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第五章 人身保险理赔 第二节 人身保险理赔实务 1 人身保险理赔的类型 n人寿保险理赔 n意外伤害保险理赔 n健康保险理赔 2 人寿保险理赔 n概念：被保险人发生死亡保险事故后，受益 人提出索赔请求时，保险人对其提供的证明 、资料进行审核、调查及处理，作出给付或 拒付保险金的行为。 3 n保险金给付的确定性 n不适用损失补偿原则 n不适用比例分摊原则 n不适用代位追偿原则 n不承担被保险人或受益人防止或减少损失 的费用 n两全保险和终身寿险保险金的必定给付性 寿险理赔的特点 4 人寿保险理赔中相关词语的释义 n(1) 死亡 指机体生命活动和新陈代谢终止，呼吸心跳停止，并且 没有复苏可能时，确认为死亡。死亡包括自然死亡和宣告死亡 （法律上的死亡）两种。 n（2）宣告死亡 宣告死亡是指公民下落不明满一定时间，人民法院依据 利害关系人的申请，以审判程序宣告该公民死亡的法律行为。 我国民法通则中规定：公民下落不明满四年或意外事 故下落不明从事故发生之日起满二年的，利害关系人可以向人 民法院申请宣告死亡。失踪的被保险人被法院宣告死亡后，保 险人则予以承认，并按照条款规定给付死亡保险金。 5 n（3） 疾病死亡 由自身生理或心理上的非正常因素而导致死亡。 n（4） 意外伤害 指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害 的客观事件。 n（5） 意外伤害死亡 被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的剧 烈伤害而死亡。 n（6） 死亡证明书 指医院、公安部门或人民法院等权威部门出具的关于自 然人死亡、死亡原因及死亡时间等情况的具有法律效力的书面 证明，它是人身保险给付保险金的重要依据。 人寿保险理赔中相关词语的释义 6 n（7）自杀 指有自杀意图、故意采用某种手段结束自己生命的一种行 为。 n（8）猝死 死亡急骤，死亡出人意料，自然死亡或非 暴力死亡 指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化 ，而发生的急骤死亡。急性症状发生后即刻或者24小时内发生 的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病 1小时内。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。 人寿保险理赔中相关词语的释义 7 n2001年1月6日，汪某向某保险公司投保了20年定 期保险20万元，并附加意外特约10万元。2001年4 月11日中午12时许，汪某外出吃中餐，13时左右返 家称腹痛剧烈，随即陷入昏迷状态。经家人送往医 院，急救无效于当月25日不治身故。经地方法院检 察处检察官及法医验尸结果认定，汪某系农药中毒 死亡。2001年5月，受益人持验尸结果证明及其他 相关死亡证明向保险公司提出意外身故索赔。 案例: 8 n案例分析: 本案的争议焦点是被保险人农药中毒是“意外”还是“自杀”。 对于中毒是否属于“意外范畴”，通常可从以下四个方面的责任 来分析： 1.主观方面对客体的认知程度，被保险人是否故意将自己置身 于中毒的危险之中。 2.中毒与事故发生的因果关联性，尤其是出现不适症状的时间 间隔。 3.中毒的客体_毒物，是来源于一般流通物还是禁止或限制的 流通物; 4.被保险人自身的差异因素，中毒是否为被保险人有异于常人 的个体差异所致。 此案例中被保险人死亡符合意外伤害的定义，保险公司应该承 担定期保险及意外伤害特约的身保险金。 9 人寿保险理赔实务 n人寿保险理赔针对的是保险事故范围内的 被保险人死亡。 n根据导致死亡事故的不同原因分类，人寿 保险的理赔的内容分为: n疾病死亡理赔 n意外伤害死亡理赔 n宣告死亡理赔 n自杀理赔 10 疾病死亡理赔 n应准备的资料 理赔申请书。 保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。 本公司指定或认可的县级（含）以上的医疗机构出具的医学 死亡证明书、公安部门出具的户籍注销证明、法医的尸体检 验报告以及殡葬部门出具的火化证明。 受益人的身份证明和关系证明。 委托他人时，应出具理赔委托书及委托人、受托人的身 份证明。 被保险人身份证明。 本公司认为必要的其它证明文件，如依案情需要可要求投保 方提供原始住院病历（复印件）或门诊病历等。 