痰饮咳嗽病脉证并治第十二(雷).ppt

金匮教研室 雷旭杰 1.了解痰饮的概念。 2.熟悉痰饮的成因与分类。 3.掌握痰饮的治疗原则与辨证论治。 4.背诵原文：2、15、16、17、18、22、23、24、 25、28、30 条。 痰饮概念： 广义-指体内水液代谢失常而停蓄于身体某一局部 的一种疾病。 狭义-指痰饮病中水饮流走于肠胃的这类病变。 金匮痰饮重在饮病，偏于寒饮。 饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中 。 水：质清，流动性大的液体，多流积于低下松驰 部位。水之为病，水肿病。 湿：湿性粘腻、重滞，易困阻脾胃，弥漫全身， 表现为肢体困重，骨节疼烦，纳呆便溏，舌苔白 腻等。有内湿、外湿之分。 分类：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮。 症状：咳嗽、喘满、呕吐涎沫、痞坚、悸、眩、 痛、肿等。 痰饮病常见咳嗽，故合于一篇 夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心 下。甚者則悸，微者短氣。（12上） 提要：脾失健运为内因，饮水过多为诱因。 脉雙弦者寒也，皆大下後善虛。脉偏弦者飲也。 （12下） 提要：痰饮病的主要脉象 脉浮而细滑，傷饮。（19） 提要：外饮骤伤的脉象 問曰：夫飲有四，何謂也?師曰：有痰飲，有懸飲 ，有溢飲，有支飲。（1） 提要：广义痰饮的分类 問曰：四飲何以爲異？ 師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲 ，謂之痰飲； 飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲； 飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身 體疼重，謂之溢飲； 咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支 飲。（2） 提要： 痰饮：饮流胃肠。 病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠。 悬饮：饮停胁下。 病机：三焦决渎失常。 溢饮：饮溢四肢。 病机：肺失通调，脾失健运。 支饮：饮停胸膈。 病机：胸阳不足，水饮射肺凌心。 肺飲不弦，但苦喘短氣。（13） 提要：肺饮（支饮）的脉症。 不弦？ 支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脉平也。（14） 提要：支饮的脉症。 脉平？ 12-14条，论述痰饮脉象有偏弦、不弦、脉平？ 水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。（3） 支饮、痰饮 水在肺，吐涎沫，欲飲水。（4） 支饮 水在脾，少氣身重。（5） 痰饮，溢饮 水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（6） 悬饮 水在腎，心下悸。（7） 痰饮 夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8） 提要：饮阻心下，背腧失温。 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作轉甚。（9 ） 提要：饮留胁下，肝肺气机失调。 胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節痛。脉沈者， 有留飲。（10） 提要：饮留胸中，阻遏肺气宣降。 膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目 泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11） 提要：饮伏膈上，阻遏心肺之阳；外邪引动，内 外相合。 病痰飲者，當以溫藥和之。（15） 提要：痰饮病的总治则。 当以温药：1.痰饮成因 2.饮为阴邪 3.温运消饮 温药作用：1.振奋阳气 2.开发腠理 3.通行水道 和之：调和、调理；不可过于刚燥、温补。 温药和之：温药+行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热 等药物。 代表方剂：首推苓桂术甘汤；肾气丸、小青龙汤、真武汤 （刚柔并济） 患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、 头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又 感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头 晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁 眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗， 饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口 干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液 、镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮 ，疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促 。舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主之 。（16） 苓桂术甘湯方： 茯苓四兩 桂枝三兩 白术三兩 甘草二兩 上四味，以水六升，煑取三升，分溫三服，小便則利 。 提要：脾阳虚饮停心下的证治 治法：温阳化饮，健脾利水。 方解：茯苓消饮，桂枝温阳，白术补脾，甘草护液 患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、 头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又 感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头 晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁 眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗， 饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口 干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液 、镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮 ，疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促 。舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。 病属痰饮病之饮停心下证；治当温阳化饮，健脾利水 ；方用苓桂术甘汤加味。 茯苓30g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草6g，泽泻15g ，半夏10g，生姜5g。 2 剂，水煎服。 二诊：眩晕明显好转，可以睁眼视物，恶心呕吐基本 消除。说明痰饮渐消，药已奏效。原方再服2 剂。 三诊：已能下床活动，饮食渐增，但口干，遂将方中 泽泻减至9g，生姜减至3g，加元参、麦冬各10g，服5 剂后以上症状完全消失，能恢复正常工作。 王某，男，72 岁，退休干部。患短气年余，曾中西药 迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气 短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下： 面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏 寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉 细无力。 夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之 ；方見上。腎氣丸亦主之。方見虛勞中。（17） 提要：脾阳虚或肾气虚痰饮病。 治法：脾阳虚-温阳化饮，健脾利水。 肾气虚通阳化饮 王某，男，72 岁，退休干部。患短气年余，曾中西药 迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气 短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下： 面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏 寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉 细无力。 病属痰饮病之肾阳虚证；治宜温肾助阳，化饮利水； 方用肾气丸。 原方成药五瓶。并嘱其按说明服用，不可随意加减。 方中熟地、山药、山茱萸滋阴益精；茯苓、泽泻、丹 皮利水泻浊；桂枝、附子温阳暖肾，以益命门之火， 以化膀胱之气。气化水行，痰饮自消，其病自愈。 二诊：服完5 瓶后，两足渐温，气短日消，诸证遂除 。 陈某，女，49岁。1998 年3 月16 日初诊。患者早 上起床时突然眩晕，继而感觉房屋旋转，人欲跌 倒，头昏重胀，不能视物，耳鸣，恶心呕吐，吐 出痰涎，小便少，大便调，纳差。患者半年前曾 有过类似发病史，经某医院确诊为美尼尔氏综合 征。检查：患者面色苍白，两眼球有水平样震颤 ，听力正常。心率70 次/分，血压105/68mmHg， 舌体胖、舌质淡、苔白腻，脉滑。 假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也 ，五苓散主之。（31） 五苓散方： 澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮） 上五味，爲末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水， 汗出愈。 提要：饮停下焦，扰及中上焦。 治法：化气利水，导饮下出 方解： 泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水，导饮下出； 桂枝辛温通阳化气； 白术苦温崇土运脾。 陈某，女，49岁。1998 年3 月16 日初诊。