对卫生体制改革的再认识让社区医生成为独立的执业者课件

对卫生体制改革的再认识 让社区医生成为独立的 执业者 卫生部全科医学培训中心卫生部全科医学培训中心 黄石市医学会黄石市医学会 崔小波崔小波 071407148391160283911602 CC *1 卫生改革过程中我们存在认识和理论 上的误区，导致方向和行动上的错误 1.时代变化，我们的认识没有改变。 2.西方医学变化了，我们的西医学没有改变。 3.医学的目标变化了，我们的目标没有改变。 4.医学干预健康的手段变化了，我们的医学干 预的手段没有改变。 5.医院的作用变化了，我们没有改变。 6.理论的落后，是导致卫生组织过于庞大，社 会卫生管理水平低下，从而导致群众看病难和 看病贵的真正原因。 Date2 1.时代变化了，我们的认识没有改变 世界经历了三次卫生革命时代的变化，每次卫 生革命都是因为卫生工作主要对象发生了变化 ，干预手段也发生了变化。因而对卫生工作发 展战略造成了重大改变。 卫生革命的目标决定了我们的医学模式的变化 ； 医学模式的变化导致了医学结构和医学目的的 改变。 我们的问题是无视这些变化，一味地以向所谓 现代化发展为方向，结果导致了方向性错误。 造成了今天卫生工作的被动局面。 Date3 第一次卫生革命时代(公共卫生和临床 医学时代） 以急、慢性传染病和寄生虫病为主要对象 19世纪中期20世纪中期 卫生革命的主要措施 杀虫灭菌 免疫接种 抗菌药物 Date4 第二次卫生革命（后医学时代 ） 以非传染性疾病和慢性病以及意外伤害 为主 要敌人 20世纪中期1980年左右 卫生革命的主要措施 社会医学 行为医学 环境医学 Date5 流感和肺炎 心脏病 结核 癌症 胃肠炎 脑血管病 心脏病 肺部疾患 脑出血 意外伤害 慢性肾炎 流感和肺炎 意外伤害 糖尿病 癌症 爱滋病 新生儿疾病 自杀 白喉 他杀 美国的前10位死因，1900年和1993年 1900年 1993年 Date6 中国城乡居民的前5位死因 1957 1985 呼吸系统疾病 心脏病 传染病 脑血管病 消化系统病 癌症 心脏病 呼吸系统疾病 脑血管病 消化系统疾病 Date7 中国城乡居民的前10位死因(2000年) 1. 脑血管病 2. 癌症 3. 心脏病 4. 吸系统疾病 5. 伤害和中毒 6. 消化系统病 7. 内分泌、营养、和代谢及免疫疾病 8. 泌尿、生殖系病 9. 精神病 10.其他疾病 Date8 第三次卫生革命（新公共卫生 与后医学时代） 以提高生活质量，促进全人类健康长寿 和实现人人享有卫生保健为目标 主要防治目标是：文明病、社会病(新型 传染病）、富裕病 主要卫生措施：自我保健、家庭保健和 发展社区卫生服务 Date9 2.西方的医学变化了，中国的西医 学没有改变 在经历了20世纪50年代70年代的“死亡 停滞期”后，欧美普遍认识到，医学的发 展应向健康维护方向发展培养全科医 生发展社区全科医学。 Date10 西医学的改进 西方也经历了一个由社区诊所向大医院 发展的扭曲历程，只是到了20世纪60年 代，它们才猛醒。因为国家大量投资兴 建的大型医院，并没有创造出奇迹，而 是使社会死亡率处于某种“停滞”状态。 进入到80年代以后，许多国家不准再随 意添置病床，而是按照一定人口比例设 置病床；家庭病床的增多将不受限制。 Date11 英国居民卫生服务 需要的研究 英国调查：在1000人 的社区里，每个月有 500人患有疾病、疾 患或健康问题，但其 中250人不看医生， 有250人看医生；结 果发现其中有10个人 需要住院，5个人需 要再作专科检查。 