眼科学精品课件（中山大学）7葡萄膜炎

葡萄膜病 中山大学 孙逸仙纪念医院眼科 胡玉新 重点掌握内容重点掌握内容 葡萄膜炎的定义、分类葡萄膜炎的定义、分类 前葡萄膜炎的临床表现、并发症、诊前葡萄膜炎的临床表现、并发症、诊 断、鉴别诊断及治疗原则断、鉴别诊断及治疗原则 中间、后葡萄膜炎的特点中间、后葡萄膜炎的特点 全葡萄膜炎的概念全葡萄膜炎的概念 特殊类型葡萄膜炎的诊断及治疗原则特殊类型葡萄膜炎的诊断及治疗原则 葡萄膜组织的解剖葡萄膜组织的解剖 血管提供眼球的营养血管提供眼球的营养 分泌房水，维持眼内压及滋养周围分泌房水，维持眼内压及滋养周围 组织组织 隔热、遮光、暗房隔热、遮光、暗房 葡萄膜与其病变相关的特点葡萄膜与其病变相关的特点 免疫活动中心免疫活动中心 血流丰富、缓慢血流丰富、缓慢 解剖三部分关系密切解剖三部分关系密切 易受多种因素影响 前后病变相互影响 葡萄膜常见病变种类葡萄膜常见病变种类 炎症炎症 肿瘤肿瘤 先天异常先天异常 退行性变退行性变 葡萄膜炎的概念葡萄膜炎的概念 狭义概念：虹膜、睫状体、脉狭义概念：虹膜、睫状体、脉 络膜的炎症络膜的炎症 广义概念：广义概念： 葡萄膜葡萄膜 视网膜视网膜 视网膜血管视网膜血管 玻璃体玻璃体 的炎症 葡萄膜炎免疫学研究 具有相关的免疫学特性 眼部免疫反应的好发部位（血管和色素） 构成血-眼屏障的一部分（睫状体cap基质层） 存在抗原性物质（色素、基质及Bruch膜） 可以产生抗体 免疫复合物易沉积 葡萄膜炎免疫学研究 免疫结构和功能异常 免疫耐受性损害:正常被隔离的蛋白抗原从组织 游离；异体抗原的交叉反应；新抗原的形成 ；理化因素刺激；免疫系统缺陷等 超敏反应：（IgE与抗原作用）；（细胞 毒性反应）；（免疫复合物）；（细胞 免疫） 自身免疫反应：自身抗原出现和免疫机制异常 自身免疫相关眼组织抗原及免疫复合物 相关眼组织抗原：可溶性S抗原 自身免疫复合物：葡萄膜是循环免疫复 合物沉积的好发部位 葡萄膜炎免疫学研究 葡萄膜炎与HLA HLA-：移植排斥反应 HLA-：移植排斥及免疫调节 强直性脊柱炎前葡萄膜炎HLA-B27 Behcet病HLA-B5 交感性眼炎HLA-A11 葡萄膜炎免疫学研究 葡萄膜炎的分类葡萄膜炎的分类 1. 1. 按部位分按部位分 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 2. 2. 按病因分按病因分 感染性和非感染性感染性和非感染性 3. 3. 按病程分按病程分 急性和慢性急性和慢性 4. 4. 按病理分按病理分 肉芽肿性肉芽肿性 和非肉芽肿性和非肉芽肿性 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 （anterior uveitisanterior uveitis） 虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫 状体炎状体炎 最常见的葡萄膜炎最常见的葡萄膜炎 前葡萄膜炎的症状和体征前葡萄膜炎的症状和体征 症状：起病急症状：起病急，眼红、眼痛、畏光眼红、眼痛、畏光 、流泪、视力减退、流泪、视力减退 体征体征: : 