社区高血压病例管理课件

社区高血压病例管理 成都市武侯区晋阳CHC 钟艳熙 提纲 高血压定义与诊断 高血压的危险因素 高血压高危人群 社区高血压病例管理办 法 社区高血压防治适宜技 术 高血压的定义 WHO/ISH高血压治疗指南将高 血压定义为：未服抗高血压药情况下 ，收缩压140mmHg和/或舒张压 90mmHg。血压是一种临床表现， 受着环境、情绪、药物、体位等多方 面的因素影响而上下波动，因此确定 血压增高，应当尽量减轻或排除上述 因素的干扰，非同日3次静息血压(静 坐515min)测量18.7 12.0kPa(14090mmHg)后(1997年 JNC，1999年WHO及1999年中国高 血压的预防治疗指南的标准)则可诊 断为高血压。 高血压病的诊断 高血压病的诊断应包括以下内容： （1）确诊高血压，即是否血压确 实高于正常；除外症状性高血压 ； （2）高血压分期、分级； （3）重要脏器心、脑、肾功能估 计； （4）有无合并可影响高血压病病 情发展和治疗的情况，如冠心病 、糖尿病、高脂血症、高尿酸血 症、慢性呼吸道疾病等。 高血压病的诊断 （5）近年来“白大衣高血压”（white coathypertension）引起人们 的注意，由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常，而实际并 无高血压。白大衣高血压的发生率各家报导不一，约在30%左右 。当诊断有疑问时可作冷加压试验，高血压病人收缩压增高 4.7kPa(35mmHg)以上而舒张压增高3.3kPa(25mmHg)以上。 （6）为明确诊断尚可作动态血压监测，此项检测能观察昼夜血 压变化，除有助于诊断外还可对高血压的类型作判断，约80%高 血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比 昼间血压低10%20%。小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈 非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响更大。在判断降 压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的 信息。因此，在临床上已得到日益广泛的应用。 （7）对突然发生明显高血压（尤其是青年人），高血压时伴有 心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血 压明显不一致、腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压 的可能性，需作进一步的检查以鉴别。此外，也要注意与主动脉 硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴 别。 血压测量方法 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。 临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值 。由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日的多次 反复测量才能判断血压升高是否为持续性。 测量血压时，受检者取坐位，双足平放在地面上，右臂 放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，不能坐位可平卧 ，全身放松。 血压计放在受检者右臂侧，大约心脏水平部位，袖袋要 平整，袖袋下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处， 不能太松或太紧，使气带中心正好位于肱动脉的部位。 如果袖带太松测得血压偏低，太紧则测出血压偏高。 确定最高充气压。快速充气至肱动脉脉搏消失后，这时 血压计上读数就是“脉搏消失压”；继续充气、直至压力 水平比脉搏消失压高30mmHg时，这个数值即为“最高充 气压”。 血压测量方法 测量时，听诊器膜式听头放在肱动脉部位 ，但不与袖袋或皮管接触，轻按使听诊器 和皮肤全面接触。不能压得太重，否则影 响声音。眼睛应该保持在血压计玻璃刻度 中段水平，关紧气阀快速、稳定的充气达 到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱 液面以每秒2mmHg左右的速度下降。以 Korotkoff音第一期和第五期分别为收缩压 、舒张压读数。但儿童、患有主动脉瓣闭 锁不全及高心排血量和周围血管扩张者（ 贫血、甲亢、妊娠及运动后），有时声音 到压力为零时仍能听到。此时舒张压应记 录第四期音（变调音）。声音消失后，还 应继续听20mmHg左右，以确定声音是否 完全消失。然后放松气囊，记录收缩压和 舒张压。 血压测量方法 血压读数必须以水银柱液面的顶 端最接近的上方刻度为准。