财产保险市场主要违法违规行为及相关监管制度.ppt

财产保险市场主要违法违规 行为及相关监管制度 CIRC 2 产险市场主要违法违规问题 虚构中介业务 虚列费用 虚假理赔 虚假机构 不严格执行条款费率 虚假保单 虚假批退 虚挂应收 CIRC 3 主要违规行为及相关监管制度 手续费率支付单一银行账户管理制度、 规范销售人员管理相关制度 费用率监测制度、 规范费用列支管理相关制度 车险赔案网上查询制度、 车险赔款全额转账制度 与工商、公安建立联合执法机制 车型界定办法 车险保单提示电话查询制度、 财产保险承保理赔信息客户自主查询制度 保费批退全额转账制度 “见费出单”制度 虚假保单 虚构中介业务 不严格执行条款费率 虚假批退 虚列费用 虚假理赔 虚假机构 虚挂应收 CIRC 4 虚构中介业务 （一）表现形式： 将无代理资格的代理业务挂在有代理资格的中介机构名下套取 手续费用，向无代理资格的代理人违规支付手续费 将直销业务挂在中介机构名下套取手续费用资金 CIRC 5 虚构中介业务 （二）相关监管制度： 关于印发广东省保险行业手续费结算管理办法（试行）的通知 (粤保监发200980号） 关于进一步落实广东省保险行业手续费结算管理办法（试行）的通知（粤保监发201021号） 关于严厉打击虚开发票行为的紧急通知（粤保监办发201149号） 关于印发广东保险公司银行账户管理暂行办法的通知（粤保监办发201147号） 关于印发广东保险专业中介机构银行账户管理制度的通知（粤保监发201167号） 关于进一步规范我省财产保险市场行为的通知（粤保监发201178号文） 关于进一步整顿及规范我省保险中介市场秩序的通知（粤保监发2011171号） 关于进一步加强保险中介业务发票使用管理的通知（粤保监发2011172号） CIRC 6 虚构中介业务 （二）相关监管制度：规范账户管理 *关于印发的通知（ 粤保监发200980号）-手续费率支付单一银行账户管理制度 *关于进一步落实广东省保险行业手续费结算管理办法（试行）的通 知(粤保监发201021号) 1、从2009年6月1日起在全省（不含深圳）实施手续费率支付单一银行账户管理制度。 2、保险机构（省分及地市分支机构）及保险中介机构只能开设一个手续费转账支付专 用账户，明确手续费支付或收取必须通过专用账户以银行转账形式进行，手续费支付专用 账户与保费结算账户的开户银行应保持一致。同属一家法人中介机构的不同分支机构，手 续费收取专用账户应设在同一家商业银行。 3、保险机构应通过省级分公司或地市中心支公司（分公司）向保险专业代理机构支付 手续费，并必须在“手续费及佣金”会计科目据实列支。 CIRC 7 虚构中介业务 （二）相关监管制度：规范账户管理 4、保险机构核心系统通过改造，业务、财务系统中的手续费信息应自动对 接，即时计提应付手续费，并在一个月内将手续费从支付专用账户划转至保险 专业代理机构手续费收取专用账户。 5、保险机构核心系统要能自动生成手续费支付台账清单，并将手续费支付 台账清单、转账凭证（银行对账单）以及保险中介服务统一发票一并作为财务 入账的必要凭证。 6、保险专业代理机构应建立完整的电子化手续费台账，并在确认已收取保 险公司手续费后，应在2个工作日内向支付手续费的保险公司分支机构开具保险 中介服务统一发票。（从2011年4月15日起，保险公司只能接收中介公司开具的在 线电子税控发票作为入账凭据，不得使用原保险中介服务统一发票。） CIRC 8 虚构中介业务 （二）相关监管制度：规范账户管理 *关于印发的通知（粤保 监办发201147号） 从2011年4月1日起，产险机构手续费专用账户原则上只能在省分公司开立一 个账户，地级市及以下分支机构不再开立手续费专用账户。 CIRC 9 虚构中介业务 (二）相关监管制度：规范发票使用 *关于严厉打击虚开发票行为的紧急通知（粤保监办发201149号) *关于进一步整顿及规范我省保险中介市场秩序的通知（粤保监发 2011171号） *关于进一步加强保险中介业务发票使用管理的通知（粤保监发 2011172号） -省保监局与省地税局联合发文 *关于落实保险中介服务发票规范工作的紧急通知（粤保监办发 201185号） CIRC 10 虚构中介业务 （二）相关监管制度：规范发票使用 1、从2011年4月15日开始，保险中介机构必须全面使用在线电子税控发票,原有的 保险中介服务统一发票不得继续使用。保险中介机构向保险公司收取手续费时，应据实 向保险公司在线开具发票。 2、保险公司只能接受保险中介机构在线开具的发票，并作为原始入账凭证，据实列 支手续费，保险公司不得向非在线开具发票的保险中介机构支付手续费。(保险中介机构 自行在线开具或到地税机关申请代开的发票的行业类别为：保险中介手续费（佣金）或保 险中介公估费。) 3、保险公司应建立对在线开具发票的查验制度，登陆地税机关网站，查验发票有关 信息。在线发票与其查验记录一并作为支付保险中介费用的原始入账凭证.。 CIRC 11 虚构中介业务 （二）相关监管制度：规范销售人员管理及费用列支 *关于进一步规范我省财产保险市场行为的通知（粤保监发 201178号） 1、产险销售持证上岗：从2011年5月1日起，产险销售人员全面必须持有广东财产保 险销售职业证； 2、落实机构管理责任：产险销售人员只能与一家机构（保险机构或中介机构）签订 一份合同（劳动合同或代理合同），机构应加强人员管理并对其产险销售人员的展业行为 负责。 