11 疾病死亡理赔 n应注意事项： 被保险人若在投保后短期内因疾病死亡，应注意 是否为带病投保或有其他不实告知。 若被保险人在境外死亡，应出具所在国使领馆或 当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。 调查时应注意调查合同的有效性，依保险法 规定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得被 保险人的书面同意并认可保险金额，否则合同无 效。 12 n疾病死亡调查重点 核查事实 n调查病情资料的真实性 n查明被保险人的生活、工作情况及其行踪与所患疾病有 无矛盾 u被保险人的健康史 u被保险人的嗜好 告知内容的核实 n重点查明投保时被保险人是否存在与索赔有关的疾病 13 意外伤害死亡理赔 n应准备的资料 理赔申请书。 保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。 意外伤害死亡有效证明材料，包括公司指定或认可的医疗机构出 具的意外伤害死亡原因证明，交通事故应有交警部门出具的 道路交通事故责任认定书，工伤死亡应有劳动部门出具的工 伤死亡事故处理证明，刑事案件应有公安刑侦部门出具的案情 证明，公安、司法部门出具的户籍注销证明或尸体检验报告。 对于一些不能出具以上证明的案件，在及时、充分调查的基础 上，可参考出险人所在单位或居委会出具的有关证明文件。 受益人的身份证明和关系证明。 受托他人时应出具理赔委托书和委托人、受托人的身份证明 。 被保险人身份证明。 本公司认为必要的其它文件。 14 意外伤害死亡理赔 n注意事项： 在实际操作中，一般采用下列步骤判定意外伤害的构成： 是否存在外来的致害物 侵害的对象是不是被保险人的身体 是否发生了侵害的客观事实 伤害的发生是不是被保险人的故意行为造成的 伤害的发生是不是被保险人事先无法预见的 被保险人是否由于疏忽没有预见到伤害的发生 被保险人预见到伤害即将发生时在技术上能否采取措施 避免 被保险人是否由于法律或职责上的规定不能躲避 15 意外伤害死亡理赔 注重对造成意外事故的因素进行调查，特别注意对责 任免除中的事项加以认定。 审核此类案件时应注意审查合同的有效性，依保险 法规定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得 被保险人的书面同意并认可保险金额后方才有效， 否则合同无效，此条对于意外伤害死亡给付极为重 要。 （此条要灵活掌握，特别是对一些兼业代理业务，如“ 航意险”、“旅游险”、“客乘险”则不一定都要有被保 险人亲自签名。） 16 意外伤害死亡理赔 n意外死亡调查重点 事故情况 被保险人情况 事故的处理情况 17 案例： n王某于 2001 年 10 月向某保险公司投保了一份生死 两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。 n2003 年 1 月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症 。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊， 狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保 险合同中列明 “ 被保险人因疾病而身故，保险人给付 死亡保险金 ” 为由向保险公司提出给付死亡保险金的 索赔要求，而保险公司则依据保险法第六十六条的规 定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同 之后的两年之内为由，拒绝了周某的索赔要求，只同 意退还保险单的现金价值。 n问:保险公司的做法是否正确？ 18 n本案不应适用保险法第六十六条的规定。第六十六条 规定： “ 以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人 自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保 险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应 按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条 件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自 杀的，保险人可以按照合同给付保险金。 ” 从字面上 理解，似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起 两年内的自杀身亡行为，保险人均可引用此条拒赔。 然而，本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。 分析： 19 n表面看保险公司似乎拒赔有理，但仔细分析王某死因和保险 法第六十六条的立法初衷，保险公司则应承担给付死亡保险 金的责任。 n王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行为。近 因原则是保险法的基本原则之一，其含义为只有在导致保险 事故的近因属于保险责任范围内时，保险人才应承担保险责 任。也就是说，保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风 险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原 则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应承 担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单 一原因即为近因；对于多种原因造成的损失，持续地起决定 或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内 ，保险人就应当承担保险责任。 20 n本案王某的死亡与两个原因有关，突发性精神分裂症和自杀行为 。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家 庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这 种精神分裂症比较特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为。由 此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的 原因，即近因。因此，本案中保险公司应当承担给付死亡保险金 的义务。 n保险法设置上述条款的目的，主要是为了预防人身保险中有可能 出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实 施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意识模糊 不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于 道德风险之列。因此，对于此条规定应当作目的性缩限解释，即 只有当被保险人在意识清楚的情形下，明知或应当知道自己的死 亡可能导致保险人给付保险金而实施自杀行为的，才属于本条规 制的范围。 21 n含义：宣告死亡是指自然人下落不明满法定期限 ，人民法院根据利害关系人的申请，以审判程序 宣告该自然人死亡的法律制度。 n宣告死亡是一种法律上的推定，被宣告死亡的自 然人可能尚存，并不见得已自然死亡，但是法律 为了结束被宣告死亡的自然人人身关系和财产关 系的不稳定状态，从自然人下落不明满法定期限 的事实，推导出他已死亡的结果，产生与自然死 亡一样的法律后果，宣告死亡引起的法律后果与 自然死亡相同。 宣告死亡理赔 22 宣告死亡理赔 n宣告死亡的认定： 公民下落不明满4年的，或者因意外事故下落不明满2年， 或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存 ； 经利害关系人申请；申请人包括：（一）配偶；（二）父母 、子女；（三）兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙 子女；（四）其他有民事权利义务关系的人(如债权人、债务人 、人寿保险合同的受益人) 。必须按此顺序申请，顺序在先的申 请人有排他效力，有在先顺序的排除在后顺序，同顺序的权力 平等。 人民法院依照法定程序宣告。 23 宣告死亡理赔 n应备资料 理赔申请书； 保险合同和最后一次保险费的缴费凭证； 人民法院宣告死亡的判决书； 受益人的身份证明和关系证明； 委托他人时应出具理赔委托书和委托人、受托人 的身份证明。 24 宣告死亡理赔 n注意事项 n如投保人为被保险人本人，而导致无法继续交纳 保费时，应视具体情况处理。 