《呼吸机操作》PPT课件.ppt

呼 吸 机 临 床 运 用 精 华 机械通气的目的 呼吸机治疗的目的主要为: 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足 机体需要。改善气体交换功能,维持有 效的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血 症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰 竭预防性治疗。 呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任 何一项时，即应开始机械通气治疗： 1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者 。 2.自主潮气量小于正常1/3者。 3.生理无效腔/潮气量60%者 4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外 ) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者 。 8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者 。 9.最大吸气压力15%者 c 1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼 吸衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。 呼吸机与病人的联系方式 1.紧闭面罩。 2.经口气管插管。 3.经鼻腔气管插管。 4.气管切开插管。 使用呼吸机的基本步骤 1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必 要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。 5.确定机械通气的分钟通气量(MV）, 一般为10-12ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率 （f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据 PaO2 的变化渐增加。长时间通气时 不超过0.5。 8.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg ，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP 的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交 换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报 警参数不同，参照说明书调节。气道压安全 阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之 上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应 调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气 力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或 0.1L/S。 呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因： 一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸 机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的 ,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管 插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人 机对抗。 二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2 产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力 增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均 可造成人机对抗，具体原因包括： 1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。 2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产 量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌 体需要。 3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应 性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。 4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等 。 5.心脏循环功能发生改变。 三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、PEEP阀发生故障等。 3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。 人机对抗的处理 一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应 详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求 ，力争患者积极配合治疗。 二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人 ，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通 气。 1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸 的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤 压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且 PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏 反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱 至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的 参数。 2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5 次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸， 随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量， 最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机 时先不加用PEEP ，可用氧吸入 分钟，以利于自主呼吸。 三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装 是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开 放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸 机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出 在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼 吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。 四.针对原因处理 对于因机体耗氧增加及2产生增多 引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通 气量和FiO2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值 等来解决。 2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗， 可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg 静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静 注。据病人情况选用。 3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处 理。 4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症 处理。 5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了 给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1- 2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。 6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病 人，应用上述方法未见好转时，可给予呼 吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可 给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸 。常用的药物有： （1）管箭毒碱：10-20mg静注。2-3分钟 起效，维持30分钟左右。该药可引起组织 胺释放，导致低血压和支气管痉挛。 （2）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4- 0.6mg静注。 2-3分钟起效，维持30-40分 钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快 。 （3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静 注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循 环的影响较小。 （4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注 ，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环 的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能 不良时可以选用。 7.选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。 8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力 触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。 