睫状充血（混合充血）睫状充血（混合充血） 角膜后沉着物角膜后沉着物KP KP 房水闪辉房水闪辉 房水细胞：房水细胞：重者重者前房积脓前房积脓 虹膜改变：虹膜改变：充血水肿、粘连、充血水肿、粘连、 膨隆、虹膜结节膨隆、虹膜结节 瞳孔改变：瞳孔改变：缩小、梅花瞳、闭缩小、梅花瞳、闭 锁、膜闭锁、膜闭 晶体改变晶体改变 ：环状色素沉着环状色素沉着 眼后段改变：前部玻璃体混浊眼后段改变：前部玻璃体混浊 房水闪辉房水闪辉(Tyndall)(Tyndall) 前房积脓前房积脓 角膜后沉着物角膜后沉着物 KPKP 虹膜粘连虹膜粘连 虹膜膨隆虹膜膨隆 虹膜结节虹膜结节 Koeppe结节 Busacca结节 Koeppe结节及Busacca结节 梅花瞳梅花瞳 瞳孔闭锁瞳孔闭锁 瞳孔膜闭瞳孔膜闭 晶体前囊色素沉着晶体前囊色素沉着 虹膜纹理不清虹膜纹理不清 体征体征: : 睫状充血（混合充血）睫状充血（混合充血） 角膜后沉着物角膜后沉着物KP KP 房水闪辉房水闪辉 房水细胞：房水细胞：重者重者前房积脓前房积脓 虹膜改变：虹膜改变：充血水肿、粘连、充血水肿、粘连、 膨隆、虹膜结节膨隆、虹膜结节 瞳孔改变：瞳孔改变：缩小、梅花瞳、闭缩小、梅花瞳、闭 锁、膜闭锁、膜闭 晶体改变晶体改变 ：环状色素沉着环状色素沉着 眼后段改变：前部玻璃体混浊眼后段改变：前部玻璃体混浊 前葡萄膜炎的并发症前葡萄膜炎的并发症 并发性白内障并发性白内障 继发性青光眼继发性青光眼 低眼压和眼球萎缩低眼压和眼球萎缩 并发性白内障并发性白内障 继发性青光眼继发性青光眼 眼球萎缩眼球萎缩 诊断要点诊断要点 病史病史 主要症状主要症状 体征体征 辅助检查辅助检查 鉴别诊断（一）鉴别诊断（一） 急性闭角型青光眼 前葡萄膜炎 急性结膜炎 急性角膜炎 症状 虹视，眼胀 痛，偏头痛 ，恶心呕吐 疼痛较轻 ，无 恶心 、呕吐 疼痛较轻， 多分泌物， 无恶心、呕 吐 急剧下降 相对较缓慢 无下降 视力 下降 刺激症 状重， 异物感 不同程度 症状症状 急性闭角型青光眼 前葡萄膜炎 急性结膜炎 急性角膜炎体征 充血 角膜 前房 房水 虹膜 瞳孔 眼压 治疗 睫状或混合 雾状水肿、色素KP 浅浅 闪辉偶见 节段性萎缩节段性萎缩 散大散大，光反射异常 高高 缩瞳 睫状或混合 透明、灰白色透明、灰白色KPKP 不浅不浅 闪辉明显、细胞多 纹理不清不清、结节 缩小缩小，光反射异常 不高或偏低不高或偏低 散瞳、抗炎 结膜充血 透明 不浅 清晰 抗炎 睫状或混合 Fl（+）， 溃疡，混浊 抗炎 鉴别诊断（二）鉴别诊断（二） 体征体征 前葡萄膜炎的治疗前葡萄膜炎的治疗 原则：散瞳、抗炎原则：散瞳、抗炎 散瞳散瞳 首要措施首要措施 防止虹膜后粘连防止虹膜后粘连 解除睫状肌痉挛解除睫状肌痉挛 减轻炎症。减轻炎症。 