3、规范产险销售行为：产险销售人员展业时必须主动向投保人出示职业证，并 在销售后取得投保人真实签署的保险销售事项确认书，公司支付相关费用时，应当核 实确认书的真实性，同时将确认书附在相应保单业务档案备查； CIRC 12 虚构中介业务 （二）相关监管制度：规范销售人员管理及费用列支 *关于进一步规范我省财产保险市场行为的通知（粤保监发 201178号） 4、规范产险保单出具：所有财产保险业务，均要配备跟单产险销售人员。对直接业务 ，应当在保单列示产险销售人员的姓名、职业证号；对保险中介业务，产险公司应当在保 单列示保险中介机构名称，同时列示有关产险销售人员姓名、职业证号。 5、建立查询举报机制：协会建立职业证网络和查询渠道，并建立保险消费者举 报奖励制度，引进社会监督。 6、销售费用跟单支付：自2011年5月1日起，产险公司支付手续费，应以银行转账方 式直接支付至有关保单列示的产险销售人员的同名银行账户或保险中介机构的同名银行账 户。 CIRC 13 虚构中介业务 （三）相关法律法规： 违法依据： 虚构中介业务行为，违反了保险法第116条“保险公司及其工作人员在保险业务 活动中不得有下列行为：（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以 虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动”的规定。” 处罚依据（公司）： 根据保险法第162条规定，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上 三十万 元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证 。 处罚依据（高管人员）： 根据保险法第173条规定，保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、 保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十一条至第一百 七十二条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予 警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格或者从业资格。 CIRC 14 虚构中介业务 （四）案例分析： CIRC 15 虚列费用 （一）表现形式： 使用假发票报销费用套取资金 未真实发生费用项目，使用真发票报销费用套取资金 CIRC 16 虚列费用 （二）相关监管制度： 关于印发广东财产保险公司费用率监测制度（试行）的通知（粤保监发2010141号） 关于印发粤东财产保险公司费用率监测制度（试行）的通知 （汕保监发201114号） 关于严厉打击虚开发票行为的紧急通知 （粤保监办发201149号） 关于进一步规范我省财产保险市场行为的通知 （粤保监发201178号） 关于印发广东保险公司银行账户管理暂行办法的通知 （粤保监办发201147号） CIRC 17 虚列费用 （二）相关监管制度：产险机构费用率监测制度 *关于印发的 通知（粤保监发2010141号） 1、执行时间：从2010年6月1日起在全省（不含深圳）实施产险机构费用率监测 制度。 2、目的： 促使产险机构根据自身经营情况和市场发展状况合理确定费用水平 ，确保费用列支符合有关法律法规和财务真实性的要求； 3、费用分类 产险机构列支的费用分为固定费用和变动费用。固定费用是保证机构正常运营所 发生的日常费用；变动费用分为手续费（含经纪费）和业务管理费。 CIRC 18 虚列费用 （二）相关监管制度：产险机构费用率监测制度 4、费用列支 （1）手续费列支应当符合以下条件： a. 保险销售活动在公司营业场所以外真实发生； b. 支付对象为公司签订保险中介合同的保险营销员、保险中介机构； c. 交强险业务代理手续费比例不超过4%； d. 使用向广东保监局报备的单一银行账户，通过银行转账方式支付； e. 具有等同金额的保险中介发票。 CIRC 19 虚列费用 （二）相关监管制度：产险机构费用率监测制度 3、费用列支 （2）业务管理费列支应当符合以下条件： a. 有关业务真实发生； b. 支付对象不得为保险营销员、保险代理机构、保险经纪机构和保险兼业代 理机构； c. 单笔支付金额100元以上的，应当通过银行转账方式支付，不得使用现金 或现金支票；（现在要求“零现金支付”） d. 领取费用的单位或个人不得向保险营销员、保险中介机构进行二次分配； e. 具有等同金额的费用发票或缴税单据。 CIRC 20 虚列费用 （二）相关监管制度：产险机构费用率监测制度 4、监管措施 （1）各产险机构省分公司按年度保费收入为标准分为三类，省保监局对手续费 比例、业管费比例、变动费用比例等费用率指标进行监测，每月向行业通报有关费 用指标，并根据费用率情况确定重点监管对象，并开展现场检查。 （2）在关于进一步规范我省财产保险市场行为的通知（粤保监发201178 号）中规定，省保监局将在每月“广东财产保险公司变动费用率指标”的公布中， 增加综合费用率、综合赔付率、综合成本率等三项指标情况。有关指标高于所在组 别公司平均值的，省保监局将对其进行现场检查。 CIRC 21 虚列费用 （二）相关监管制度：产险机构费用率监测制度 *关于印发的通知 （汕保监发201114号） 汕头保监分局结合粤东实际,制订粤东产险机构费用率监测制度，在费用列支、 费用监管指标、监管措施等方面建立更加完善的费用率监测体系。 1、费用：在固定费用和变动费用的基础上，增加了赔付费用。 2、监管指标：分为横向和纵向两类， 横向指标包括：手续费、业务管理费、变动费用比例、综合赔付率、交通费用比 例、薪酬比例、物品费用比例等七项; 纵向指标包括：职工薪酬波动幅度、车船使用费波动幅度、差旅费波动幅度、修 理费波动幅度、公杂费波动幅度、邮电费波动幅度、电子设备运转费波动幅度、会议费波 动幅度等八项。 根据指标排名、异常波动等情况，确定重点监管对象，有针对性采取风险提示函 、监管谈话、现场检查等监管措施。 CIRC 22 虚列费用 （二）相关监管制度：规范费用列支及人员管理 *关于进一步规范我省财产保险市场行为的通知（粤保监发201178号） 1、销售费用“跟单支付”：从2011年5月1日起，保险机构及中介机构支付手续费 、业务费实行“跟单支付”； * 销售费用指产险机构向产险销售人员、保险中介机构直接支付的所用费用；保险中介机 构向产险销售人员直接支付的所有费用； * 产险销售人员指直接面对投保人、从事财产保险产品销售活动的人员、包括与产险机构 或保险中介机构签订代理合同的保险营销员，以及与产险机构、保险中介机构签订劳动合同的 业务员。(销售人员“持证上岗”，必须持有广东财产保险销售职业证） *财产保险公司向产险销售人员和保险中介机构支付代理手续费，应当以银行转账方式将费 用直接支付至有关保单列示的产险销售人员或保险保介机构的同名银行账户。 * 财产保险公司、保险中介机构向签订劳动合同的产险销售人员支付基本工资以外的费用 （包括报销费用），应当在有关合同事先约定的最大比例内，以银行转账方式将费用直接支付 至有关保单列示的产险销售人员的同名银行账户。基本工资应当在劳动合同明确列示。 *签订代理合同的产险销售人员不得以报销费用的方式向其所属的产险公司、中介机构领取 任何费用。 CIRC 23 虚列费用 （二）相关监管制度：规范费用列支管理 2、管理费用“同名转账”： *从2011年5月1日起，各财产保险机构、保险中介机构向其他单位支付管理费用，应当以 银行转账方式直接支付至费用发票开具单位的同名银行账户； *对于由公司人员垫付费用后报销的，单笔金额大于500元（含500元）的，有关人员应当 以刷卡方式垫付并保留刷卡小票作为报销会计凭证，刷卡小票显示的商户与费用发票开具单位 应当相符（产险人员报销费用也应遵守本规定）。垫付费用时确实不能通过POS刷卡而用现金结 算的，应详细登记并由中心支公司以上级别机构“一把手”逐笔签字核准，并由一把手直接承 担财务真实性责任。 3、人员账户“单一管理”： 从2011年5月1日起，各财产保险公司、保险中介机构向本公司产险销售人员和其他人员支 付任何费用，应当以银行转账方式支付至有关人员的单一同名银行账户。 目的：实现“零现金”管理 CIRC 24 虚列费用 （三）相关法律法规： 违法依据： 虚列费用的行为违反了保险法第86条“保险公司的偿付能力报告、财务会计报告 、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项， 不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏”的规定。 处罚依据（公司）： 根据保险法第172条第一款“编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的” ，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，可以 限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。 处罚依据（高管人员）： 根据保险法第173条规定，保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、 保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十一条至第一百 七十二条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予 警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格或者从业资格。 