护理应急能力小组活动系列讲座血气分析.ppt

血气分析 护理应急能力小组活动系列讲座 学习目标 动脉血的采集方法 血气分析监测参数及其意义 酸碱失衡的判断 酸碱失衡举例分析 一、血气标本采集 血气分析标本采集方法 1 1、用物的准备、用物的准备：治疗盘一个、肝素液一只、：治疗盘一个、肝素液一只、 注射器一个、橡胶塞或专用注射器注射器一个、橡胶塞或专用注射器 2 2、病、病 人人 准准 备备： 采集前向病人解释清楚，取得合作采集前向病人解释清楚，取得合作 评估穿刺部位皮肤及搏动情况。评估穿刺部位皮肤及搏动情况。 3 3、血管的选择、血管的选择：常用挠动脉、股动脉、肱动脉、：常用挠动脉、股动脉、肱动脉、 足背动脉、小儿首选挠动脉，足背动脉、小儿首选挠动脉， 小婴儿可用颞浅动脉取血。小婴儿可用颞浅动脉取血。 动脉血的采集部位 血气分析标本采集方法 挠动脉挠动脉: :手掌腕横纹上手掌腕横纹上1-2cm1-2cm的动脉搏动处。的动脉搏动处。 股动脉股动脉：搏动点一般在耻骨结节和：搏动点一般在耻骨结节和髂前上棘髂前上棘 连线的中点，以搏动明显处为穿刺点。连线的中点，以搏动明显处为穿刺点。 足背动脉足背动脉的搏动点最明显处一般在足背，内的搏动点最明显处一般在足背，内 、外踝连线的中点。、外踝连线的中点。 取取肱动脉肱动脉血时，病人平卧或斜坡卧位，上肢血时，病人平卧或斜坡卧位，上肢 伸直略外展，手心朝上，伸直略外展，手心朝上，肘关节肘关节下可垫一软下可垫一软 枕，使病人舒适伸直，穿刺点在枕，使病人舒适伸直，穿刺点在肱二头肌肱二头肌内内 侧沟肱动脉搏动明显处。侧沟肱动脉搏动明显处。 4 4、采、采 血血 部位部位 血气标本采集 穿刺角度穿刺角度：股动脉：股动脉90度、足背动脉度、足背动脉15度、挠动脉度、挠动脉45度度 i-STAT携带式手持血气分析仪 血气分析仪 GEM premier 3000 血气分析标本采集方法 5 5、注意事项、注意事项 注射器抽吸少量肝素湿润后排尽。注射器抽吸少量肝素湿润后排尽。 进针避免过深进针避免过深 排气，将血气针轻轻转动，充分抗凝后送检排气，将血气针轻轻转动，充分抗凝后送检 穿刺后要压迫穿刺后要压迫5 51010分钟分钟 凝血障碍者应延长压迫时间凝血障碍者应延长压迫时间 冰箱内保存最长不能超过冰箱内保存最长不能超过2 2小时小时 注明当时体温、吸氧条件注明当时体温、吸氧条件 检查袖口是否松开检查袖口是否松开 血气分析目的血气分析目的 了解呼吸功能 肺通换气功能呼吸衰竭 判断酸碱失衡 二、血气分析监测参数及其意义 1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因 素共同影响。 正常值： 动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症 2.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力。 PaO2正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg）1020.33年龄10.0 临床意义：诊断呼吸衰竭的指标PO260mmHg PvO2正常值40mmHg PaO2/FiO2: 动脉氧分压与吸入氧浓度比值, 亦称 为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定的反 映肺换气功能的指标。 正常值：400500 临床意义：低于300提示可能有急性肺损伤，小 于200为ARDS的诊断指标之一。 氧合指数 一患者用鼻导管吸氧，氧流量(FiO2) 为3L/min 血气结果血气结果 PaCO240mmHg 、PaO275mmHg 计算方法计算方法 氧合指数 =75/0.33300mmHg FiO24*3+21%=0.33 诊断 诊断 呼吸衰竭 例如： 3.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值: 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHg PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO245mmHg时,为呼酸 PCO235mmHg时,为呼碱 3.PCO2 判断呼吸衰竭及类型 海平面呼吸空气情况下海平面呼吸空气情况下 型呼衰：PaO2 60mmHg 型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 判断肺泡通气状态 4.血氧饱和度（SaO2） 是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红 蛋白能够结合的氧除得的百分率。 SaO2=动脉血中 HbO2 /总HbO2 X 100% 正常范围为9599。 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接 测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依 PaO2和pH推算所得。 5.HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的 血浆HCO3-值 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿 标准碳酸氢盐(SB) 在标准条件下（温度37、 PCO2 40mmHg、Hb完全饱 和）测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿 6.碱剩余（BE) 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 可了解血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 单纯性酸碱失衡常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱) 三、酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡 pH 作为血液酸碱度的指标， PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标， HCO3-，或BE判定代谢性酸碱失衡的指标 三、酸碱失衡的判断方法 分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律 HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿 变化，即： 原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高； 原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降 反之亦相同 单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果： pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒 pH7.40 原发失衡可能为碱中毒 单纯性酸碱紊乱代偿预计公式 原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿时限 代偿极限 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.11.5 数min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.355.58 35d 45mmol/L 呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 数min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.491.72 35d 12mmol/L 代谢性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg 代谢性碱中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.95 1224h 55mmHg 4. 