患者早 上起床时突然眩晕，继而感觉房屋旋转，人欲跌 倒，头昏重胀，不能视物，耳鸣，恶心呕吐，吐 出痰涎，小便少，大便调，纳差。患者半年前曾 有过类似发病史，经某医院确诊为美尼尔氏综合 征。检查：患者面色苍白，两眼球有水平样震颤 ，听力正常。心率70 次/分，血压105/68mmHg， 舌体胖、舌质淡、苔白腻，脉滑。 证属痰饮内停，上蒙清窍，清阳不升。治宜温阳化饮 ，利湿祛痰升阳，五苓散加味主之。 处方：桂枝、炒白术、制半夏各10，猪苓、茯苓、 泽泻、石菖蒲各15。 服药5 剂，眩晕呕吐止，耳鸣、眼球震颤消失，但仍 觉头重，纳呆神疲。舌质淡、苔薄白，脉滑。为巩固 疗效，再予原方略为加减，续服7 剂。随访1 年未见复 发。 先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓 湯主之。方見上。（41） 提要：饮停心下，胃失和降 治法：化饮降逆，导水下行 方解：小半夏汤-化饮降逆 茯苓-健脾利水 阎某，男，56 岁。该患者为一彪形大汉，声如洪钟， 但面色稍带萎黄。诉每晨必泻，呈喷射状，有时迫不 及待，腹中满痛拒按，泻后稍觉轻松，但到中午腹满 如故，口干不欲饮，如此已七八年。素嗜酒肉。视其 舌苔白腻，诊其脉微细而滑。先与“无忧散”（由炙黄 芪、木通、桑白皮、陈皮、白术、木香、胡椒、牵牛 子8 味药组成，出自普济本事方）1 付，次日来云 ：“服药后泻肚几次，只是不济多大事，肚子这会儿还 是照样的胀。”察其脉证，当补否？当泻否？举棋不定 ，暂处保和丸一盒。 病者脉伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續 堅滿，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。（ 18） 甘遂半夏湯方： 甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煑取半升，去 滓） 芍藥五枚 甘草如指大一枚（炙） 上四味，以水二升，煑取半升，去滓，以蜜半升，和 藥汁煎取八合，頓服之。 提要：饮邪滞留胃肠，欲去未尽 治法：因势利导，攻逐留饮 方解： 甘遂-攻逐留饮 半夏-散结除痰，降浊下行 芍药-散结和阴 甘草-调中护液 蜂蜜-缓中解毒 煎煮法？甘草、甘遂比例？ 阎某，男，56 岁。该患者为一彪形大汉，声如洪钟， 但面色稍带萎黄。诉每晨必泻，呈喷射状，有时迫不 及待，腹中满痛拒按，泻后稍觉轻松，但到中午腹满 如故，口干不欲饮，如此已七八年。素嗜酒肉。视其 舌苔白腻，诊其脉微细而滑。先与“无忧散”（由炙黄 芪、木通、桑白皮、陈皮、白术、木香、胡椒、牵牛 子8 味药组成，出自普济本事方）1 付，次日来云 ：“服药后泻肚几次，只是不济多大事，肚子这会儿还 是照样的胀。”察其脉证，当补否？当泻否？举棋不定 ，暂处保和丸一盒。 病属留饮欲去证；治宜因势利导，攻下留饮； 方药：甘遂半夏汤。 甘草10g，半夏10g，白芍15g，甘遂（研末）3.5g，蜂 蜜150g 为引。嘱先煎前3 味，取汁120ml合蜜，将甘 遂末兑入，再小火煎开，空腹顿服。 两日后复诊：服药后微感腹痛，后即泻下七八次，排 出粘液黄水不少，腹中再也未胀痛。说明留饮已去。 今晨也未再泄泻。 张某，男，37 岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣， 大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天13 次 ；便结时大便如羊粪，3 天1 次，夜难成寐。肠镜 、大便常规及B 超等检查，未见异常。 诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气 走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄 ，口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相兼，薄而 少津，脉弦数。 腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主 之。（29） 己椒藶黃丸方： 防己 椒目 葶藶（熬） 大黃各一兩 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三 服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。 提要：饮聚肠间成实 治法：涤饮利水，前后分消 方解： 防己-通利三焦 椒目-温通利水 葶苈子-开肺气 大黄-荡涤肠胃 白蜜-甘缓药力 分消与前 推饮于后 张某，男，37 岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣， 大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天13 次 ；便结时大便如羊粪，3 天1 次，夜难成寐。肠镜 、大便常规及B 超等检查，未见异常。 诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气 走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄 ，口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相兼，薄而 少津，脉弦数。 病属痰饮病之肠间饮聚成实，邪热上扰心神证；治宜 化饮利水，攻泻实浊，清心宁神。 