CIRC 25 虚列费用 （四）案例分析： CIRC 26 虚假理赔 （一）表现形式： 伪造保险事故，列支赔款侵占保险公司财产 真实发生保险事故，但虚增事故损失，列支赔款套取资金 CIRC 27 虚假理赔 （二）相关监管制度： 关于贯彻落实规范广东财产保险市场秩序工作有关问题的通知 （粤保监发2008285号） 关于印发广东机动车辆保险赔款支付全额转账管理办法的通知 （粤保监发2009199号） 关于印发广东机动车辆保险赔款支付全额转账管理办法问答的通知 （粤保监发2009220号） 关于落实执行机动车辆保险赔款支付全额转账管理办法有关事项的紧急通知 （粤保监发2009228号） 关于落实执行机动车辆保险赔款支付全额转账管理办法的补充通知 （粤保监发2009254号） 中国保监会关于建立财产保险承保理赔信息客户自主查询制度的工作方案 （保监发2009111号） CIRC 28 虚假理赔 （二）相关监管制度：车险赔案信息网上查询制度 *关于贯彻落实规范广东财产保险市场秩序工作有关问题的通知 （粤保监发2008285号）-车险赔案信息网上查询制度 从2009年1月1日起，在全省（不含深圳）实施车险赔案信息网上查询制度 ，各保险公司将交强险和商业车险赔案信息，包括出险次数、出险经过、案件处理 信息、索赔材料、赔偿金额、赔款支付等信息，通过公司网页向投保人提供实时查 询。 1、查询信息时间要求：自2007年7月1日（出险时间）起所有报案； 2、查询方式：公司网页查询 3、查询条件：根据保单号、车驾号、验证码等条件查询 ； 4、基本信息要求：出险次数、出险经过、案件处理信息、索赔材料、赔偿金额 、赔款支付等信息。 CIRC 29 虚假理赔 （二）相关监管制度：车险赔案信息网上查询制度 *中国保监会关于建立财产保险承保理赔信息客户自主查询 制度的工作方案（保监发2009111号） 从2010年1月1日起在 全国车险领域正式实施承保理赔信息客户自主查询制度。 1、查询方式：电话、网络、柜台（至少三种）； 2、查询信息起始时间：自2009年1月1日起； 3、查询分项：承保信息（保单基本信息、保单状态、标的信息、缴费信息、 批改信息等）；理赔信息（历史出险情况、出险经过情况、核定损失情况、赔偿 金额、赔款支付情况、赔案处理流程）。 *2011年以后逐步推进手续费及渠道信息的查询功能。 CIRC 30 虚假理赔 （二）相关监管制度：车险赔案信息网上查询制度 类类型 查询查询 信息起 始时间时间 分项项可查询查询 内容 理赔赔信 息 自2009年1 月1日之后 出险险的赔赔 案 历历史出险险情况 所查询车辆查询车辆 所有出险险信息，包括赔赔案号、对应对应 保单单号、出险险日期、赔赔案状 态态。 出险经过险经过 情况 报报案人与联联系人姓名、报报案时间时间 、车车牌号、出险时间险时间 、出险险地点、 出险险原因、出险险情况，驾驶员驾驶员 信息、报报案号。 核定损损失情况 若案件已核定损损失，则应显则应显 示以下内容：车辆损车辆损 失，合计计金额额及 各分项损项损 失核定金额额。财产损财产损 失，合计计金额额及各分项损项损 失核定金 额额。人伤损伤损 失，合计计金额额及各分项项核定损损失金额额。 赔偿赔偿 金额额 若该该案已经经核赔赔通过过，应显应显 示核赔赔金额额。若公司不予理赔赔，应应 显显示拒赔赔原因。 赔赔款支付情况 若赔赔款已经经支付，应显应显 示支付对对象、支付日期、支付方式等。若 赔赔款未支付，应应提示尽快与公司联联系办办理赔赔款领领取手续续。 赔赔案处处理流程 显显示整个理赔赔案件的处处理流程，并显显示目前各环节环节 的完成情况及预预 计计完成时间时间 。各公司应应根据本公司理赔处赔处 理流程确定具体环节环节 ，如 报报案、调调度、立案、查查勘、核损损、单证单证 （索赔赔材料）、核赔赔、支付 等。 CIRC 31 虚假理赔 （二）相关监管制度：车险赔款支付全额转账制度 *关于印发的通知 （粤保监发2009199号） 从2009年11月1日（出险时间）起，在全省（ 不含深圳）实行车险赔款支付全额转账制度。要求保险公司将保险赔款全额通过银 行转账支付至被保险人（责任保险第三者）的同名银行账户； 基本要求 （1）应当全额转账； （2）应当转账支付至被保险人（责任保险第三者）的同名银行账户； （3）转账支付事项应当通过保险机构理赔系统自动识别。录入赔案信息时，系 统强制要求录入被保险人同名银行账户名称及账号； （4）转账支付事项应当由系统自动生成电子台账。 CIRC 32 虚假理赔 （二）相关监管制度：车险赔款支付全额转账制度 （5）完善理赔流程，提升理赔服务。要建立完善赔款预先支付办法，简化赔款 预先支付程序。 *对事故责任、保险责任及定损金额确定的保险赔案，经被保险人提出预付申请 ，保险公司应当在3个工作日内先行向被保险人预付不低于定损金额50的赔款。对于定 损金额不能确定的，按照保险法第二十五条等有关法律法规先予支付（根据已有证明 和资料可以确的数额先予以支付，最终确定赔偿后再支付相应的差额）。 *对2000元以下的小额赔案，一是结案周期（报案至赔款支付的时间）应当不超 过35天；二是自报案日起（含报案日）2个工作日内完成财产损失的定损工作，并主动将 定损金额告知被保险人；三是自收齐索赔资料后5个工作日内向被保险人（责任保险第三 者）转账支付赔款。 CIRC 33 虚假理赔 （二）相关监管制度：车险赔款支付全额转账制度 （6）例外事项：可将赔款转账支付至被保险人（责任保险第三者）之 外的第三方 符合条件：、法院判决；、共保业务；C、保险机构按照相关规定先行支付或垫付交强 险赔款；D、车辆已过户但未进行车险保单批改被保险人；E、广东保监局规定或允许的其他情 况。 