咳嗽的诊断和治疗指南课件

咳嗽的诊断和治疗指南 背 景 n随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对 咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本 明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制 定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开 展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得 了初步结果。 n咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清 除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的 咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成 严重的影响。 n临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸 部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此类患者最易被临床医生所疏忽, n很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“ 支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效, n或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅 增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担 。 一、咳嗽的分类和原因 n咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急 性咳嗽和慢性咳嗽。 n急性咳嗽时间20%。 n(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 n(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。 鉴别诊断 一、心原性哮喘 n 心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的 症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、冠 状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等 病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰， 两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大， 心率增快，心尖部可闻奔马律。病情许可作胸部 X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于 鉴别，若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后 进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危 险。 二、喘息型慢性支气管炎 n多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长 年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺 常可闻及水泡音。 三、支气管肺癌 n中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时 或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样 呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的 呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱 因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞， 胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气 管镜检查常可明确诊断。 四、变态反应性肺浸润 n见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒 细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡 炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、 化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症 状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可 见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影 ，可自行消失或再发。肺组织活检也有助 于鉴别。 4.治疗: nCVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患 者吸人小剂量糖皮质激素加激动剂即可, 很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间 不少于68周。 (二)PNDs 鼻后滴漏综合征 1.定义: nPNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻 后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以 咳嗽为主要表现的综合征。 2.临床表现: n除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉 、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏 等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱 发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主 诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒) 史。 3.诊断: n引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻 炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性 鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真 菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有 大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒 缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会 产生大量稀薄水样分泌物。 n慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜 增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如 咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性 的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有 助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可 行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性 IgE检测。 诊断标准: n(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽。 n(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。 n(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎 等病史。 n(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样 观。 n(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。 nPNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根 据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊 断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原 因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎 作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的 术语。 4.治疗:依据导致PNDs的基础 疾病而定 下列病因引起的PNDs首选第一 代抗组胺剂和减充血剂: n(1)非变应性鼻炎。 n(2)血管舒缩性鼻炎。 n(3)全年性鼻炎。 n(4)普通感冒。 n第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯 那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大 多数患者在初始治疗后数天至2周内产生 疗效。 n各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效 果, n首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药 物为氯雷他定或阿斯米唑等。 n鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选 药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50g/ 次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每 天12次。 n色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好 的预防作用,应用剂量20mg/次,每天34 次。 n改善环境、避免变应原刺激是控制变应 性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可 能有效,但起效时间较长。 抗菌药物治疗 n抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的 主要药物 n效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖 皮质激素及减充血剂减轻炎症。 慢性鼻窦炎的治疗 n对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方 案: n应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌 有效的抗菌药物3周; n口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用 减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。 n内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺 引流或外科手术。 (三)EB 嗜酸性细胞支气管炎 1. 定义: n1. 定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征 的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原 因。 2. 临床表现: n主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临 床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在 白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘 、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发 因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通 气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无 气道高反应性的证据。 3. 诊断: nEB临床表现缺乏特征性,部分表现类似 CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱 导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。 具体标准如下: n(1) 慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量 黏痰。 n(2)X线胸片正常。 n(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性 ,PEF日间变异率正常。 n(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。 n(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 n(6)口服或吸入糖皮质激素有效。 4. 治疗 n:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳 嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无 效。 n通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯 米松(每次250500g)或等效剂量的其他 糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。 推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应 用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。 (四)GERC 胃食管反流性咳嗽 1. 定义: n因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致 以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性 咳嗽的常见原因。 2.临床表现: n典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸 、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者, 早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临 床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳 嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在 日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。 2. 诊断: n患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳 嗽,对提示诊断有一定意义。24h食管pH 值监测是目前诊断GERC最为有效的方 法,通过动态监测食管远端和近端pH值的 变化,结果以Demeester积分、SAP表示( 操作方法详见附件3)。 n钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价 值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关 系。 诊断标准: n(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。 n(2)24h食管pH值监测Demeester积分 12.70,和(或)SAP75%。 n(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。 n(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 n对于没有食管pH值监测的单位或经济条件 有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考 虑进行诊断性治疗。 