如水 银面在两个刻度之间，读数应取 上值，且尾数只能为偶数。 应相隔2分钟后同一臂重复测量 ，取2次读数的平均值记录。如 果2次测量的收缩压或舒张压读 数相差5mmHg，则相隔2分钟 后再次测量，然后取3次读数的 平均值。 测血压注意事 项 居民在社区卫生服务机构接受初诊测量血压时， 应测量双侧血压。 高血压患者在血压超过180mmHg时，应测量双侧 血压。 室内要保持安静，理想室温21摄氏度左右，不宜 过冷或过热，同时要具备休息的地方，供被测量 者使用。 在测压前，被测者应安静休息1030分钟，精神 放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料。测 血压前15分钟不要吸烟，询问是否服用影响血压 的药物。 测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，排气 阀是否灵活，袖袋是否合适，有无漏气现象。 测量者态度和蔼，按正规要求测量血压。 高血压的危险因素 1 、年龄：高血压病的发病率随 年龄增加而升高。40岁以上者的 患病率大约是15-39岁者的3.4倍 ，随着年龄的增长，发病率逐渐上 升。据国内资料，40岁以下的发 病率平均为3.4，4049岁为 10.2，5059岁为17.2，60 岁以上为24.1。同时，值得注意 的是，如果幼年时的血压偏高者， 则以后随着年龄的增长而血压上升 亦较高、较快；幼年时血压偏低者 ，则血压上升较慢，有的甚至降低 。 高血压的危险因 素 2、地区：不同地区由于人群的饮食结构、生 话习惯、自然环境及气候条件不同，人群血 压水平不尽相同。我国北方地区人群收缩压 平均值比南方地区高，高血压患病率亦比南 方高。19881989年调查显示3564岁人 群高血压患病率，男性最高是吉林省为 25.8%，最低是四川绵阳市为4.9%；女性最 高是沈阳市为24.3%，最低是福州市为6.3% ；与19841986年调查结果比较多数北方城 市患病率呈上升趋势。调查结果表明，东北 、华北地区高于西南、东南地区，东部地区 高于西部地区。差异的原因可能与人群盐摄 入量、肥胖的比例不同及气候因素有关。其 次因城乡之间的生活环境、工作性质等不同 ，城市中高血压病的发病率远远高于乡村。 高血压的危险 因素 3、性别：研究资料表明：高血压病的患病率，男性远远 高于女性；同时，如果两性的血压值水平相同，男性的 病情严重程度要比女性高，发展速度以及恶化程度也较 女性快而且严重，男性高血压病的预后也较女性差。可 能的原因是男性患者中吸烟、饮酒的比例较大。 4、体重：在高血压患者之中，形体肥胖、体重超重者多 见，形体瘦者患高血压病之后也容易发胖。比较恰当地 反映体重的方法是“身高体重指数”：计算公式是“体重（ kg）/身高平方（m）”。身高体重指数25，就定义为超 重；30称为肥胖。根据研究，身高体重指数每增加1， 那么5年内出现高血压的危险性增加9；体重指数每增 加3，那么4年内发生高血压的危险性，男性增加50， 女性增加57，减轻体重血压往往会随着下降。因此如 果体重超过标准体重15，应考虑减肥。 高血压的危险因 素 5、劳动性质 不同的职业人员，高血压病的发病率 有很大差别。有关资料显示，脑力劳动为主者发病 率达7.78，体力劳动者达4.68。但在体力劳动 者中，若从事神经紧张度高的职业如司机，其高血 压病患病率也高达11.3左右。 6、遗传 临床研究表明，高血压病有家族遗传史， 而且血压有家族性偏高或偏低的趋势。更有说服意 义的是：不同的民族的高血压病患病率也存在相当 明显的差别，说明高血压病的发生与遗传的关系非 常密切。 7、饮食 饮食结构、营养因素与血压调解有密切关 系。近年来，学者们较一致的看法是长期喝咖啡、 膳食中缺少钙、镁，饮食中饱和脂肪酸过多，均可 促使血压升高。经常吃鱼的地区，血压水平则往往 较低，因为摄入含硫氨基酸（蛋氨酸等）的鱼类蛋 白质可预防血压升高。 。 高血压的危险因 素 8、食钠盐过多 盐的摄入量与高血压病的发生、 发展有着密切关系。一般地说，盐的摄入量越多 者，高血压病的患病率越高。研究表明如平均每 人每日摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压均值 分别增高2.0mmHg及1.2mmHg。中国人饮食中 盐的含量高于西方人群。我国北方地区，每人每 天摄入12至18克食盐；南方地区每人每天摄入8 克左右的食盐。北方高血压患病率也显著高于南 方。我国凉山彝族食盐量较少，高血压患病率是 全国最低的，而西藏拉萨的藏族因有饮盐茶的生 活习惯，高血压患病率在全国最高。 我国的饮食特点除了含盐量高以外，还有低钾、 低钙和低动物蛋白质的倾向。这又会加重高钠对 血压的不利影响。 9、吸烟 根据临床观察，吸烟者发生恶性高血压 病的危险性是不吸烟者的 4倍；而且如果高血压 病患者再吸烟，就会大大增加对降压药的耐药几 率。因此，戒烟对于预防高血压病以及治疗均是 十分重要的。 高血压的危险 因素 10、饮酒：虽然少量的饮酒不会 对血压造成立即的作用。