气道的湿化和温化 一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和 温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥 、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排 痰不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发 感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄 氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼 吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降 低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人 工湿化和温化是非常必要的。 二、方法：1.蒸气加湿 3.超生雾化器 2.雾化加湿 4.气管内直接滴 注 三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温 、体温、空气湿度、通气量大小、病人出 入量多少、痰液的量和性质等因素。成人 每天200ml为最低量，确切量应视临床情 况而定。 呼吸兴奋剂的使用 一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况 1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤 风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。 2周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神 经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致 呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。 3.自主呼吸频率次/分，而量不足 者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对 缺2或2潴留的反应性较强，若使用呼 吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌 疲劳。 4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。 5.病人精神兴奋、癫痫频发者。 二、可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.中枢对2敏感性降低，但在趋于恢复的 过程中。 2.自主呼吸频率300ml 者。 3.在撤离机械通气的过程中。 三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可 全上。 2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。 3.密切注意循环和神志的变化。 气管插管、气管切开并发症 一、插管初期的并发症 1、损伤 2、循环系统扰乱 二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出 4、呛咳 5、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿 机械呼吸直接引起的并发症 1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留 肺部感染 长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部 感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆 菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有 时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症 和败血症。防治措施为： 、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术 ， 尽量避免气道损伤。 2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者， 应 准备两套呼吸管道，周交替消毒使 用。 、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰 时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。 4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或 生 理盐水。 5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素 。 6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多 粘 菌素。 7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。 8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间，每天室内要用紫 外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将 病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。 9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给， 维持组织器官的血液及氧供应。 10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试 验，选用有效的抗菌素。 11、及时治疗气道闭陷、肺不张。 c 一、撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营 养 状态和肌力良好。 2、呼吸功能明显改善： （1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。 （2）咳嗽有力，能自主排痰。 （3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼 吸 困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心 率稳定。 （4）降低机械通气量，病人能自主代偿。 3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋 白维持10g/dl以上. 4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。 5、肾功能基本恢复正常。 6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求 ，病人能够予以配合。 二、撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力超过-20cmH2O。 2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量 10ml/kg。 3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。 三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩 或 鼻导管吸氧。 （2）适应范围：1）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。 2、SIMV过渡撤机 3、压力支持（PSV）过渡撤机 气管导管的拔除 一、气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分 ， 小儿30次/分，婴幼儿40次/分。 5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。 二、拔管方法 1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器 、开口器、喉镜等物品。 2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的 分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次 吸引气管。 3、拔管前吸入 50-100%氧气1-2分钟。拔出导 管前让病人深呼吸几次。 4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气 管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出 （5分钟左右），以便将存留在气管与导管外 壁缝隙中的分泌物一并吸出。 5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物， 并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。 6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩 给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气 管。 7、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊 的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸 道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插 入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者， 可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈 合。 8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧 闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛 者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。 三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理 1、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有 尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托起 下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉 注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给 氧，必要时再插管。 2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻 或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将 头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低 位。严重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。 3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多 见。处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症， 严重时可局喷雾1%地卡因。 