n1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳 嗽、进食咳嗽等。 n(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸 骨后烧灼感等。 n(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些 疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消 失或显著缓解,可以临床诊断GERC。 5.治疗: n(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱 和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮 料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床 头。 n(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉 唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼 替丁或其他类似药物)。 n(3)促胃动力药:如多潘立酮等。 n(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃 溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌 感染患者均应进行相应的治疗。 n(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需 24周方显疗效。少数内科治疗失败的严 重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。 五、其他慢性咳嗽的 病因及诊治 (一)慢性支气管炎(ChB) 定义: n为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持 续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的 病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡 沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。 nchB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊 诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需 要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢 性咳嗽患者常被误诊为ChB。 (二)支气管扩张症 n由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆 性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为 亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚 至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型 病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用, 怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部 高分辨率CT。 (三)变应性咳嗽(AC) 1. 定义: n临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症 的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效, 但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此 类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、 EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步 明确。 2. 临床表现: n刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽, 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳 嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰 细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。 3.诊断标准:目前尚无公认的标 准,以下标准供参考。 n(1)慢性咳嗽。 n(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。 n(3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;SPT 阳性;血清总IgE或特异性IgE增高;咳嗽敏感 性增高。 n(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性 咳嗽。 n(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效 4.治疗: n对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用 吸入或短期(37d)口服糖皮质激素。 (四)感冒后咳嗽 n当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁 延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼 吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此 类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳 嗽(postinfectiouscough)。患者多表现为刺 激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续 38周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常 。 n感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解 。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延 性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗 剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重 症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情 况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激 素治疗,如1020mg泼尼松(或等量其他激 素)37d。 (五)支气管内膜结核 n支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的 比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并 肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支 气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽,而且 在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热 、盗汗、消瘦等结核中毒症状,查体有时可 闻吸气性干罗音。X线胸片无明显异常改 变,临床上容易误诊及漏诊。 n对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进 行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结 核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接 征象不多,可发现气管、主支气管的管壁 增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别 是高分辨率CT显示支气管病变征象较X 线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气 管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检 查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜 下常规刷检和组织活检阳性率高。 (六)血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEl)诱发的咳嗽 n咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反 应,发生率约在10%30%,占慢性咳嗽病因 的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确 诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEIs 。 (七)心理性咳嗽 n心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有 意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心 因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童1个月以 上咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日 间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽 消失,常伴随焦虑症状。 n心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他 可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。 儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗 法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年 龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治 疗,适当应用抗焦虑药物。 (八)其他少见病因 n如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微 结石症、左心功能不全等。 六、慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下 几条原则: n(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 。 n(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。 n(3)先检查常见病,后少见病。 n(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条 件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根 据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关 检查。 慢性咳嗽病因诊断具体步骤及 流程图 n1.询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断 范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟 史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI 类药物。 n2X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的 常规检查。X线胸片有明显病变者,可根据 病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸 片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或 服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停 药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发 因素,则进入下一步诊断程序。 n3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊 断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验 阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。 n4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按 PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂 和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔 吸人糖皮质激素。治疗12周症状无改善 者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。 n5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关 症状,可考虑进行24h食管pH值监测。无条 件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性 治疗。 n6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和 咳嗽敏感性检测。 n7.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后 仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支 镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气 管内膜结核及左心功能不全等疾病。 n8.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确 立,另外部分患者可同时存在多种病因。如 果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是 否同时合并其他病因。 七、常用镇咳药物 咳嗽为一种防御性反射活动 n咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼 吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。 咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病 因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作 用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽 影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗 。痰多患者禁用强力镇咳治疗。 n一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中 枢性和外周性两大类。 (一) 中枢性镇咳药 n该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据 其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为 依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡 类生物碱及其衍生物,具有十分明显的镇 咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无 效时短暂使用。后者多为人工合成的镇 咳药,如喷托维林、右美沙芬等,临床应用 十分广泛。 .依赖性镇咳药: n1.依赖性镇咳药:(1)可待因(codeine):直接 抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有 镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的 剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的 干咳。口服或皮下注射,每次1530mg,每 天量可为3090mg。(2)福尔可定 (pho