胸痹中医诊疗方案.doc

胸痹心痛（不稳定性心绞痛）中医诊疗方案一、诊断(一) 疾病诊断1中医诊断标准。1.1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。1.2胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。1.3 多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。1.4查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。1.5必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2西医诊断标准： 参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的不稳定性心绞痛诊断与治疗指南。3心绞痛分级标准 参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。(二)证候诊断1.心痛发作期 （1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉沉涩。 （2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦涩。2.心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。（3）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。（4）热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。（5）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。（6）阴血亏虚证患者症见胸中隐隐灼痛，时痛时止，心烦不眠、五心烦热、潮热盗汗、耳鸣目涩、腰膝酸痛、舌红少苔、脉细数。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1.心痛发作期治疗（1）寒凝血瘀证治法：温通经脉，活血化瘀。方药：瓜蒌薤白桂枝汤合失笑散。瓜蒌30g、薤白10g、桂枝10g、蒲黄9g、五灵脂9g。中成药：冠心苏合胶囊。此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。（2）气滞血瘀证治法：辛散温通，行气活血。方药：血府逐瘀汤加减。当归10g、生地10g、桃仁10g、红花6g、枳壳10g、赤芍10g、柴胡5g、甘草3g、桔梗10g、川芎10g、牛膝10g、乳香5g、没药5g、丹参20g等。中成药：速效救心丸。发作时予10-15粒舌下含服。2.心痛缓解期治疗缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。（1）气虚血瘀证治法：益气活血，通脉止痛。方药：补阳还五汤加减。当归尾10g、川芎10g、黄芪10g、桃仁10g、地龙5g、赤芍10g、红花5g等。（2）气阴两虚、心血瘀阻证治法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉饮加减。党参10g、麦冬15g、五味子10g、黄芪15g、丹参20g、赤芍15g、川芎10g、红花6g、降香3g等。如偏阴虚火旺，见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖15g、漏芦15g、首乌15g、地骨皮15g。（3）气滞血瘀证治法：辛散温通，行气活血。方药：血府逐瘀汤加减。当归10g、生地10g、桃仁10g、红花6g、枳壳10g、赤芍10g、柴胡5g、甘草3g、桔梗10g、川芎10g、牛膝10g、乳香5g、没药5g、丹参20g等。中成药：复方丹参滴丸等。（4）热毒血瘀证治法：清热解毒，活血化瘀。方药：冠心号方加减。丹参20g、赤芍15g、川芎10g、红花6g、虎杖15g、黄连3g、生地15g、大黄（后下）7g、瓜蒌30g等。（5）痰阻血瘀证治法：通阳泄浊，活血化瘀。方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌30g、薤白10g、半夏6g、桃仁9g、红花6g、川芎10g、赤芍10g、当归10g、生地10g。（6）阴血亏虚证治法：滋肾养阴，活血舒脉。方药：左归饮加减。生地12g、 熟地12g、 当归12g 枳萸12g、 山药12g、 女贞子15g、 麦冬15g、 白芍30g 丹参20g、 枸杞12g、甘草6g。（二）辨证选用中药注射液1.心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如冠心宁注射液、复方丹参注射液、红花注射液、血塞通注射液、银杏达莫注射液等。2.心绞痛缓解期：可以辩证选用生脉注射液、冠心宁注射液、复方丹参注射液、红花注射液、血塞通注射液等。（三）中医特色疗法1.穴位敷贴：选择膻中（在前正中线上，两乳头连线的中点）、心俞（第5胸椎棘突下，旁开1.5寸）、内关（在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）等。2. 针灸： 常用主穴为：内关（在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）、阴郄（在前臂掌侧，当尺侧腕屈肌腱的桡侧缘，腕横纹上0.5寸）、膻中（在前正中线上，两乳头连线的中点）。配穴：气滞血瘀者加血海（在大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处；屈膝取穴）、太冲（在足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处）。气虚血瘀者，加足三里（在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）、气海（在下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸）。胃脘不舒者加足三里（在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）、内关（在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）、中脘（在上腹部，前正中线上，当脐中上4寸）。寒凝血瘀证可用灸法。3.穴位注射：腹胀明显者，给予新斯的明1mg双侧足三里穴位注射，促进胃肠蠕动以促进排气。4.其他适宜疗法：如足浴等。5.推拿按摩：以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、内关、间使、三阴交、心前阿是穴。 (四)基础治疗 胸痹多见于冠心病之心绞痛，目前治疗手段主要有药物治疗、冠状动脉搭桥术、冠脉支架术等。药物治疗以抗凝、扩冠、调脂、减低心肌氧耗为主。1.抗血栓：拜阿司匹林、波立维。2.调脂：阿托伐他汀，血脂康。3.降低心肌耗氧量：酒石酸美托洛尔。4.扩张冠状动脉，降低心脏前负荷：硝酸酯类药物(五) 护理1.一般护理（1）重症宜卧床休息，轻症休息。（2）改变体位时动作要缓慢，避免急剧动作和用力过大，胸痹严重者平卧休息。（3）观察胸痹发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状以及血压的变化。（4）出现胸痛剧烈、呕吐、出汗、血压波动时，应及时处理。2.给药护理（1）煎药汤剂适宜温服，并注意观察药后效果与反应。（2）胸痹伴发呕吐