但是，无 论是收缩压还是舒张压，都与每天 的饮酒量相关。研究表明男性持续 饮酒者比不饮酒者，4年内发生高 血压的危险增高40% 11、药物 女用避孕药、激素(强 的松、地塞米松)、消炎止痛药如 消炎痛以及中药麻黄、甘草等均有 升压作用，因此高血压病患者在应 用上述药物时要注意。 13、某些疾病 代谢 代谢综合征是2型糖尿病、糖耐量异常、高血压、血脂紊乱和中心性肥 胖等多种心血管病的危险因素。在同一个体聚集的集中表现，聚集的危险 因素的协同作用对靶器官造成的危害更大。代谢综合征影响心脏结构与功 能的机制，除了已经明确的血压增高引起的血流动力学因素外，作为代谢 综合征中心环节的胰岛素抵抗和糖、脂代谢紊乱等因素起着十分重要的作 用。 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 胰岛素在高血压发病机制的作用已逐渐为人们所重视。胰岛素抗体、 高胰岛素血症存在于大多数高血压患者，约占高血压患者的83.4%。胰岛素 通过各种机制调控血压，当胰岛素抵抗发生时，调控机制失衡，继发性高 胰岛素血症促进肾排钠减少，交感神经活动性增加，膜转运系统障碍，使 细胞内钙离子增加，同时胰岛素生长因子效应增加，促进血管平滑肌细胞 生长，高胰岛素血症使血液粘度增高，这系列结果造成血管阻力增加，血 压升高。 有研究表明2型糖尿病存在胰岛素抵抗，即组织细胞对胰岛素敏感性降 低，使血糖不能有效地从循环血液移除，从而进一步刺激胰岛素释放，致 高胰岛素血症。近年来研究表明，高胰岛素血症与胰岛素抵抗可能是高血 压、冠心病、脂代谢异常等多种疾病的共同发病机制。高胰岛素血症通过 刺激交感神经系统，促进水、钠潴留，增加血管平滑肌张力等影响血压， 还可抑制前列腺素和前列环素的合成使外周血管阻力增加，血压升高。研 究表明原发性高血压人存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。 高尿酸血症 研究资料证明，高尿酸与高血压发生、发展及心血管事件密切相关。 是高血压的独立危险因素和预测因子。最近报告在Bogu1usa Heat Study 5 17岁儿童12年，发现儿童尿酸水平与成人后血压相关，并有效预测成人 血压，提示早期高尿酸血症与高血压发生有重要关系。此资料说明高尿酸 血症的人群高血压发生率明显高于尿酸正常的人群。高尿酸血症不但是原 发性高血压的诱发和预测因子，且与心脑血管疾病的发生发展有关，伴高 尿酸血症的高血压患者心脑血管疾病发生率和死亡率均明显增加。 Nakanishzn等研究发现，血尿酸297.4-410.412 umol/L的高血压患者发生 缺血性心脏病的相对危险性显著增高，并呈量效关系。 高血压高危人群 1)父母患高血压则其子女患高血压的概率明显 高于父母血压正常者。 2) 食盐摄入多的人容易患高血压，高钠摄入可 使血压升高而低钠摄入可降压。而高钙和高钾 饮食可降低高血压的发病率。 3) 食用饱和脂肪酸(如动物脂肪)的人比食用不 饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)的人易患高血压 。 4) 长期饮酒者高血压的患病率升高，而且与饮 酒量呈正比。 5) 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张 、长期受噪音等不良刺激者易患高血压。 6) 此外，吸烟、肥胖者也易患高血压。 社区高血压病例管理 办法 建立管理系统 签订家庭健康保健合同 制定维持健康体重、血压计划 定期进行门诊、入户、电话随访 及时反馈、调整计划 图1 高血压患者初诊流程图 评估 无论是否患有高血压病，对第 一次前来社区卫生服务机构接 受服务的居民应进行较全面检 查，若存在危险体征应迅速转 诊。 评估的主要步骤包括测量血压 ，评估是否存在需要转诊的危 急症状。如不需转诊，则对居 民进行分类。 一、测量血压 所有一年内未测量过血压的35岁以上居民。若有条件， 可为所有前来就诊居民测量血压。 初诊测量血压应测量双侧上臂血压。 根据血压值判断 若收缩压210mmHg和（或）舒张压120mmHg，根据 高血压紧急情况处理原则紧急处理，处理后，在保证安 全情况下，立即转诊至有急诊条件的医院。 若收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，同时 监测其它重要生命体征（脉搏、心率、体温），根据高 血压紧急情况处理原则紧急处理，观察2个小时，若病 情不能得到控制，随时转诊至有急诊条件的医院。 若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围神经疾 病，转诊至专科医院。 若收缩压24 kg/m2。 三、无危及生命 情况 腰围：男性85cm（2尺6寸） 、女性80cm（2尺4 寸）提 示向心性肥胖。对向心性肥胖 患者要与患者共同制定减重目 标，下次随访时评估进展 腰围的测量方法 腰围（W）：测定时需两足分 开（距离2530cm）并直立 。