方用己椒苈黄丸加减。 防己、麦冬、葶苈子各10g，茯苓30g，大黄、枳实、 厚朴各8g，酸枣仁20g，合欢皮15g，黄连、花椒、甘 草各6g。3 剂，每天1 剂，复煎，分2 次温服。另辅以 安定片每次2.5mg，每天2 次，服3 天。 二诊：3 天后，大便已通，肠鸣明显减缓，睡眠稍好 ，情绪较开朗。说明水饮渐化，实邪得去。药已中的 ，守方再进3 剂，自觉肠鸣消失，睡眠渐好。后间服 温胆汤加酸枣仁、龙骨等，3 月后已能从事正常工作 。 刘某某，患者胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿，自服 宽胸调气药不效。转诸西医诊治，诊断为“胸腔积液” 。胸腔积水甚多，曾抽水数百毫升，暂获轻松，但不 久又反复如前。自觉疗效不佳，要求中医治疗。胸脘 胀痛，喘息不安，脉弦滑，呼吸转侧，均觉 困难。 脉沈而弦者，懸飲內痛。（21） 病懸飲者，十棗湯主之。（22） 十棗湯方： 芫花（熬） 甘遂 大戟各等分 上三味，搗篩，以水一升五合，先煑肥大棗十枚，取九合 ，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服 之；不下者，明日更加半錢。得快下後，糜粥自養。 提要：水饮积结胸胁 治法：破积逐饮 方解： 甘遂-善行经遂之水 大戟-善泄脏腑水湿 芫花-善攻胸胁癖饮 大枣-调和安中 三药等分 峻逐水饮 刘某某，患者胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿，自服 宽胸调气药不效。转诸西医诊治，诊断为“胸腔积液” 。胸腔积水甚多，曾抽水数百毫升，暂获轻松，但不 久又反复如前。自觉疗效不佳，要求中医治疗。胸脘 胀痛，喘息不安，脉弦滑，呼吸转侧，均觉 困难。 病属悬饮证；治宜泻水逐饮；方用十枣汤。 甘遂2.4g，大戟3g，芫花3g。研末，另大枣十枚煎汤 送下，分2 次冲服。 服上方后，峻下45 次。连服2 日，胸脘胀满、气喘 消失，此胸腔积水经攻逐从下去也。后以外台秘要 茯苓饮健脾利水，续服半月，遂告无恙。 病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯 亦主之。（23） 大青龍湯方： 麻黃六兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十 個（去皮尖） 生薑三兩（切） 大棗十二枚 石膏如雞子大（碎） 上七味，以水九升，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煑 取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者，溫粉粉之。 小青龍湯方： 麻黃三兩（去節） 芍藥三兩 五味子半升 乾薑三兩 甘草三兩 （炙） 細辛三兩 桂枝三兩（去皮） 半夏半升（洗） 上八味，以水一半，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮 取三升，去滓，溫服一升。 朱某某，男，50 岁。因病退休在家，患病已两载 ，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终 日昏昏沉沉，如在云雾之中，且两眼懒睁，两手 发颤，不能握笔写字，颇以为苦，视其舌肥大异 常，苔呈白滑而根部略腻，切脉弦而软。 心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25） 澤瀉湯方： 澤瀉五兩 白术二兩 上二味，以水二升，煑取一升，分溫再服。 提要：中上焦饮盛，上扰清阳 治法：利水祛饮，兼健脾制水 方解： 泽泻-甘寒而咸，渗湿除饮。 白术-苦甘温，健脾燥湿。 泽泻：白术-5 ：2 朱某某，男，50 岁。因病退休在家，患病已两载 ，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终 日昏昏沉沉，如在云雾之中，且两眼懒睁，两手 发颤，不能握笔写字，颇以为苦，视其舌肥大异 常，苔呈白滑而根部略腻，切脉弦而软。 治法与方药分析：病属脾虚饮泛之痰饮冒眩证；治宜 渗利饮邪，健脾益气；方用泽泻汤。 泽泻24g，白术12g。2 剂，水煎服。 服第1 剂后，未见任何反应，患者对家属说：此方药 仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第2 剂服 后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手 拭汗而粘，感到头清目爽，如释重负。原方又服2 剂 ，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。 王某，女，54 岁，农民，1996 年10 月5 日初诊。反复 脘胀、脘痛，食少，呕吐病史12 年。近因劳累过度， 病情发作半个月。诊见：脘腹胀满，疼痛，呕吐宿食 ，吐后稍舒，饮食减少，空腹时脘腹部有振水声。10 天前胃肠钡透示：胃张力缺乏，胃蠕动减少，钡剂4 小时后仍存留50，诊断为功能性胃潴留。西医予西 沙必利及消食片等口服，症状无明显改善。刻下：形 体消瘦，面色萎黄，脘腹胀满，按之不舒，畏寒喜暖 ，时呕吐宿食，大便溏，日行1 次，舌质淡红，苔薄 白微腻。 嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲 故也，小。千金云小半夏加茯苓湯。（28）