Date12 基层医疗保健 二级医疗 三级医疗三级医疗 优点优点 - - 各司其职各司其职 - - 互补互利互补互利 - - 方便周到方便周到 - - 转诊适宜转诊适宜 - - 成本效益成本效益 卫生资源分布卫生资源分布/ /利用的理想模式利用的理想模式（正三角形（正三角形 ） Date13 医学目的再审查 1993年，14个国家（11个发达国家，3个发展中国家： 中国、智利和印尼）发起了一个医学目的再审查 研究计划。 研究医学到底是干什么的？包括最发达国家在内都认 为，当代世界性的医学危机来源于近代医学模式，主 要针对疾病的技术对医学的长期统治，也就是“术”统 治了“学”，是工具理性主义。 因而造成医生脱位，主体缺位，角色错位。 1996年WHO发表迎接21世纪挑战，“21世纪的医 学不应该继续以疾病为主要的研究内容了。” Date14 医学模式 医学模式（Medical model)是在医学实践 中产生的，是人类在与疾病抗争和认识 自身生命过程的无数实践中得出的对医 学的总体认识。是指导医学实践的基本 观点。 医学模式的核心是医学观，我们用它来 指导我们研究医学的属性、职能、结构 和发展规律。 Date15 医学模式的转变历程 世界医学模式的转变大体经历了以下几 阶段： 神灵主义医学； 自然哲学的医学模式； 机械论的医学模式； 生物医学模式； 生物心理社会医学模式。 Date16 人类生物因素 健 康 环境因素卫生保健因素 生活方式因素 复杂的内部体系 遗 传成熟老化 社会 心理 自然 康复 预防 治疗 职业危害 因素 消费形式 生活危害 因素 20世纪80年代综合健康医学模式 Date17 WHO全球主要死因归类调查 （1991年） 主要归因 归因比例 生物因素 15% 环境因素 17% 卫生服务因素 8% 行为生活方式因素 60% 合计 100% Date18 新医学模式的理论基础神经内分泌 免疫网络学说 现代医学最新研究的进展表明：人体神 经、内分泌和免疫系统共同形成一个复 杂广泛的调节网络，机体内所有细胞、 组织无一不受这个网络系统系统的调节 与控制，它们既是这个系统的成员，又 接受这个系统的调节，以适应周围环境 的变化，维持机体的正常生理功能，发 挥防病和抗病作用。 Date19 生物心理社会医学模式的健康观 健康观是建立在一定医学模式基础 上，随着医学模式的更新而改变的 ，研究健康与疾病的联系，是对健 康和疾病的本质性认识。 Date20 WHO关于健康的定义 健康健康是指一种身体、心理和社会的完满状态，是指一种身体、心理和社会的完满状态， 而不仅仅是没有疾病或不虚弱。而不仅仅是没有疾病或不虚弱。 道德健康道德健康指每个人对自己和社会健康负有责指每个人对自己和社会健康负有责 任。任。 心灵健康心灵健康（spirtualspirtual health) health)指心灵处于良好状指心灵处于良好状 态，常由某种信念所支配。这些信念对于人来态，常由某种信念所支配。这些信念对于人来 说可以是自然的、科学的，也可能是政治的或说可以是自然的、科学的，也可能是政治的或 超自然的等。个人在面对复杂的社会生活时仍超自然的等。个人在面对复杂的社会生活时仍 表现为具有某种信仰和内心的宁静感。表现为具有某种信仰和内心的宁静感。 Date21 社会因素影响健康的基本规律 社会因素对健康存在广泛性及因果联系的多元 性：单因多果，多因单果和多因多果。 （1）泛影响性：一种因素可导致全身多个器 官发生功能变化。 （2）恒常性与累积性：社会因素对人类产生 稠密和持久的作用，并以一定的时序作用于人 体，可形成应答累积及功能损害累积作用。 （3）交互作用：社会因素常以交互方式发挥 作用，主要是由于因果关系的多元性所决定的 。 