例外事项审核程序： A、地市中支以上理赔部门负责人审批；B、地市中支分管理赔的副总 经理或以上职务人员核批。 例外事项上报要求：各产险机构省分公司每月20日前应将上月本公司全省保险赔款支付例 外事项汇总上报广东保监局。 CIRC 34 虚假理赔 （二）相关监管制度：车险赔款支付全额转账制度 *关于落实执行机动车辆保险赔款支付全额转账管理办法有关事项的紧 急通知（粤保监发2009228号） 对系统验收情况提出补充监管要求。 *关于落实执行的补充通知（ 粤保监发2009254号） 对车险赔款例外事项适用范围作补充规定，进一步完 善制度框架。 1、被保险人为无同名银行账户的行政事业单位（含部队）的，由被保险人单位出具加盖公章的书面委 托证明，保险公司可将赔款支付至被保险人以外的第三方(汽车修理企业除外)同名银行账户； 2、被保险人为无同名银行账户的个体工商户的，由个体工商户单位出具书面委托证明，保险公司可将 赔款支付至法定负责人个人同名银行账户； 3、被保险人为无同名银行账户的集团企业驻粤分支机构（办事处）的，由被保险人单位出具加盖公章 的书面委托证明，保险公司可将赔款支付至被保险人以外的第三方(汽车修理企业除外)同名银行账户； 4、集团企事业单位为下属分支机构统一招标车辆保险，被保险人为集团本级，被保险人要求将保险赔 款转账支付至下属分支机构的，由被保险人出具加盖公章的书面委托证明，保险公司可将赔款支付至其下属 分支机构同名银行账户； CIRC 35 虚假理赔 （二）相关监管制度：车险赔款支付全额转账制度 5、被保险人为法人单位下属内设部门（如办公室、车队）的，由被保险人单位出具证明材料，保险 公司可将赔款支付至被保险人上级法人单位同名银行账户；下一年度保单承保时，应严格按照行驶证载明的车 辆所有人作为保单被保险人，确保赔款可转账支付至被保险人同名银行账户； 6、保单特别约定第一受益人的，当赔款须支付至第一受益人时，由保单第一受益人或被保险人出具书面 申请，保险公司可将赔款支付至第一受益人同名银行账户； 7、粤港、粤澳两地车被保险人为港澳人士或港澳企业，被保险人在内地无同名银行账户的，由被保险人 出具书面委托证明，保险公司可将赔款支付至被保险人以外的第三方(汽车修理企业除外)同名银行账户； 8、保单被保险人录入有误的，在确认被保险人正确银行账户信息后，保险公司应将赔款支付至正确的被 保险人同名银行账户； 9、法院判决的案件，法院要求保险公司将赔款统一支付至法院银行账户，再由法院对各受害人进行赔款 分配的，保险公司可将赔款支付至被保险人（责任保险第三者）之外的第三方同名银行账户； 10、被保险人为外籍人士，且在国内无同名银行账户的，由被保险人提供书面委托证明，保险公司可将赔 款支付至被保险人以外的第三方(汽车修理企业除外)同名银行账户； 11、被保险人死亡且银行账户已注销的，由投保人（索赔人）提出申请，保险公司可将赔款支付至被保险 人以外的第三方(汽车修理企业除外)同名银行账户。 符合例外事项处理条件的赔案，先决条件是被保险人无同名银行账户，或保险合同约定支付至被保险人以外的第三 方（如约定第一受益人）的赔案。各保险公司应严格执行赔款支付例外事项审批程序，确保例外事项的真实性。保险公 司应将被保险人提交的证明资料等作为赔案卷宗附件备查，并在赔款支付电子台账中自动标识例外事项原因。 CIRC 36 虚假理赔 （三）相关法律法规： 违法依据： 虚假理赔的行为违反了保险法第116条第六款规定“保险公司及其工作人员在保 险业务活动中不得故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的 保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益”的规定。 处罚依据（公司）： 根据保险法第162条规定，违反保险116条规定的，由保险监督管理机构责令改正 ，处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业 务或者吊销业务许可证。 处罚依据（高管人员）： 根据保险法第173条规定，保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、保 险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十一条至第一百七 十二条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警 告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格或者从业资格。 CIRC 37 虚假理赔 （四）案例分析： CIRC 38 虚假机构 （一）表现形式： 擅自设立机构（分支机构），未经批准非法开展保险业务 擅自变更经营地址，未经批准搬迁营业场所 到期不更换经营许可证，超期经营 CIRC 39 虚假机构 （二）主要监管措施：保险监管部门与工商部门、公安 部门建立联合执法机制 广东保监局、广东省公安厅、广东省工商行政管理局关于严厉打击非法设立 保险（中介）机构、非法经营保险（中介）业务的通知（粤保监发2008177号） 三部门通过建立日常联系机制、建立联合执法机制及建立案件移送机制， 严厉打击辖内非法设立保险（中介）机构、非法经营保险（中介）业务的行为。 