n宣告死亡的被保险人重新出现或者确知其没有死 亡，应追回已给付的保险金。 n下落不明满年的被保险人宣告死亡，按疾病死 亡给付；若因意外事故下落不明满年被保险人 被宣告死亡的则可按意外死亡给付。 25 案例1 n2001年5月初，高某全家3口人去海南旅游。5月6日晚，高某乘 坐的游船在一岛屿海域附近观光，突然遭遇风浪，船身晃动比较 剧烈，在甲板上的高某不慎跌入海中，但当时并无人立即发觉， 一小时后高某家人向船东报告人员失踪，相关部门立即开展搜救 ，但因为情况复杂，最终没有找到任何线索，搜救部门认定高某 已经死亡。 n早在1998年8月高某在某保险公司以自己为被保险人投保了30年 期保额为20万的两全保险，在此次外出旅游前又在同一家保险公 司为自己投保了为期10天的短期意外保险，保险金额40万，意外 事故发生时两份保险均处在有效期间内。高某的家人向保险公司 报案，并申请理赔。 n保险公司认为搜救部门认定高某已经死亡只是一种推断死亡，由 于没有打捞到尸体，无法认定高某确实死亡，不能赔付。 26 n高某的家人向法院申请宣告死亡，法院在公告期3 个月结束后做出宣告高某死亡的判决。高某家人 持法院宣告死亡的判决再次向保险公司申请理赔 ，保险公司确认后向受益人即高某的家属支付保 险金共60万元。 n在保险法及相关保险条款没有明文规定的条件下 ，在保险法律关系中，宣告死亡应与自然死亡一 样，产生相应的法律后果。 分析： 27 案例2 n李春田平日休闲活动相当酷爱海钓，常常在假日一大 清早，就背着钓具往海边跑，享受垂钓之乐，有时兴 致高时会钓个二、三天才肯收起鱼竿返家。这天李春 田又如往常，外出海钓连续多日未归，但过了一个礼 拜，还是没有回家，他的家人愈想愈不对，便向公安 局报案，随后经过多日搜寻，仍然不见踪迹。这件事 情经过一个月后，李家突然收到李春田先前投保人寿 保险的缴费通知单，才想起小李有买过寿险，家人于 是带着保单到保险公司请求理赔。 n问:小李的保单应该如何处理? 28 分析： n保险公司表示，依现行民法规定，被保险人若是因特别灾难而失踪者， 法院得因利害关系人或检察官的申请，于特别灾难终了满二年后，作死 亡宣告；如果是一般的失踪，则必须满四年之后，才能向法院请求作死 亡宣告。且根据保险公司的保单条款规定，被保险人在本契约有效期间 内失踪者，若经法院宣告死亡时，本公司根据判决所确定死亡时日为准 ，依本契约给付身故保险金。 如要保人或受益人能提出证明文件，足以 认为被保险人极可能因意外伤害事故者，本公司因依意外伤害事故发生 日为准，依本契约给付身故保险金。 但日后若发现被保险人还活着时，受益人必须将该笔已领的身故保 险金，在一个月内归还保险公司。由于缺乏任何文件证明，小李是因遭 到意外事故而失踪，所以小李的家人只能依照一般失踪的程序，向警局 备案并等到四年后向法院请求作死亡宣告，才能向保险公司申请给付死 亡保险金。此外，在法院还未做出死亡宣告之前，小李的家人必须依规 定继续缴纳保费，否则小李的保单很可能因停缴保费而造成保单停效问 题，届时就领不到保险金。 29 案例3 n2002年2月5日，刘某在某保险公司购买了一份险种为 “吉祥相伴”的定期保险，保险金额为49万元，保险期 限为10年。刘某将受益人约定为他的大女儿思思，保 费一年一交。但当年9月6日，刘某与妻子赵某开车外 出收账，就此失踪，警方努力查找仍无结果，因无证 据证明属刑事案件，最终未立案。思思想起了父亲刘 某买的保险，随即向保险公司报了案，但无死亡证明 保险公司未受案。思思只好以法律程序向法院宣告刘 某死亡，法院于08年2月21日判决宣告刘某死亡，并 确定其失踪时间是在2002年9月6日。 30 n收到判决书后，思思终于可以依照和保险公司的 约定，要求其赔付保险金。没想到，却遭到了拒 付。保险公司的理由是：刘某失踪后这几年，未 按期交纳每年1794.60元的保费。 n保险合同的第13条“失踪处理”条款中，有专门约 定：“在本合同有效期内被保险人失踪，经人民 法院宣告死亡，本公司依据判决所确定的死亡日 期按身故给付保险金。” 31 自杀死亡理赔 n应备资料 理赔申请书。 保险合同和最近一次保险费的缴费凭证 死亡有效证明材料，包括公司指定或认可的公立医疗机构出具 的死亡原因证明，交通事故应有交警部门出具的道路交通事故 责任认定书，公安刑侦部门出具的案情证明，公安、司法部门 出具的户籍注销证明或尸体检验报告。对于一些不能出具以上证 明的案件，在及时、充分调查的基础上，可参考出险人所在单位 或居委会出具的有关证明文件。 受益人的身份证明。 