4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血 、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必 要时行雾化治疗。 5、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见 原因： 插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶 体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾 上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管 切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和 缺氧。 6、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部 位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一 般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿 者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。 7、气管炎：予对症消炎处理 8、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄 段气管切除术。 9、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。 10、勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治 疗，严重者行关节固定术。 呼吸机治疗期间的护理 1、气管插管的护理 2、气管切开的护理 3、呼吸道分泌物的清除 一、气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的 位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后 壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1- 2小时转动头部。 气管切开后用支架固定导管，金属 外套管1周更换1次，内套管1天2次。 二、气管插管和气管切开管上气囊的 管理和监护 低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在 25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4- 8小时监测一次气囊压力； 高压低容的气囊：少用，应每隔4-8小时定 时释放气囊内的气体，每次放气时间约5 分钟。 三、呼吸道分泌物的清除 掌握吸痰技巧，遵循无菌原则，有效吸痰 。 机械通气临床常见故障的 原因及处理方法 故障1 通气机不启动 原因 1.电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保 险丝烧断； 2.通气机的电路故障,电源开关未启动。 处理方法 接通电源，更换保险丝，开启主机的电 开关，必要时更换主机。 故障2 通气机运转中突然停止工作，电 源指示灯不亮且有音响报警 原因 1.停电； 2.电源插头脱落； 3.稳压器或主机的保险丝烧断。 处理方法 重新接通电源,更换保险丝。 故障3 气道压力高限报警 原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高， 湿度太大，气道受物理刺激（如吸 痰更换气管套等）。由于患者颈部屈 曲、伸展、转动所致的气管插管的移 动变化亦很常见。 处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病 因，对症处理，及时排除诱因。 故障3 气道压力高限报警 原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰 ， 气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰 管 插的深度不足，吸痰不充分。 处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加 强 翻身，叩背，行体位引流；应用祛 痰剂，配合理疗等。 c 原因三 ：气管套管的位置不当。气管切开 病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出， 重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁 上或套管扭转致使气道压力明显升高，插 入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻 力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。 处理方法：校正套管位置，及时调整套管 于正确位置。 c 四、原因：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或 肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不 张、张力性气胸等。 处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给 予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气 机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并 发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时 引渡流出胸腔内的气体等。 故障3 气道压力高限报警 五、原因：气道压力高报警的报警限设 置过低。 处理方法：合理设置报警上限（吸气峰 压PIP 高1.0kPa(10cmH2O) ）。 c 吸气压力的低压报警通常设定在 0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低 于患者的平均气道压力。如果气道 压力下降，低于该值，呼吸机则报 警。常见原因为：患者与呼吸机的 连接管道脱落或漏气。 故障5 通气机的气源报警 一、原因：空气压缩机的压力不足，长 期使用的部件老化和摩损。 处理方法：更换空气压缩机。 故障5 通气机的气源报警（共10页 ） 二、原因：空气压缩机的电源未接通或 插头与插座接触不良，形状未打开。 处理方法：正确连接并接通电源。 故障5 通气机的气源报警 三、原因：空气压缩机的过高或过热 保护，保险丝融断，压缩机停止工作。 处理方法：空气压缩机的瑾分别处理， 使过高压或过热保护按钮复原，更换分 保险丝或更换空气压缩机。 故障5 通气机的气源报警 四、原因：空气压缩机的出气口与管道 之间未连接好，气路管道漏气，连接 不紧或脱开，管道打折或受压。 处理方法：正确连接各个管道，保证不 打折不受压。 故障5 通气机的气源报警 五、原因：气路管自进水，常发生在贮 水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大 而空气压缩机的过滤功能不良等。 处理方法：使气路管道保持正确的角度 ，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较 好的空气压缩机。 故障5 通气机的气源报警 六、原因：空气氧气器的推敲或混合 器与主机的气源入口处未接好。 处理方法：更换空气氧气混合器，使 混合器与主机正确连接。 故障5 通气机的气源报警 七、原因：空气氧气压力不足或已用 空，氧气瓶的总开关或双头氧气表的节 流阀未开启。 处理方法：打开总开关或节流阀形状， 合氧气瓶的压力保证在30kg/cm2以上。 故障5 通气机的气源报警 八、原因：设置的氧气压力未达到通气 机所需的要求。 处理方法：保证双头氧气表的低压表压 力在2.5kg/cm2以上方能带动通气机。 故障5 通气机的气源报警 九、原因：供气中心发生问题，或各分 流开关开得太小，未达到所需压力。 处理方法：通知中心供气站，开大分流 开关，使之达所需压力。 故障5 通气机的气源报警 十、原因：通气机内部的安装不正确或 部件破损漏气。 处理方法：正确安装机内部件，及时更 换破损部件。 故障5 通气机的气源报警 注意：当出现以下现象时，必须寻 找上述原因，及时处理。 1，工作压力表指针计数为零。 2，工作压力表指针在吸气时摆动太大，摆动 幅度超过20cmH2O; 3,气源报警指示灯闪亮，且有音响报警； 4，部分通气机在LED显示窗有文字提示。 故障5 通气机的气源报 警 原因：在使用辅助方式机械通气时，通气机 靠病人触发后才能送气。假如在机械通气的 过程中，病人在15秒内没有触发通气机，机 器则发出警报。可能原因为：病人无力触发 ，潮气量过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连 接处脱开或漏气，病人无自主呼吸等中。 处理方法：首先查明原因，根据病人的情况 ，可考虑更换通气方式。 故障7 氧浓度报警 原因：人为设置氧浓度的报警的上、下 限度有误，空气氧气混合器失灵，氧 电池耗尽。 处理方法：正确设置报警限度，更换混 合器，更换电池。 故障8 每分钟呼气量低限报警 一、原因：漏气从机器至病人的每一个 环节均可发生漏气，较常见的是气管套管的 气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破 裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破 裂或脱开。 处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后 重新注气，注气量以能保证机械通气所需的 潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管 。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的 ，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好， 破裂及时更换。 故障8 每分钟呼气量低限报警 模式二、原因：应用压力支持通气（ PSV）、同步间歇指令通气（SIMV） 、或SIMVPSV模式通气时，病人呼 吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断 报警。 处理方法：更换通气模式，将辅助或支 持通气模式改为控制通气。 故障8 每分钟呼气量低限报警 三、原因：每分钟呼出气量低限限度设 置过高。 处理方法：将报警限度设置至合适的位 置。 故障9 每分钟呼气量高限报警 一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快， 即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增 设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内 吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通 气机的触发度过高。 处理方法：首先应查明原因作相应处理。如 增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、 止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度 。 c 二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞 ，每 分钟呼出气量表的指针达到最高 值，如Servo 900 C等。 处理方法：及时清除传感器内