4. 代代偿偿偿偿极限极限: : 肺（呼吸性）或肺（呼吸性）或肾肾肾肾（代（代谢谢谢谢性）代性）代偿偿偿偿 是有一定极限的，是有一定极限的，这这这这一极限称一极限称为为为为代代 偿偿偿偿极限极限 “继发性变化继发性变化”：定单纯性或混合性酸碱紊乱：定单纯性或混合性酸碱紊乱 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤： 必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数， 并结合临床确定原发失衡； 根据原发失衡选用合适公式 将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出 判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸 碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡； 结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚 为重要，但单凭一张血气分析报告单作出 的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符 合病人的情况，必须结合临床、其它检查 及多次动脉血气分析的动态观察。 四、酸碱失衡举例分析 举例一： pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L 判 断 方 法 PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能为代碱； 但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能为呼酸。 结合病史，若此病人是COPD，此时按慢性呼酸公式计算 慢性HCO3=PaCO2 * 0.355.58 ，预计HCO3- 在30.67-41.83mmol/L ，实测的HCO3- 34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢 性呼酸。 呼酸临床注意点 对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留， 随着PaCO2下降、pH值随之趋向正常。 补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但 pH值7.20时，可适当补充小苏打，只要将pH升至 7.20以上即可。 尽快纠正低氧血症。 注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。 严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗 时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。 注意高血钾对心脏的损害。 举例二： pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L 判 断 方 法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸； 但pH 7.45 7.40，偏碱性，提示：可能为呼碱。 结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式急性 HCO3=PaCO2 * 0.22.5计算，预计HCO3- 在19.5-24.5mmol/L ，HCO3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若 此病人慢起病,可按慢性呼碱公式慢性HCO3=PaCO2 * 0.491.72 计算，预计HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，实测的HCO3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。 呼碱临床注意点 处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。 值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO3-下降，此时若将HCO3-代偿性 下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上 再合并代碱。 若HCO3-下降同时伴有血K+ 下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱 性药物 牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律 举例三： pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L 判 断 方 法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸 ；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能 为代酸。 若按代酸预计代偿公式PaCO2= HCO3*1.5+82计算 ，预计PaCO2 在27-31mmHg， 实测的PaCO2 30 mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸 。 代酸临床注意点 纠正原发病 适当适速补碱：pH 7.20，可补少量5%NaHCO3 ，尽快将pH达到7.20的速度应尽量快，但过快 又可提升PCO2，加重神经系统症状，加重缺氧， 加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高 渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。 因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱 过量 CRRT 举例四： pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L 判 断 方 法 PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能为代碱； 但pH 7.48 7.40，偏碱性，提示：可能 为代碱。 若按代碱预计代偿公式PaCO2= HCO3*0.95计 算，预计PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，实测的 PaCO2 42mmol/L在此代偿范围内，结论为单 纯代碱。 代碱临床注意点 纠正代碱的根本途径是促使血浆过多 的HCO3-从尿中排出，而不是充分纠正 它。因此代碱的治疗方针应该是在进行 原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发 因素。 代碱临床注意点 生理盐水有效类：绝大多数代谢性碱中毒属此类， 包括呕吐，胃液引流，用利尿药，呼吸性酸中毒后， 及失氯性腹泻所致的代谢性碱中毒。患者多伴有脱水 ，尿Cl10mmol/L（近12小时刚用过利尿药者例外 ）。只需口服静脉滴注生理盐水或其1/22/3张稀释 液、代谢性碱中毒即可被纠正，由于病人常伴有缺钾 ，故