委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明 。 被保险人身份证明。 本公司认为必要的其它文件。32 自杀死亡理赔 n注意事项 认定自杀应注意： A、行为人必须有结束自己生命的意愿； B、行为人显然在客观上实施了足以使自己死亡的行为； C、行为人对其行为所导致的后果死亡应有足够的认识 。 按保险法规定二年内自杀身亡者不负保 险责任。 33 自杀死亡理赔 n调查重点 是否有自杀的动机，诸如财务、健康、家庭问题。 了解公安部门调查情况，会晤处理事故的有关人员。 取得法医报告复印件，会晤法医。 会晤目击者、朋友、同事、其他家人及业务员。 会晤现场的医师、护士或其他医务人员。 是否牵扯酒精或药物、取得毒物检查报告复印件。 从其他保险公司取得资料。 若是使用武器，是否有测试。 会晤精神科医师，以确定被保险人的精神状况。 34 案例 n王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并 生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交 纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年 5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖 欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此 合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡 ，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。 而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日 ，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。王 某的受益人遂向法院提起公诉。 n问:保险公司的拒赔是否合理? 35 健康保险理赔 n概念：健康保险是指以被保险人在保险 期间内因疾病、分娩、意外伤害所致的 医疗费用损失或收入损失为保险责任的 保险。 n特点： n不享有追偿权 n兼具补偿性和定额给付性 n多次申请理赔 36 健康保险理赔词语释义 n1.医疗证明材料 n2.免赔额:相对与绝对 n3.共同保险 n4.观察期 n5.原位癌 n6.必要的合理的费用 n7.分级累进比例给付 n8.住院 n9.责任免除 37 健康保险理赔实务 n学平附附加住院医疗计算： 根据条款规定扣除100元免赔后，按分级累进的 比例计算，如下 100元至1000元 50 1000元至5000元 60 5000元至10000元 70 10000元至30000元 80 30000元以上部分 90 例：张某于2003年12月20日投保学平险，于 2004年4月12日因病住院，共花费45230元。现 来我公司申请理赔。 38 健康保险理赔实务 n住院医疗保险金 有效费用分级累进比例 （1000元100元）50（5000元 1000元）60（10000元5000元）70 （30000元10000元）80（45230元 30000元）90 36057元 根据条款规定，应给付被保险人张某住院医疗金 36057元 n 39 健康保险理赔实务 n医疗费用给付 n补偿型给付 n定额型给付 n意外伤害医疗费用给付 n残疾给付 40 补偿型给付实务 n补偿型给付是指保险公司为被保险人 因遭受疾病或意外伤害进行治疗、自 己所支出的必要且合理的费用提供保 险金给付(如住院医疗费用)。 41 补偿型给付实务 n应备理赔资料 n理赔申请书。 n保险合同和最后一次保险费的缴费凭证（ 如无缴费凭证以公司记录为准）。 n出院小结、住院费用收据原件、住院病人 明细结账清单或医嘱单、转院证明等。 n被保险人的户籍证明或身份证件。 n本公司认为必要的其它材料 42 补偿型给付实务 n注意事项 n所有医院证明应为被保险人在本公司指定或认可 的医疗机构就诊的证明，其收据应是有效费用收 据原始件。 n入院时间应在保险有效期间内，但应考虑免责期 。 n所患疾病是否符合保险责任范围。 n审核医疗证明材料时，应注意是否为被保险人本 人住院，被保险人是否带病投保。 43 补偿型给付实务 n剔除不符合社会劳动保障部门基本医疗或卫生部门公费医 疗规定范围的治疗和检查及其它各项费用。 