CIRC 40 虚假机构 （三）相关法律法规：擅自设立机构（分支机构），未经批准 非法开展保险业务 违法依据（保险机构） ：违反了保险法第74条“保险公司在中华人民共和 国境内设立分支机构，应当经保险监督管理机构批准”的规定。 处罚依据（保险机构） ：根据保险法第165条第六款规定“未经批准 设立分支机构或者代表机构的”，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以 上三十万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新 业务或者吊销业务许可证。 CIRC 41 虚假机构 （三）相关法律法规：擅自设立机构（分支机构），未经批准非 法开展保险业务 违法依据（保险中介机构）： 违反了保险法第119条“保险代理机构、保 险经纪人应当具备国务院保险监督管理机构规定的条件，取得保险监督管理机构颁 发的经营保险代理业务许可证、保险经纪业务许可证”的规定。 处罚依据（保险中介机构）：根据保险法第160条规定，违反本法规定， 擅自设立保险专业代理机构、保险经纪人，或者未取得经营保险代理业务许可证、 保险经纪业务许可证从事保险代理业务、保险经纪业务的，由保险监督管理机构予 以取缔，没收违法所得，并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或 者违法所得不足五万元的，处五万元以上三十万元以下的罚款。 CIRC 42 虚假机构 （三）相关法律法规：擅自设立机构（分支机构），未经批准 非法开展保险业务 处罚依据（保险中介机构）：根据保险法第168条规定，保险专业代理机构、 保险经纪人违反本法规定，未经批准设立分支机构或者变更组织形式的，由保险监督管理 机构责令改正，处一万元以上五万元以下的罚款。 处罚依据（高管人员） ：根据保险法第173条规定，保险公司、保险资产管理 公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本 法第一百六十一条至第一百七十二条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人 员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销 任职资格或者从业资格。 CIRC 43 虚假机构 （三）相关法律法规：擅自变更经营地址，未经批准搬迁营业 场所 违法依据（ 保险机构）： 违反了保险法第84条“保险公司有下列情形之一的 ，应当经保险监督管理机构批准”“（三）变更公司或者分支机构的营业场所”的规定。 处罚依据（保险机构）：根据保险法第163条规定，违反保险法第84条的，由保 险监督管理机构责令改正，处一万元以上十万元以下的罚款。 处罚依据（高管人员）： 根据保险法第173条规定，保险公司、保险资产管理 公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本 法第一百六十一条至第一百七十二条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人 员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销 任职资格或者从业资格。 CIRC 44 虚假机构 （三）相关法律法规：到期不更换经营许可证，超期经营 违法依据： 1、违反了保险许可证管理办法第20条“保险许可证有效期满，保险类机构需要延续 保险许可证有效期的，应当在规定的时间内，向中国保监会提出申请”的规定。 2、违反了保险公司管理规定第58条“保险机构应当依照保险法和中国保监会的 有关规定管理、使用经营保险业务许可证”的规定。 处罚依据： 1、根据保险许可证管理办法第29条第二款规定，“保险类机构使用过期或者失效保 险许可证的，由中国保监会责令改正，处以3万元以下罚款，并对直接负责的高级管理人员处以 5000元罚款；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。 2、根据保险公司管理规定第69条，保险机构或者其从业人员违反本规定，由中国保监 会依照法律、行政法规进行处罚；法律、行政法规没有规定的，由中国保监会责令改正，给予 警告，对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元，对没有违法 所得的处以1万元以下罚款；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。 