳孔缩小及/或睑下垂 6.躁动或感觉不安 无先兆偏头痛诊断标准 A.有符合B-D项特征的至少5次发作 B.头痛发作（指未经治疗或治疗无效的）持续472小时 C.有下列中的至少两项头痛特征 1.单侧性 2.搏动性 3.中或重度疼痛 4.日常体力活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛 时避免此类活动 D.头痛过程中至少伴随下列一项 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不能归因于其它疾病 有先兆偏头头痛各亚亚型的诊诊断标标准 伴典型先兆的偏 头痛性头痛 伴典型先兆的非偏 头痛性头痛 典型先兆不 伴头痛 家族性偏瘫 性偏头痛 散发性偏瘫性偏头 痛 基底型偏头痛 先兆次数至少2次发作 先兆特点至少有下列的1种表现，且无运动无力症状出现完全可逆的运动无力症状和至 少下列1项 至少有下列两项完全可逆症 状，且无运动无力症状 1. 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野 缺损） 2. 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如发木） 3. 完全可逆的言语功能障碍 1.构音障碍；2.眩晕；3.耳 鸣；4.听力下降；5.复视； 6.双鼻侧或双颞侧视野同时 出现的视觉症状；7.共济失 调；8.意识障碍；9.同时双 侧感觉异常 至少满足下列的2项至少满足下列的2项至少满足下列的1项 1同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 2至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和（或 ）不同先兆症状接连发生，过程5分钟 1.至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5分钟，和（或）不同先兆症状接 连发生，过程5分钟 1.至少1个先兆症状逐渐发展 的过程5分钟，和（或）不 同先兆症状接连发生，过程 5分钟 3每个先兆症状持续560分钟2.每个先兆症状持续5分钟24小时2每个先兆症状持续560 分钟 头痛情况在先兆症状同时 或在先兆发生后 60分钟内出现偏 头痛性头痛发作 在先兆症状同时或 在先兆发生后60分 钟内出现非偏头痛 性头痛发作 在先兆症状 同时或在先 兆发生后60 分钟内未出 现头痛 3在先兆症状同时或在先兆发生后 60分钟内出现偏头痛性头痛发作 在先兆症状同时或在先兆发 生后60分钟内出现偏头痛性 头痛发作 其他要求一、二级亲属中 有类似发作 一、二级亲属中 无类似发作 鉴别诊断不能归因于其他疾病 紧张紧张 型头头痛的诊诊断标标准 偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛 发作次数至少10次 发作频率平均每月头痛发作 不到1天（每年12 天） 至少3个月每月头痛发作 114天（每年头痛12 天，180天） 至少3个月平均每月 头痛超过15天（每年 头痛180天） 持续时间30分钟7天持续数小时或持续不 断 头痛特点紧张型头痛发作紧张型头痛发作* 鉴别诊断不能归因于其他疾病 *可伴有轻轻度恶恶心，但最多只能有畏声、畏光、轻轻度恶恶心其中的一项项，不能伴中重度恶恶心或呕吐。 丛丛集性头头痛的诊诊断标标准 阵发性丛集性头痛慢性丛集性头痛 发作次数至少5次 “丛集性” 至少两个丛集期，每次 持续7365天，其间的 无痛缓解期1月 反复头痛发作超过1年 ，其间没有缓解期或缓 解期1月 头痛特点丛集性头痛发作 鉴别诊断不能归因于其他疾病 紧张性头痛诊断与治疗共识 发病机制-肌肉紧张 颈肩部肌肉的张力增高：肌电图研究证实 紧张型头痛患者颅周和颈部肌肉静息状态 下兴奋性增高。 较为弥散的钝痛可能来源于肌肉与肌筋膜 ，患者在患病期间无论是否存在头痛，相 关肌肉的张力及压痛均高于健康对照组。 斜方肌以及颈后肌群的张力显著增高 发病机制-肌肉紧张 不同类型头痛患者颅周肌肉与颈部肌群的压痛 与焦虑抑郁之间存在关联，其中包括82名阵发 性紧张型头痛患者与83名慢性紧张型头痛患者 。