n若需转院治疗的，在转院之前须持治疗医院主治医师以上 签署的诊断书及转院证明，并提交转院申请书，经公司批 准签署审核意见后，转院后的各项费用方可按条款约定给 付。 n不论一次或多次住院，其累计给付金额不能超过保险金额 全数。 n被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应 由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。 44 定额给付型理赔实务 n定额给付是指保险公司对被保险人遭受的意外伤害或 疾病按照保险合同约定的给付方式进行给付。 n按损失的程度给付，是指保险公司根据被保险人所遭 受的意外伤害或疾病种类、性质以及程度的不同，按 照保险合同的约定以约定的保险金额百分比或以约定 的金额进行给付。 n按住院天数给付，是指保险合同根据被保险人因遭受 的意外伤害或疾病所住院的天数，按照保险合同的约 定以约定的保险金额百分比或约定的金额进行给付。 n以疾病（手术）定额给付为例说明理赔要求。 45 定额给付型理赔实务 国寿生命绿荫团体疾病保险病种及手术目录疾病编码 疾病编码 疾病及手术名称赔付限额定额给付 037 01 破伤风 908000 391.201 急性风湿性心肌炎 1802000 47.0 01 急性阑尾炎手术 1802000 76.7401 上颌骨骨折切开复位术 03000 46 定额给付型理赔实务 n应备资料 n理赔申请书 n保险合同和最后一次保险费的缴费凭证 n出院小结、病历、转院证明 n被保险人身份证或户籍证明 n委托他人时应出具理赔委托书及委托人、 受托人的身份证明。 n本公司认为必要的其它文件 47 定额给付型理赔实务 n注意事项 n应注意各疾病（手术）的免责期和最高赔 付限额。 n被保险人发生条款约定以外的疾病、手术 ，保险公司不负疾病保险金给付责任。 48 案例 n刘某于2001年3月8日续保某保险公司个人住院医疗 保险，保险期限为1年，所交保费288元。合同规定 ：一般住院保险公司每日赔付250元，且无天数限 制，若遇重大疾病则每日再加220元，赔付天数限 定180天以内。2001年4月5日患重感冒住院，同年 的4月27日确诊为白血病，直至2002年3月15日病 愈出院，出院后要求保险公司给付住院医疗保险金 。 n思考：应付保险金为？理由？ 49 案例 n康某2006年购买了一份重大疾病保险及其附加住院 医疗保险，2007 又在同一家保险公司购买了一份“ 个人安心99”保险（主要对被保险人医药费用以外的 其他开销进行定额补偿，与医疗费用的高低无关） 。并在其他保险公司投保了医疗保险。2008年因“ 肛裂”住院治疗，出院后获得了相应的医疗费用的赔 付。但康某要求赔付住院津贴遭拒。 n思考：保险公司做法妥当？为什么？ 50 案例：医生大开丙类药 保险拒付愁煞人 n近日，张家口的王先生因工伤事故在当地某医院花去 了一万多元的治疗费，由于其投保了中国人寿保险公 司的人身意外伤害保险，最高赔付额是一万元，当他 高兴地以为自己能从保险公司拿到赔偿金的时候，却 被保险公司告知，他一万多元的医疗费用中，有 9000多元是丙类药品，按规定丙类药不在赔付范围 内，王先生最后只结算了不足3000的赔付金。 51 意外伤害医疗费用给付实务 n应备资料 n理赔申请书。 n保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。 n本公司指定的或认可的医疗机构所出具的门诊病历或出院小 结、医学诊断证明、医疗费收据原件（住院者要出具住院病 人明细结帐清单或医嘱单、处方）、转院证明。 n被保险人的户籍证明或身份证件。 n委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份 证明。 n发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴 定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案 件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。 n本公司认为必要的其它文件。 52 意外伤害医疗费用给付实务 n注意事项 n确认出险事故是否为意外伤害。 n因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具 医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。 