医学急性肾小球肾炎_1课件

急性肾小球肾炎 概要 定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同 病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床 表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程 度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链 球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁 多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。 分类 链球菌感染后（APSGN） 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 病因 v由A组溶血性链球菌感染后引起的免 疫反应性疾病。 病理 特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎 。 电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样 分布。 上皮下驼峰状沉积 发病机制 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小 球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致 病学说（国外） 链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白） 链球菌致肾炎菌株 抗原成分 诱发自身免疫 激活补体 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物 肾小球炎症病变 肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率 球管失衡 钠/水潴留 血容量增加 少尿，无尿 水肿 高血压、急 性循环充血 蛋白尿 血尿 管型尿 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 临床表现 轻重不一 （一）前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染， 以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。 1、浮肿、尿少（70%） （1）始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身 ； （2）为轻中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）12周尿量增多浮肿消退； （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一， 与病情及预后密切相关。 （二）（二）典型表现典型表现 2、血尿 （1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血 尿一般持续1-3个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达 肾病水平。 3、高血压 （1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常 。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。 （三）严重表现 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。 A.水钠潴留，血浆容量增加； B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留 使血容量增多引起。 严重循环充血 机理 严重循环充血临床表现 a.心脏扩大、心率增快、奔马律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、 颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉 红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； e.水肿加重、尿少； f.常发生在起病一周内，少数突然发生。 高血压脑病 （1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧 、血管渗透性增高而发生脑水肿。 （2）表现： 血压升高，BP 140/90 mmHg，伴视力 障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项 之一即可诊断。 急性肾功能衰竭 1、机理：肾实质严重损害 2、表现 A.少尿：尿量8周C仍低， 应考虑为其它类型肾炎。 C测定对急性肾炎鉴别诊断和非 典型病例的诊断有重要意义。 肾功能检查 明显少尿时BUN 、Cr 诊断要点（典型病例） 起病前 13周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。 鉴别诊断 ( IgA肾病 ( 慢性肾炎急性发作 ( 特发性肾病综合征 ( 其他病原体感染的肾小球肾炎 ( 急进性肾炎 ( 继发性肾炎 自限性疾病，无特异治疗。 治疗 休息 起病2周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。 饮食 v 水肿、高血压者：限盐、限水 。 食盐：6g/d 水分：不显性失水+尿量 v 氮质血症者： 限蛋白 优质动物蛋白0.5g/（kg.d） 抗生素 用青霉素5万/(Kg.d),1014天 ， 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。 对症治疗 利尿 1）氢氯噻嗪 12mg/（Kg.d） 分23次口服 2）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv 。 剂量过大量时可导致一过性耳聋 降压： 硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂 剂量：0.25mg/（kgd） 最大剂量：1mg/（kgd） 口服或舌下含服，3次/d 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：0.30.5mg/(kgd) 最大剂量：56 mg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳 对症治疗 严重表现的治疗 高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。 （1）降压 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 注意事项： A、浓度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） 硝普钠520mg 8g /（kg min） B、停药防反跳 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解 副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 （2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那 （3）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、 0GS （4）利尿：呋塞米 （5）给氧： （6）难治病例：腹透或血透。 严重循环充血的治疗 （）限水、限盐 （）利尿：速尿 （）血管扩张剂： 酚妥拉明、硝普钠 （）透析（血透、腹透） 急性肾衰的处理 (1）治疗原则 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量 ，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 (2）具体措施 严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水（400ml/m2.d） 内生水量（100ml/m2.d） 测体重：每日下降0.51%,表示输液适当。 预后 ：95% 完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例1% 预防： 防治感染 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测