CIRC 45 虚假机构 （四）案例分析： CIRC 46 不严格执行条款费率 （一）表现形式： 混用车型低套费率 优惠总和超过商业车险产品基准费率的30 向被保险人赠送其他保险产品 CIRC 47 不严格执行条款费率 （二）相关监管制度： 关于印发广东省机动车交通事故责任强制保险车型界定暂行办法 （修订版）的通知 （粤保监发2008191号） 关于进一步规范交强险车型使用问题的通知 （粤保监发2008203号） 关于印发中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案 的通知（保监发200870号） 关于实施财产保险公司保险条款和保险费率管理办法有关问题的 通知（保监发201043号） 财产保险公司保险条款和保险费率管理办法（保监会令20103号） 关于规范财产保险产品销售过程中存在的赠送行为的通知（粤保监发 200664号） CIRC 48 不严格执行条款费率 （二）相关监管制度：条款费率管理 *关于印发中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案 的通知（保监发200870号） -要求各机构要严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率，依法 履行条款费率的审批备案程序。严禁保险机构对条款费率报行不一，各公司分支机 构不得以各种理由随意扩大或缩小保险责任，不得随意变更总公司统一报批报备的 条款费率，从而进行恶性价格竞争，破坏市场秩序或损害被保险人利益等违规行为 。如需修改或变更条款费率的，必须依法履行报批或报备程序。 CIRC 49 不严格执行条款费率 （二）相关监管制度：条款费率管理 *财产保险公司保险条款和保险费率管理办法（保监会令 20103号）-对保险条款和保险费率的审批、备案、管理、相关责任人、法律 责任等做出明确规定。 *关于实施财产保险公司保险条款和保险费率管理办法有关问题 的通知（保监发201043号）-对须经中国保监会审批的保险条款和保险费 率险种范围款，以及修改保险条款和保险费率的条件要求需报送的材料、有关要求 等做出明确规定。 CIRC 50 不严格执行条款费率 （二）相关监管制度：条款费率管理 *关于规范财产保险产品销售过程中存在的赠送行为的通知(粤 保监发200664号） 1、各产险公司不得以向投保人或被保险人赠送保险产品、现金、有价证券、加油票 （卡）、GPS定位设备及年费，以及有奖销售折让保费等方式变相降低保险费率。亦不得 在财产保险中以零费率将现金险、公众责任险、雇主责任险等作为附加条款来扩展保险责 任。 2、对于各产险公司在产品销售过程中向投保人赠送其他与销售产品直接相关的利益 的，所赠送的利益必须是小额的、短期的、公平的、有利于防灾防损的，且与所销售产品 直接相关。针对自然人投保人的赠送，赠送内容应公开透明，且在地级以上城市统一进行 ，赠送方案必须事前报我局备案。 3、产险公司提供增值服务或其他利益，其成本必须通过“营业费用”科目反映，不得 通过手续费支出或直接抵扣保费收入等方式支付。 CIRC 51 不严格执行条款费率 （二）相关监管制度：车型界定办法 *关于印发的通知（粤保监发2008191号） -以机动车行驶证为车型界定的基本载体。按照机动车行驶证上载明的所有 人、使用性质、核定载客数及核定载质量等信息进行承保工作。机动车行驶证复印 件作为交强险承保档案管理。 CIRC 52 不严格执行条款费率 （二）相关监管制度：车型界定办法 *关于进一步规范交强险车型适用问题的通知（粤保监发 2008203号） 部分内容修订，并规定机动车辆商业保险承保参照粤保监发2008191号执行 。 1、行驶证未明确使用性质，且属于出租、租赁、公交、运输、物流、旅游、长途客 运、客运站及其它具有营运性质单位的公务用客车，且核定载客数在12座 （含12座）以 下的，可据实按企业非营业客车费率承保。 2、核定载质量2吨以下（含2吨）的货车，行驶证所有人登记为出租租赁、运输、物 流、货运及其它具有营运性质单位的载货汽车，按营业货车费率承保；其它载货汽车，可 据实按非营业货车费率承保。 CIRC 53 不严格执行条款费率 （三）相关法律法规： 违法依据: 保险法第136条“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开 发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准”的规 定。 处罚依据（公司）： 根据保险法第172条第三款“未按规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费 率的”，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的 ，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。 处罚依据（高管人员）： 根据保险法第173条规定，保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、 保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十一条至第一百 七十二条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予 警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格或者从业资格。 