Date22 亚健康状态 指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现 出活力降低，适应力呈不同程度减退的 一种生理状态，是由机体各系统的生理 功能和代谢过程低下所导致，是介于健 康与疾病之间的一种生理功能降低的状 态，亦称“第三状态”或“灰色状态”。 Date23 3.医学的目标变化了， 我们的目标没有改变 1996年WHO发表迎接21世纪挑战，“21世 纪的医学不应该继续以疾病为主要的研究内容 了。” 以机器设备为检查手段，没有改变；以药物为 干预的方法没有改变。 唯一改变的是各种新的检查手段层出不穷，各 种新药日新月异。 这些恰恰是群众看病难、看病贵的来源。 Date24 西医学干预的手段变化了， 我们还没有改变 传统医学是生物医学模式下的药物干预 和物理干预； 现代医学新医学模式下的除了药物和物 理干预手段之外，增加了行为干预、心 理干预、社会干预、健康教育干预和多 种医学方法的干预。 Date25 二十一世纪全球医学教育的最低标准二十一世纪全球医学教育的最低标准 Date26 关于医学优先战略的讨论 医学的目的： 确立预防疾病和促进健康； 解除疼痛和疾苦； 治疗疾病和对不治之症的照料； 预防早死和提倡安详地死亡。 Date27 SARS引发了关于医学性质的再讨论 医学是社会公益事业，属于社会公共管理 医学是人道的和慈善的事业 医学是社会福利事业 医学是不以赢利为目的的服务性产业 Date28 “假如没有理想目标的话，即使 我们大步行走，实际上却没有任 何进步可言。” 涂尔干 Date29 方向比努力重要 在未来的世界里： 方向比努力重要； 能力比知识重要； 健康比成绩重要； 水平比文凭重要； 情商比智商重要。 Date30 4、我们要建立理想目标 A、 提高卫生服务的普及程度和居民接 受卫生服务的能力，即保证卫生服务利 用的社会公平性； nB、 控制医药费用，提高卫生服务的社 会效益和经济效益； nC、改进卫生服务质量，提高居民健康水 平。 Date31 英美的社区医学发展道路 英国于20世纪60年代开始在医学院校开 设社区医学课程，美国于1969年成立全 科家庭医学会。欧、美、澳都相继不 再新建大型医院和医疗中心，并严格控 制医院床位的发展，减少医疗资源的浪 费，从而开始走社区卫生服务的道路。 Date32 慢性病危害严重 慢病预后差,病程长,并且有并发症和残 疾的出现 糖尿病患者的肾功能衰竭是正常人的 17倍,致盲率高25倍. 在现存的600万脑卒中患者中,75%有不 同程度的劳动丧失. Date33 慢性非感染性疾病的五个特点 1.多因多果，原因不清，非特异性强，有 多变性和不确定性； 2.一旦患病，难以治愈； 3.药物治疗效果差； 4.病人与医生合作对疾病控制有效； 5.患病前控制或去除危险因素有效。 Date34 健康教育是最重要的预防手段 患者与医生的配合成为控制疾病的惟一 手段。医生必须参与到疾病预防中来， 他们必须不断地学习，利用各种医学研 究的成果，帮助居民发现并减少生活中 的危险因素，这是预防疾病最有效的手 段。 Date35 5、医院高成本的治疗系统 l在旧的医学模式控制下，广泛和迅速发展的 医院组织，会成为大量消耗卫生资源处理极端 个案的场所。 l医生和护理人员的服务劳动如不被政府承认 ，也会形成具有特殊利益集团的压力组织； l大医院运转过程的高成本，必然更加大了社 会医疗成本的支出。医院异化成一种影响大多 数居民健康的巨系统。 Date36 医院中医生的行为方式 改变了患者的就医方式 过去的独立执业的医生成为了在医院里的医生 以后，负责分工对某一个小器官进行检查和修 复的工匠。 西医学的引进不仅带来了抗生素和手术刀，还 带来了机器化大生产的医疗设备。