糖皮质激素滴眼液糖皮质激素滴眼液 非甾体消炎药非甾体消炎药 糖皮质激素眼周和全身治疗糖皮质激素眼周和全身治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂 辅助治疗：热敷、休息、理疗、辅助治疗：热敷、休息、理疗、 中药治疗中药治疗 病因治疗病因治疗 并发症的治疗并发症的治疗 中间葡萄膜炎的特点中间葡萄膜炎的特点 概念：概念：包括睫状体平坦部、玻璃包括睫状体平坦部、玻璃 体基底部、周边视网膜和脉络膜体基底部、周边视网膜和脉络膜 的炎症和增殖性疾病的炎症和增殖性疾病 症状：症状：轻微轻微 体征：体征：眼前段改变眼前段改变 玻璃体及睫状体平坦部改变玻璃体及睫状体平坦部改变 视网膜脉络膜损害视网膜脉络膜损害 玻璃体雪球样混浊、雪堤样改变玻璃体雪球样混浊、雪堤样改变 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 概念：概念：一组累及脉络膜、视网膜和视网膜一组累及脉络膜、视网膜和视网膜 血管、玻璃体的病变血管、玻璃体的病变 症状：症状：取决于炎症的类型、受累部位及严取决于炎症的类型、受累部位及严 重程度重程度 体征体征 ：玻璃体炎症细胞、混浊玻璃体炎症细胞、混浊 脉络膜视网膜浸润灶或瘢痕脉络膜视网膜浸润灶或瘢痕 视网膜血管炎表现视网膜血管炎表现 黄斑水肿黄斑水肿 偶有眼前段改变偶有眼前段改变 几种特殊类型的葡萄膜炎几种特殊类型的葡萄膜炎 Behcet Behcet 病病 眼部损害：眼部损害： 反复发作、非肉芽肿性全葡萄膜炎反复发作、非肉芽肿性全葡萄膜炎 口腔溃疡：口腔溃疡： 多发、反复发作、疼痛多发、反复发作、疼痛 皮肤损害：皮肤损害：多形性改变、过敏反应多形性改变、过敏反应 阳性阳性 生殖器溃疡：生殖器溃疡：疼痛性疼痛性 其他表现：其他表现： 关节红肿、血栓性静脉炎、神经系关节红肿、血栓性静脉炎、神经系 统损害、消化道溃疡、附睾炎统损害、消化道溃疡、附睾炎 复发性口腔溃疡 结节性红斑 视网膜血管炎 皮肤过敏反应阳性 复发性生殖器溃疡或斑痕 眼部损害特点 多出现于口腔溃疡和皮肤损害 2-3年后 多双眼患病 分型 虹膜睫状体炎型 视网膜葡萄膜炎型 眼前段：前房积脓、虹膜后粘连、 瞳孔闭锁、羊脂状KP、虹膜周边前 粘连、房角黑色圆形颗粒、房角血 染、Koeppe结节 玻璃体混浊、积血、增殖条索或膜 状物 视网膜血管炎：出血、渗出、血管 鞘或血管闭塞 黄斑损害 ：渗出、水肿 视乳头病变：炎症、水肿、视神经 萎缩 并发白内障 继发青光眼 Bechet病的眼部表现 BechetBechet病的眼外表现病的眼外表现 交感性眼炎交感性眼炎 概念：概念： 发生于一眼穿通伤或眼内手术后的双发生于一眼穿通伤或眼内手术后的双 侧肉芽肿性的葡萄膜炎侧肉芽肿性的葡萄膜炎 诱发眼诱发眼 交感眼交感眼 交感性眼炎临床表现交感性眼炎临床表现 病因病因：眼球穿通伤或内眼手术史眼球穿通伤或内眼手术史 炎症特点：炎症特点： 前、中、后、全葡萄膜炎前、中、后、全葡萄膜炎 肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症 交感性眼炎交感性眼炎 Vogt-Vogt-小柳小柳- -原田综合征原田综合征 （VKH SyndromeVKH Syndrome） 双眼弥漫性渗出性葡萄膜炎：双眼弥漫性渗出性葡萄膜炎： 视盘炎、后极部视网膜水视盘炎、后极部视网膜水 肿、浆液性视网膜脱离，晚期肿、浆液性视网膜脱离，晚期 出现晚霞状眼底出现晚霞状眼底 脑膜刺激征脑膜刺激征 听力障碍听力障碍 白癜风、毛发变白或脱发白癜风、毛发变白或脱发 