主动脉内气囊反搏（iabp）的植入技术及临床应用神州海德向小平课件

主主动动动动脉内气囊反搏脉内气囊反搏（IABPIABP）的的 植入技术及植入技术及临临临临床床应用应用 北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任 北京市东城区心血管疾病防治协作中心 北京市第六医院心内科主任 向小平 主任医师 1 冠心病是引起心性猝死的主要死 因，而2/3死于左心室衰竭,和心 源性休克。面对这一严重威胁， 激发人们寻找各种救治方法。 2 一一 、主动脉气囊反博泵的发展、主动脉气囊反博泵的发展 过程过程 3 1.1953年Kantrowitz发现延长收缩压的时 间，增加动脉舒张压及冠状动脉灌注压 ，可使冠状动脉血流量增加22%53%首 先提出应用机械辅助心功能差的心脏。 2.1958年Harken描述了主动脉内气囊反搏 的概念 4 3. 1961 年Clouss 等在实验中试用心脏收缩十 从主动脉抽出一定量的血入泵，在舒张期时 加压注回主动脉。以辅助心脏循环。同年 JACOHY 在动物实验中证实了反搏法对急 性冠脉血管阻塞的疗效，但在操作技术上仍 有很大的局限性并有溶血。 4.1962年Moulopoulos将可膨缩的乳胶管放入 狗的胸主动脉内，建立了主动脉内气囊反搏 的动物实验模型69年研制出带有控制驱动系 统的主动脉气囊反搏泵（IABP）并在临床 上使用。 5 5、1967年Kantrowitz首次在临床上使用主 动脉内气囊反搏，救活1例心源性休克的 病人 6、 1970年GOETS发明了双囊导管，产 生单向血流。 7、1973年Buckley将IABP用于26例心脏手 术体外循环后难以脱机者，结果22例顺 利脱离体外循环 8、 1975年研制成功了可连接测球囊内压 力的IABP。 6 9、 1978年BREGMAN发明经皮主动脉内球 囊导管，主机也不断更新而操作也更加简 便省时。 10、 1981年双腔IABP应用于临床。 11、 1986年有多种驱动 模式的IABP问世。 12、1990年全世界主动脉内气囊反搏导管用 量已超过10万例。 7 二、IABP的工作原理 8 心脏收缩时冠状动脉被收缩的心 肌挤压，90%的冠脉血流灌注在 舒张期。冠脉血流的多少决定于 舒张的长短和主动脉根部舒张期 的压力。 9 而舒张期的长度又是由心率决定 的，心率增加可以缩短舒张时冠 状动脉血流填充的时间。因此， 增加主动脉根部舒张压，减慢并 延长舒张期时间可增加冠脉血流 。 10 在正常生理情况下，冠状动脉的 灌注压（CPP）大约为50mmHg 最好的冠脉灌注平均动脉压为80 土10mmHg（120/70mmHg）。 11 12 300300 200200 100100 0 0 收缩期收缩期 舒张期舒张期 左冠状动脉左冠状动脉 右冠状动脉右冠状动脉 冠状动脉血冠状动脉血 流流 (ml/min)(ml/min) 13 4040 动脉压力波形动脉压力波形 等容收缩等容收缩等容舒张等容舒张 0 0 120120 100100 6060 心电图 心室压力 动脉压力动脉压力 Approx. TimeApprox. Time 0 0 0.10.1 0.20.2 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.70.7 0.80.8 8080 1010 房室瓣膜打开房室瓣膜打开 房室瓣膜关闭房室瓣膜关闭 主瓣关闭主瓣关闭 主瓣开启主瓣开启 压力压力 (mm Hg)(mm Hg) 心室收缩心室收缩 心房收缩心房收缩 舒张期舒张期 T T R R P P QQ S S 心室充盈心室充盈 心室注射期心室注射期 心房收缩心房收缩 14 舒张期球囊增压舒张期球囊增压 冠脉灌注冠脉灌注 有辅助的舒张末压 MVO2 需求 有辅助的收缩压有辅助的收缩压 无辅助的收缩压无辅助的收缩压 球囊开始充气球囊开始充气 无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压 140140 120120 100100 8080 6060 mm mm HgHg 在使用IABP时的动脉压力波形的改变 Datascope Corp. 15 Increased CoronaryIncreased Coronary Artery PerfusionArtery Perfusion mmmm HgHg C C D D A A B B E E F F Reduced MyocardialReduced Myocardial OO 2 2 Demand Demand 120120 100100 8080 B B Datascope Corp. 16 临床实践中，IABP所表现出 的生理效应依照临床状况不 同略有不同。 17 1、在外周血压正常及冠脉畅通的 情况下，IABP减低心肌氧耗，但 不增加冠脉血流。尽管IABP可增 加冠脉灌注压，但除外在极严重 狭或闭塞血管。