医生离开设 备变成束手无策的普通人。 医生的行为使当代的人们宁肯相信设备，相信 药物，就是不再相信医生的技术了。 医生只是开药的工具，没有设备和药物的医生 一钱不值，即所谓“西医看门、中医看人”。 Date37 错误的结构导致医疗成本高涨 错误的发展方向，逼迫医生们放弃医疗中最宝 贵的东西，他们不再努力地、综合地分析每个 人不同的、复杂的疾病过程。 医患关系的紧张更使医生开展“预防性检查”， 防止“举证责任倒置”时没有证据； 大量分科和分器官的检查，也使医生们走上了 一条只有靠卖药和昂贵的检查才能挣钱活命的 道路。这是我们看病难和看病贵的真正原因。 Date38 6 6、我们需要的是对中国卫生体、我们需要的是对中国卫生体 制制脱胎换骨脱胎换骨的改变的改变 提高认识，认清时代，认识医学面对的真正敌 人。 掌握新的医学模式，学习健康教育、健康促进 干预生活方式的方法，提高医学干预的水平。 应用行政的和市场的手段，迫使大医院瘦身， 加大社区卫生服务的发展力度。 让社区全科医生成为让人们羡慕的新时代的医 生独立的社区医学执业者。成为新生活方式 的代表群体。 Date39 后医学时代的医生 流行病学告诉我们，大医院的建设其实只是为 1.5的患者服务，大多数人的疾病是不需要到 大医院进行检查和治疗的。相当多的疾病，是 自愈性和照顾型的。 自我保健需要专门的保健医生给予关心和照顾 。 结论就是：我们需要那种对我们自己及家庭给 予长期关注和帮助的医生家庭医生。 Date40 全科医生与全科医学 现代家庭医生也被称为全科医生，他们以家庭医学为 支撑，采用连续性保健和综合性保健的手段，结合社 会医疗保险的支持，将医生变为居民的朋友。 他们不分患者的年龄、性别和疾病种类，综合性地诊 疗，连续性地服务，几乎24小时提供医疗咨询和健康 帮助，以减少居民疾病的发生为目标，用自己的实际 行动帮助居民解决困难，连续地观察和记录，寻找疾 病发生的原因和控制的手段。 他们不需要大型设备，但经验成了医生的最好帮手。 这是一条经济的、有效的、适宜的和便利的医学发展 道路。 Date41 改革的目标 我们的改革，一定要使医生用精心的服务和照 顾换来自己的执业威望、高尚的道德和缜密的 医术，要让社区医生和大医院结成网络，实现 居民看病的双向转诊。 哪怕把20的患者通过社区医生的筛查然后送 到远处的医院，而80的居民看病靠身边的医 生和电话咨询就可以解决。这不是两全其美的 事情吗？！ Date42 新的理想独立的全科执业者 我的设计是，每个足够大的社区都要根 据区域卫生规划搞一到几个社区诊所（ 或巡诊室），这个诊所的房屋所有权归 地方政府或街道办事处，由街道代表居 民聘请医生。医生通过一年的服务，百 姓感到满意，留他继续做，否则换人。 所谓“铁打的营盘，流水的兵”。 Date43 居民选择医生的标准 1社区医生首先要取得全科家庭医生 的执业资格。 2有当地卫生主管部门进行的每年1次 的例行注册登记，像司机年审一样，对 一年中发生过道德问题的医生和重大责 任事故的医生除名或罚款。 Date44 3医疗机构按照每1500名居民配备1名 医生和1名护士的比例平均分配卫生资源 。因为医生比例过高，就会出现医生间 为争夺患者而进行的不公平竞争；而医 生比例过低，又会出现群众看病难并导 致医疗质量问题。 国际上的社区医生的标准工作量是1500 至2000名居民1名医生。 Date45 4在社区里，居民看医生使用挂“年号” 的方法，一年中，低于1500名居民挂“年 号”的医生，卫生部门要请他“移地经营” 。说明这里的老百姓不欢迎他。 Date46 5大医院的挂号费必须涨价，1次挂号 费用必须和社区医生一年的挂号费用基 本一致。这样，我们才能够实现社区医 生的首