测量部位在骨性胸廓最下缘 与髂嵴最上缘的中点水平面。 三、无危及生命 情况 6、进行如下辅助检查或记录最近一次（三个月之 内）在其它医院的检查结果 视力、眼底、血糖、血常规、尿常规、总胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋 白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、心电图。 说明：若患者近期未进行上述检查，建议 患者在接受病例管理前进行一次较全面的 实验室检查。对本社区卫生服务机构无相 应检查条件的项目，可建议患者每年到上级医院 进行一次全面检查 如有必要，根据专科医生建议进行心脏超声或颈动 脉超声检查。 分类 根据社区卫生服务机构的特 点，我们将前来就诊时无紧 急情况的原发性高血压患者 的管理重点集中在血压控制 上。 初诊时，按照居民的既往患 病情况，将患者分为既往无 高血压和既往确诊高血压两 大类，再根据患者不同情况 分为若干类别： 既往未被确诊为原发性高血压 患者 此次血压值正常（收缩压 180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 治疗目标：防止病人出现急性并发症,，包 括： 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗死 按照社区高血压适宜技术管理原则，患者 血压达到此水平时，要立即转诊至有急诊 条件的上级医院。 常用降压药物 常用复方制剂 案例 某患者，男，53岁，“因晨起头晕，中午渐缓”到 某社区卫生服务中心就诊。患者1年前曾在某三 甲医院确诊高血压病，当时服药1周左右血压控 制到正常范围120130/7080mmHg之间，自认 为病好了，加之工作忙，应酬多，此后未规律服 药，未测血压。生活习惯不规律，晚睡早起，偶 尔锻炼，饮食偏咸（估计食盐摄入量每日约15g ），喜食油腻食物、偶尔饮酒（100g/次），询 问家族史，患者称其母可能死于脑溢血。此次测 血压为160/90mmHg，身高1.68m，体重75kg。 心率82次/分，无恶心呕吐、无视物模糊，无心 慌胸闷等不适。 社区医生应如何处置该患者？拟定治疗方案 合并其它疾病的处理 原则 老年高血压 应当控制患者血压在满意水 平，对可耐受的患者应尽可能 降至140/90mmHg以下，但要 特别注意舒张压不宜低于 70mmHg。 老年人群降压治疗特别强调 平缓降压，提倡使用长效制剂 。 糖尿病高血压 合并糖尿病的患者血压控制要比单纯高血压的患 者严格，一般收缩压要控制在130mmHg、舒张 压控制在80mmHg内。伴糖尿病肾病血压水平应 控制在125/75mmHg以下。 当血压在正常高限（1301398589mmHg） 时，即应在非药物治疗的同时开始药物治疗。 进行非药物治疗将体重降至理想范围。 药物治疗原则： 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙 拮抗剂均可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损 害有益。 高血压合并冠心病 高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝 死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者 。它们均与高血压有直接关系。因此合并冠 心病的高血压患者更应积极进行降压治疗。 药物治疗原则： 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮 抗剂； 急性冠状动脉综合征（ACS）时选用受体阻 滞剂和ACEI，并按ACS的处理原则进行处理 ； 心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固 酮拮抗剂。 高血压合并心力衰竭 病人有心脏病史，出现心悸、气短、不能 平卧时应当考虑心力衰竭 药物治疗原则： 症状少者用ACEI和受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB 和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 说明：心力衰竭患者急诊治疗时可遵循如 下原则：上体端坐腿下垂，呼吸氧气打吗 啡，强心利尿扩血管，病人平安把家归 脑血管病 对于病情稳定的非急性期脑血管疾病 患者，降压治疗有长期益处。但血压 水平不应控制过低，以免引起脑灌注 不足。特别是对于缺血性脑卒中发作 后13个月内的患者或双侧颈动脉狭 窄的患者，收缩压的控制标准可适当 高于140mmHg，但舒张压不要低于 70mmHg。社区医生应根据专科医生 的建议和治疗方案对患者进行管理。 肾脏损害 无论何种原因所致的肾脏损害，控制高血压对于防治肾脏病变的 持续进展都起到十分关键的作用。 