n因意外事故所致伤势与所必需治疗费用相符合 。 53 意外伤害医疗费用给付实务 2.残疾给付: 残疾的两种情况:一是身体组织、器官的永久丧失 二是身体器官机能的永久丧失 54 意外伤害医疗费用给付实务 n1）应备资料 n理赔申请书。 n保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。 n被保险人的户籍证明或身份证件。 n本公司指定的或认可的医疗机构所出具的 被保险人身体残疾程度鉴定书 n委托他人时应出具理赔委托书及委托 人、受托人的身份证明。 n本公司认为必要的其它文件。 55 意外伤害医疗费用给付实务 n2）注意事项 n以中国保险监督管理委员会下发的人身保险残 疾程度与保险金给付比例表为给付的依据 n条款中约定的给付标准 n职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（ GB/T16180-1996）、道路交通事故受伤人员伤 残评定标准（GB 186672002 ）、与人身保 险残疾程度与保险金给付比例表相对应的部分 给付标准参照附表 n有关机构出具的伤残程度鉴定书 56 意外伤害医疗费用给付实务 3.身体高度残疾给付 1）应备资料 n理赔申请书 n保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。 n被保险人的户籍证明或身份证件。 n本公司指定的或认可的医疗机构所出具的被保险 人身体残疾程度鉴定书 n委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受 托人的身份证明。 n本公司认为必要的其它文件。 57 意外伤害医疗费用给付实务 2）注意事项 n被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾， 应在治疗结束后，由本公司指定或认可的机构进 行鉴定。 n身体高度残疾给付标准在不同时期的条款中所列 项目和标准各不同，因此在执行中应以条款约定 为准。 n理赔人员应面见被保险人，观察询问致残情况。 n理赔人员应侧面调查周围邻居或同学、同事。 58 意外伤害保险理赔 n意外险的保险责任是被保险人由意外伤害 所致的死亡、残疾或医疗费用损失。 59 意外伤害保险的理赔 n理赔要点： n意外伤害的判定 n证实事故发生时保单有效 n致害对象是否确系被保险人 n该保单是否可作非意外伤害抗辩 n证实被保险人的损失 n确定给付保险金额 n确定保险金领取人 60 意外伤害保险的理赔 n案例: 2005年10月16日，年近七旬的邹某参加了由成都中旅组织 的旅行团到九寨沟、黄龙风景区旅游，邹某向成都中旅交纳了旅游 人身意外伤害保险费，在华安保险公司购买了旅游意外伤害保险， 被保险人为邹某，保险金额为12万元。同日，当邹某随旅游团到达 黄龙风景区进行游玩的时候，突发头痛、胸闷，伴恶心呕吐等高原 反应，导游立即将其送往松潘县中藏医院进行治疗。10月17日， 邹某因突发左肢无力伴头痛、呕吐转至成都市第三人民医院治疗， 诊断为右额颞顶大脑半球梗死伴出血。后于同年11月15日抢救无 效死亡。 邹某家属认为，邹某在旅游期间因高原反应导致突发脑梗塞， 属意外伤害，保险公司应向原告支付保险金，成都中旅作为保险代 理机构，应承担连带赔付责任。故请求法院判决华安保险公司赔付 原告保险金12万元，成都中旅承担连带责任。 61 意外伤害保险的理赔 n华安保险公司辩称，被保险人邹某是因高原反应住院治疗， 在邹某入院近一个月后因脑梗塞而死亡，原告所述不能证明 因高原反应而死。且高原反应亦不是意外伤害，邹某死亡不 符合赔付范围。 问:是否可做非意外伤害抗辩？ n审理此案的法官认为，本案中邹某在旅游时虽然是因发生高 原反应住院治疗，但其出院证明书中明确写明入院诊断为右 侧大脑半球梗塞，后抢救无效死亡。其死亡原因为右额颞顶 大脑半球梗死伴出血、颅内感染、肺部感染、呼吸系统衰竭 ，原告认为邹某系意外死亡的诉请理由与事实不符。 62 意外伤害保险的保险责任 被保险人在保 险期限内遭受 了意外伤害 被保险人在责 任期限内死亡 或残疾 被保险人遭受 的意外伤害是 其死亡或残疾 的直接原因或 近因 63 责任期限 n自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期 即为责任期限，通常规定为90天、180天或 360天等。 n在意外伤害保险中，只要被保险