Vogt-Vogt-小柳小柳- -原田综合征原田综合征眼部表现眼部表现 Vogt-小柳-原田综合征眼外表现 Fuchs综合征 Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 虹膜脱色素的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎 轻度前葡萄膜炎；特征KP（中等大小， 星型）；虹膜弥漫脱色素；缺乏虹膜后 粘连；单眼受累。 可伴有晶状体后囊下混浊、眼压升高 感染性葡萄膜炎感染性葡萄膜炎 化脓性葡萄膜炎化脓性葡萄膜炎 急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征 其他：结核、梅毒、弓形虫病性葡其他：结核、梅毒、弓形虫病性葡 萄膜炎萄膜炎 化脓性葡萄膜炎化脓性葡萄膜炎 眼内炎眼内炎 葡萄球菌、链球菌、真菌等葡萄球菌、链球菌、真菌等 有效抗生素局部和全身应用，包括有效抗生素局部和全身应用，包括 眼内注射。药物控制不良，玻璃体眼内注射。药物控制不良，玻璃体 手术手术 急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征 桐泽型葡萄膜炎桐泽型葡萄膜炎 眼前段：非肉芽肿性炎症眼前段：非肉芽肿性炎症 眼后段：玻璃体混浊，视网膜血管眼后段：玻璃体混浊，视网膜血管 炎性改变炎性改变 治疗：抗病毒、抗凝、糖皮质激素治疗：抗病毒、抗凝、糖皮质激素 、激光光凝、玻璃体手术、激光光凝、玻璃体手术 伪装综合征 引起葡萄膜炎的非炎症性疾病 视网膜母细胞瘤、眼内-中枢神经系统 淋巴瘤、葡萄膜黑色素瘤、恶性肿瘤 眼内转移、孔源性视网膜脱离。 虹膜先天异常及肿瘤 先天性虹膜残膜先天性虹膜残膜 先天性无虹膜先天性无虹膜 先天性虹膜缺损先天性虹膜缺损 先天性脉络膜缺损先天性脉络膜缺损 脉络膜肿瘤脉络膜肿瘤 脉络膜黑色素瘤脉络膜黑色素瘤 脉络膜黑色素瘤脉络膜黑色素瘤 分期：眼内期、青光眼期、眼外蔓分期：眼内期、青光眼期、眼外蔓 延期、全身转移期延期、全身转移期 分级：小分级：小高度高度5mm5mm或最或最 大基底直径大基底直径15mm15mm 中中大小之间大小之间 检查：检查：FFAFFA、ICGAICGA、B B超、超、MRIMRI、 CTCT、眼内活检、眼内活检 治疗：治疗：1.1.局部光凝局部光凝 2. 2.局部冷凝局部冷凝 3. 3.局部温热疗法局部温热疗法 4. 4.放射治疗放射治疗 5. 5.局部手术切除局部手术切除 6. 6.眼球摘除眼球摘除 7. 7.其他辅助治疗其他辅助治疗 脉络膜新生血管脉络膜新生血管 CNVCNV（choroidal choroidal neovascularization)neovascularization) 异常生长的脉络膜血管，突破脉络异常生长的脉络膜血管，突破脉络 膜毛细血管层基底膜进入膜毛细血管层基底膜进入BruchBruch膜膜 ，继而增生和移行并穿透视网膜色，继而增生和移行并穿透视网膜色 素上皮层，生长于视网膜神经上皮素上皮层，生长于视网膜神经上皮 下。下。 CNV临床分类 按病因分：变性疾病，炎症性疾病，脉 络膜肿瘤，外伤性病变，特发性