药物治疗原则： 肾性高血压较难控制，常需联合用药。 ACEI、ARB有利于防止肾病进展。当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂 、受体阻滞剂、受体阻滞剂。 伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者(24小时蛋白尿1g)，控制血压宜 更严格。建议血压应控制在125/75mmHg，但应避免使血压过急 的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。 重度患者须合用袢利尿剂。 妊娠高血压 妇女在妊娠期患高血压可能会危及母子的生命，因此这里仅给出 治疗原则，供社区医生了解。这类患者应转诊到专科医院。 妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压140/90mmHg ，或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。 药物治疗原则： 因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者 不需药物治疗。从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括： 甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）。 使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、硝苯地平（短期、急诊 ，可以用于妊娠后期）。 禁忌药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮 抗剂、硝普钠、利血平、福塞米、硫氮唑酮、维拉帕米。 双向转诊 原则 转诊原则 确保患者的安全和有效治 疗。 尽量减轻患者的经济负担 。 最大限度的发挥社区医生 和专科医生各自的优势和 协同作用 转出（社区卫生服务机构转向上级医院 ） 社区高血压患者的转诊分为两种情况： 一种为患者就诊时病情较重，需立即转到上 级医院进行急诊处理； 另一种为限于社区卫生服务机构的技术能力 ，要按照社区高血压管理规定转诊到上级医 院专科门诊进行诊疗。 社区医生要根据患者病情需要确定转诊医院 和专科，并协助患者转诊。 无论哪种情况，社区医生都要在规定时间内 对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊 情况，并将上级医院转回的患者继续纳入社 区高血压病例管理。 紧急转诊及处理 收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和或有 明确的高血压脑病、急性左心衰竭 镇静、吸氧，测量双侧上臂血压 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟510滴，避光 输入）。 评价是否存在靶器官受累或潜在危及生命的情况。 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（可疑动脉夹层），如有， 参照下述的处理原则，处理后立即转诊。 查看病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是 否良好。 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音。 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 紧急转诊及处理 有合并症的患者： 合并急性冠脉综合征或心衰的病人： 硝酸甘油 10ug./分钟/公斤体重 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每 分钟10滴）。 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟510滴 ，避光输入）。 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶。 可疑ACS的予以阿斯匹林300mg嚼服。 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平 昏迷病人应当严密监护气道，保证病人的气道开放和呼吸正常。 观察瞳孔改变，脑疝表现者，予以甘露醇250ml静脉滴注降颅内压。 可疑动脉夹层的患者， 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）。 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节 降压药物的速度，将收缩压控制在100120mmHg.。 禁止抗凝治疗。 在吸氧、监护的情况下以急救车立即转至