2010版护理文书书写课件

2010版护理文书书写培训 南化中心卫生院 2012.11 护理工作的重要性 护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分。护理工作 质量直接关系到医疗质量和医疗安全，关系到人民群 众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服 务的满意程度。 加强医院临床护理工作要求 坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，切实 转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，夯 实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量，推进护 理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供 安全、有效、方便、满意的护理服务，增进医患和谐 。 优质护理示范工程 指导思想 ：坚持“以病人为中心”，规范临床护理工 作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质 量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质 、满意的护理服务。 “示范工程”活动的目标是： 患者满意 、社会满意 、政府满意 活动范围及主题 范围：全国各级各类医院 活动主题：“夯实基础护理，提供满意服务” 重点内容 贯彻落实护士条例，认真执行卫生部关于加 强医院临床护理工作的通知、综合医院分级护理 指导原则（试行）、住院患者基础护理服务项目 （试行）、基础护理服务工作规范和常用临 床护理技术服务规范的要求，切实加强护理管理， 规范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。 主要从以下16项工作做起： 建立健全有关规章制度，明确岗位职责 1、建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理 服务规范、标准。 2、建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责 和工作标准，规范临床护理执业行为。 3、建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量 、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相 结合。 切实落实基础护理职责，改善护理服务 4、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床 护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。 5、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理 的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和 护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公 开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制 。 6、临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患 者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患 关系。 7、为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘 护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。 深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵 8、将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护 理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与 患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。 9、不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项 目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护 理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。 充实临床护士队伍，加强人力资源管理 10、医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位 的护士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。 11、医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护 理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量 和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。 完善临床护理质量管理，持续改进质量 12、完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标， 保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。 13、护理管理部门与临床科室建立落实基础护理的责任制，按层 级建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性 检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部 门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合 实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原 则上不超过半小时。 重视临床护理工作，保障措施到位 15、医院领导要高度重视临床护理工作，把这项工作作为医院“ 抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职 责分工，形成全院共同的工作目标，在全院营造良好工作氛围， 调动广大护士积极性。 16、医院要切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大经 费投入，提高护士福利待遇，向临床一线倾斜，实行同工同酬， 调动各方面力量为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便 利条件和有力保障。 病例书写基本规范 总要求： 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔 。（我院统一使用黑色中性笔或碳素墨水，包括 检查资料） 书写应使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。 实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务 人员审阅、修改并签名。 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 护理文书的分类 住院患者首次护理评估单 体温单 护理记录单（包括手术科室、非手术科室、ICU、儿科、新生 儿科、产科等） 医嘱单（长期、临时） 手术清点记录单 其他单项记录单：如引流管（导管）观察记录单、出入量记录 单、压疮观察记录单、血压记录单等等 住院患者首次护理评估单 是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程 记录，应当在患者入院后4小时内完成。 护理记录单的适用范围 告病重、病危患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 手术、分娩、转科的患者 护理记录单的选择 “ICU护理记录单” 危重症监护患者。 “手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单” 手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变 化、需要监护的患者。 “儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单” 儿科 和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的 患儿。 专项表格观察记录单需观察某项症状、体征或特 殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引 流管（导管）观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼 痛观察记录”、“压疮观察记录”等。 护理文书总体书写说明 住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成（下 班前1h内新入院的因其他原因无法完成者可交下一班评估，前提 是不允许出现2人以上的笔记）。 医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病 情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护 理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到 分钟。 普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术 科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情 观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变 化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情 或医嘱决定。 “ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时 根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情 观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正 常的）。 记录频次：病情稳定者每班下班前1h内记录一次，危重患者护 士长首次观察记录一次、以后病危者每日记录二次、病重者每日 记录一次。 医嘱单的填写说明 医嘱是指医师在医疗活动中根据病情需要，为达到诊治目的而 拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。分为长期医嘱单和临时 医嘱单。 长期医嘱由医师书写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日 期和时间并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签名。 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字 样并签名。长期医嘱未执行时，在护理记录单中记录原因；临时 医嘱因故未执行时，需报告医生，并在护理记录单中加以描述， 取消医嘱由医生签名。 重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红 线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时 间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医 嘱等同重整医嘱处理。 临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及 医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。 一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一 页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销 ，表示作废，在下一页填写医嘱。 护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液 单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应 保存2年。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危 患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救 结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 住院患者首次护理评估单填写 说明 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护 士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成 。 凡有“”的，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线 的地方，根据评估结果填写具体的内容。 年龄为实足年龄。 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在 住院证上填写的门（急）诊诊断。 基本情况评估基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤 醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深 ，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完 全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱； “昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所 问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完 全丧失。 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位， 如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏 内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还 应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可 填写手术切口、疤痕、皮疹、红肿、紫绀、溃疡等。 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如： 高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食 、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维 素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写 具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼 、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的 疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩 晕（颈椎病）、关节炎、末梢感觉障碍、下肢无力、 中风病史等。 疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；13分：轻微痛，可 忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影 响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠， 需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有 其他症状或被动体位。) 其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入 ，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：院外带 入管道应记录置入时间及有无异常、无名氏、急救 “120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明 具体情况。 儿科和新生儿科住院患儿首次护理评估单填写 特殊 要求： 1、7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，按岁记录，如4个 月记录为 岁；1岁3个月记录为 岁 。 2、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子 ”或“XXX之女”。 3、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录 。 4、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应 在“其他”栏目的横线上描述具体情况。 5、其他：指与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：失明、耳 聋、义肢等先天畸形。弃婴、急救“120”护送等特殊情况应记录 在此栏内。 手术科室（非手术科室）护理记录 单填写说明 住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理记录单和 非手术科室护理记录单。各医院应当根据专科特点、病情和护理 工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察 项目。 一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用 。 危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱 告“病危”或“病重”的患者。一般手术患者是指除危、重患者以外 手术后的患者。 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相 应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院 病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液 量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。 病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病 情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时记录，记录时间 应具体到分钟，记录内容应体现专科特点。 手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求 （1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的 需要重点记录某一项或几项。 （2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T 、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯 数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。 （3）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的 情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情 况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写）。 （4）意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使 用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 （5）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N” 表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“ 压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度 、局部状况及护理措施等。 （6）静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“ 留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、 无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情 况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时 ，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗” 、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常 表现、外渗面积及护理措施等。 （7）导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹 腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，观察内容应 包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或 变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发 生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔 管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异 常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根 时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔 ”、“腹腔”、“腹腔”等。 （8）入量：是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠 造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液 体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称， 例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组” ，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需 记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶 剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名 称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记 录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的 总和。 （9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕 吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液 量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液 量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次 ，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 （10）空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患 肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼 痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现 时，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明 描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐” 等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。不可将 各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“ 皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空 格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措 施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基 础代谢率（ %）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需 在其数字后面书写计量单位。 （11）其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及 处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。 重点说明 1、手术病人当天应有病情观察记录，记录频次和停止 记录时间应根据病情和医嘱决定。 2、有引流管、留置针者每班记录至拔出。 3、转科病人有转科评估记录，由接收科室书写，记 录应体现疾病专科性。 4、所有的护理记录均应与医生的记录相符。 体温单填写说明 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、 入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数 、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入 液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。 填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写 年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则 应填写月、日或年、月、日。 住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示，自住院日起连续写至 出院日止。 手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）