发现精神因素在前者与颅周肌肉的压痛呈正 相关，而在后者中仅与颈部肌群的压痛呈正相 关。 用扳机点作为观察骨骼肌紧张度的指标，发现 在阵发性紧张型头痛的患者中，扳机点明显激 活，提示颅周肌肉痛敏的降低以及肌肉紧张度 的增高。上述结果在慢性紧张型头痛患者中同 样得到了证实。 临床表现 部位：两侧枕颈部、额颞部或全头部胀痛 疼痛性质：压痛或紧缩性疼痛， 发作频率：疼痛呈发作性或持续性，病程数日 至数年不等， 合并症：睡眠障碍、头昏、乏力、焦虑或抑郁 等症状，严重影响个人工作和生活，给社会造 成巨大负担。 紧张型头痛的治疗 推拿、按摩推拿、按摩 针灸针灸 洗浴洗浴 体操体操 ( (治疗头痛、治疗头痛、 肩强直肩强直) ) 运动运动 紧紧 压压 焦焦 压压 张张 力力 虑虑 抑抑 止痛剂止痛剂 肌肉松弛剂肌肉松弛剂 抗焦虑剂抗焦虑剂 抗抑郁剂抗抑郁剂 解决社会问题和压力解决社会问题和压力 心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗 理疗理疗 颅周颅周肌肉高张力肌肉高张力 头痛头痛 Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991)Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991) 治 疗 简单复合镇痛剂 疼痛 非甾体类抗炎药 焦虑 肌肉松弛剂 肌肉收缩 抗焦虑药 紧张性头痛的心理治疗 认知行为疗法 生物反馈疗法 团体治疗 紧张性头痛的药物治疗 止痛药物 *布洛芬（Ibuprofen）200mg/片，每日3次，每次1片 。 *芬必得300mg/片，每日2次 *可加用咖啡因或抗焦虑、紧张的药物以增强其止痛效 果。 紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患 者用肌松剂有效。 紧张性头痛的药物治疗 中枢性肌肉松弛剂 乙哌立松（Eperospme Myonal 妙纳）50mg BidTid 氯美扎酮（Chlormezanone）200mg Tid 氯唑沙宗（chlorzoxzxone） 200mg Tid 苯丙氨酯（phenprobamate）200mg Tid 巴氯芬（Baclofen） 5mg BidTid 安定（Diazepam）2.55mg BidTid 替扎尼定（Tizamidine）24mg Tid 直接作用肌肉松弛剂 丹曲林（Dantrolene）25mg/d，每周加25mg 7周后100mg Tid 妙纳对不同类型紧张型头痛的疗效 I类：伴有颅周肌肉功能紊 乱的发作性紧张型头痛 (n=5) II类：不伴有颅周肌肉功 能紊乱的发作性紧张型头 痛(n=3) III类：伴有颅周肌肉功能 紊乱的慢性紧张型头痛 (n=8) IV类：不伴有颅周肌肉功 能紊乱的慢性紧张型头痛 (n=7) Saga T.et al.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994)Saga T.et al.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994) % 改善率 妙纳全国临床研究 开放性研究 时间：2004年410月 患者226例， 每日口服盐酸乙哌立松150mg4周。 在疗程开始前用药后第2周、4周观察 记录头痛的强度（VAS评分）、头痛部位、头痛性 质、发作形式、持续时间和发作频率、睡眠时间 、肌肉僵硬情况、颈周肌肉张力和副作用。 病人背景资料 男：女 75：151 年龄：1478岁 病程：20余天20余年 入选标准 1）符合第二版国际头痛学会紧张型头痛的诊断标准 2）头痛发作的频率：15天/月； 3）病史:1月以上； 4）入选前必须行颈椎的正侧及双斜位片检查，有条 件行CT或MR检查，证实无合并有颈椎骨质增生或生 理曲度异常； 5）前1周未服用止痛药、抗精神病药和其它肌肉松弛剂。 6）排除其它神经系统疾病所致头痛： 癫痫、精神病、痴呆、意识不清、妊娠、糖尿病 高血压、心脏病、肝肾功能不全、白细胞减少、 其它严重疾病。 妙纳对头痛程度的改善 VASVAS评分评分 P0.0