IABP一般并不增 加冠脉血流，此时IABP减轻缺血 的作用是通过正常血流灌注向缺 血区的血流重新分布及减低 张 力实现的。 18 2、在体循环压力减低的情况下， IABP对冠脉血流的影响极为显 著，可使舒张期冠脉血流速度明 显增高，并促进梗死或缺血区侧 支循环形成 19 心脏泵血功能心脏泵血功能 左室容量左室容量MAP 70mmHg,已经停止 或用少量升压药;心 率110次/min 123 十一、停止IABP的方法 124 1 减少气囊反博辅助力量水平 ，即从每一心搏激发一次气囊搏 动，改变为2次，3次，4次或8次 心搏激发一次气囊搏动。 125 2 逐渐减少气囊充气的容量。 126 3 气囊在主动脉内应该保持搏 动，至少也应保持微小的搏动， 气囊停止反搏后，在主动脉内留 置最长不能超过30分钟，否则在 气囊膜表面可能形成血凝块。 127 4 一般来讲球囊导管保留于体 内一到两周无风险。 128 十二、经皮插入主动脉内球囊 导管拔除。 129 1 消毒插管部位：戴消毒手套 。 2 停止反搏用1%利多卡因局 麻，防止迷走反射发生。 抽吸球囊尾部至50ml，关闭三通 活塞，使球囊内形成真空。 130 1 回撤球囊至鞘管近端时，一 起拔出球囊导管和鞘管。加压远 端不致血栓流向近端，让近端出 血3-5秒，让血栓流出体外。 2 压迫30分钟后，用沙袋加压 6小时或夹板固定1-2小时。 仔细检查穿刺点远端下肢的血运 情况，或用多普勒检查远端足背 动脉血流，每15分钟检查一次腹 股沟有无血肿。 131 十三、并发症 132 主动脉内球囊反搏的并发症常伴 发于球囊插入、球囊反搏和撤出 球囊时。 133 插入球囊时 134 1 肢端缺血（6%-47%） 插管侧肢体血流减少常表现为远端脉 搏减弱或消失、下肢凉而苍白。下 肢缺血常见于老年（70岁）和女性 病人。与经皮穿刺或手术插管有关 的肢体缺血发生率增高的原因尚有 不同意见。预防措施包括肝素抗凝 ，保持较高动脉压和在发现缺血早 期征象时即改变球囊插入部位。 135 治疗措施包括拔出导管和持续静 脉滴注肝素24小时，还可使用 Fogarty导管做近远端血栓或栓 子摘除术；必要时作紧急血运重 建术。 136 2 不能插入球囊导管（3%- 13.5%） 该并发症因血管弯曲或严重阻塞性病 变引起，较常见于老年病人。使用代J 行头指引导丝的经皮穿刺型球囊导管 和较长的鞘管（15英寸）可减少这一 并发症。 137 3 球囊不能膨胀或很难膨胀（ 5%-7%） 球囊难于膨胀通常表现为舒张期增 大波细小甚或缺如，这可能由于球 囊本身的特性或不适当拔出管鞘所 引起，后者可造成球囊部分位于鞘 管内。鞘管较长者应适当拔出一些 ，使大约6英寸（15cm）留在皮肤 外面。 138 体外旋转动脉系统内的球囊导管 可促进球囊膨胀，手法矫正位置 后50ml注射器给球囊充气可确保 球囊膨胀；注入的气体应立即抽 出。使用新型折叠式经皮穿刺型 球囊导管可减少这一并发症。 139 4 动脉损伤或穿孔（2%-6% ） 动脉损伤或穿孔可没有临床表现； 而仅在尸检时发现髂总动脉穿孔和 形成巨大腹膜血肿，后者更常发生 于经皮穿刺法插入球囊导管时。如 果怀疑动脉损伤或穿孔，应显露受 损血管进行手术修补。 140 5 主动脉夹层（1%-2%） 主动脉夹层并非都能在临床上检查 出来，因为症状或体征可能都很零 乱。主动脉夹层的临床表现包括： 背痛，左右肢体脉搏和血压不对称 、肾功能减退、胸痛加重和神经症 状。 141 如果球囊导管插管中遇到阻力， 即使很短暂，也应高度怀疑此并 发症。动脉系统任何部位都可能 发生内膜撕裂，随着导管的向前 推送而逐渐造成夹层。如果根据 触觉感受或透视所见怀疑导管插 入主动脉内膜下层，应立即停止 反搏，拔出球囊导管，必要时手 术修复主动脉。 142 球囊反搏时 143 1. 血栓形成或栓塞 肾血管（约3%）、脑血管（1% ）、肠系膜血管（约1%）、外周血 管（3%-7%）血栓形成或栓塞可能 是导管血凝块直接播散的结果，适 当的肝素化可减少或预防这一并发 症。治疗取决于并发症的部位及临 床表现，在某些情况下可能需拔出 球囊导管 。 144 2 感染（局部和全身，2%-4% ） 插管操作中特别注意无菌操作、每天观 察插管部位和更换敷料，可控制局部和 全身感染的发生。常预防性使用抗生素 ，但其效果尚难定论。如果发生菌血症 或败血症、应拔出球囊导管，并根据血 培养和药敏实验结果进行适当抗菌治疗 。同时拔出其他血管内导管，因为这些 也可能是菌血症来源。 145 3 出血/血肿（1%） 导管插入处周围出血和血肿形成可 由于肝素治疗和血小板减少症引起 。持续性出血有时可通过直接压迫 止血，但可能需拔出球囊和直接修 补动脉 。 146 4血小板减少症 血小板数量减少直接与反搏时间有 关。停止反搏后，血小板计数常很 快恢复正常。除非出血很严重，不 必作血小板成分补血。如发生溶血 和明显贫血，可能需红细胞成分输 血。 147 拔出导管时和拔管后 148 1 出血 导管插入部位出血多见于经皮插管法， 因