CIRC 54 不严格执行条款费率 （三）相关法律法规： 违法依据: 保险法第116条第四款“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列 行为：给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或 者其他利益 ”的规定。 处罚依据（公司）： 依据保险法第162条规定，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上三十 万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许 可证。 处罚依据（高管人员）： 根据保险法第173条规定，保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构 、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十一条至第 一百七十二条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人 员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格或者从业 资格。 CIRC 55 不严格执行条款费率 （四）案例分析： CIRC 56 虚假保单 （一）表现形式： 伪造保险单证，通过合法或非法的渠道销售牟取非法利益 套打保单，出具鸳鸯单（阴阳单），投保人持有保单记录与 保险公司核心业务系统记录不一致 CIRC 57 虚假保单 （二）相关监管制度： 关于贯彻落实规范广东财产保险市场秩序工作有关问题的通知 （粤保监发2008285号） 关于进一步落实执行产险业各项监管制度的通知 （粤保监办发2010124号） 关于进一步规范机动车辆保险业务的通知 (粤保监发2010612号) 关于印发中国保监会关于建立财产保险承保理赔信息客户自主查询制度 的工作方案的通知 （保监发2009111号） CIRC 58 虚假保单 （二）相关监管制度：车险保单提示电话查询制度 * 关于贯彻落实规范广东财产保险市场秩序工作有关问题 的通知（粤保监发2008285号） 从2009年1月1日起在全省（ 不含深圳）实施车险保单提示电话查询制度。 具体要求： 1、从2009年1月1日起，各保险公司要在保险单上添加提示投保人通过服务热线电 话核实交强险和商业车险保单缴费及有效性等信息。 2、从2009年1月1日起，保险消费者可以通过服务热线电话进行查询、核实所购买 的车险产品所有信息，包括保单基本信息、保单的状态、缴费信息及其他有效信息。 3、保险机构经系统改造后，业务系统自动在商业车险和交强险保单“特别约定” 一栏中添加“尊敬的客户：为保障您的利益，请在收到本保险单一周内拨打我公司24小 时服务热线9XXXX核实保险单资料”字样，提示字样应不小于保险单上其他字样，并应 以粗体打印；提示字样应作为“特别约定”第一点； CIRC 59 虚假保单 （二）相关监管制度：车险保单提示电话查询制度 * 关于进一步落实执行产险业各项监管制度的通知（粤 保监办发2010124号） 自2010年7月1日起将保单提示电话查询推广至全险种。 *关于进一步规范机动车辆保险业务的通知（粤保监发 2010612号) 要求各产险机构对所有车险保单出单点（含保险中介机构出单点）出单系统 进行加密，确保每个出单系统账号仅能在指定的电脑上登录，杜绝擅自录单、违规出 单等行为。自2011年1月1日起，保险中介机构出单点不能满足以上要求的，保险机构 应当收回有关保险中介机构出单权，暂停出单行为，直至系统改造完成。 CIRC 60 虚假保单 （二）相关监管制度：财产保险承保理赔信息客户自 主查询制度 *中国保监会关于建立财产保险承保理赔信息客户自主查询 制度的工作方案（保监发2009111号） 从2010年1月1日起在 全国车险领域正式实施承保理赔信息客户自主查询制度。 1、查询方式：电话、网络、柜台（至少三种）； 2、查询信息起始时间：自2009年1月1日起； 3、查询分项：承保信息（保单基本信息、保单状态、标的信息、缴 费信息、批改信息等）； *2011年以后逐步推进手续费及渠道信息的查询功能。 CIRC 61 虚假保单 （二）相关监管制度：财产保险承保理赔信息客户自 主查询制度 类类型 查询查询 信息起 始时间时间 分项项可查询查询 内容 承保信息2009年1月1 日 保单单基本信息 保单单号、投保人、被保险险人姓名或名称、保险险期间间和保险责险责 任开始时时 间间、投保险险种（包括各险险种名称和相应应保额额）、保费费金额额（包括费费率 浮动动系数及事由、总总保费费金额额、分项项保费费金额额）。 保单单状态态指保单单目前处处在期内有效、期满满、退保等状态态。 标标的信息 车车牌号、使用性质质、发动发动 机号、车车架号、车辆类车辆类 型、车辆车辆 核定载载重 质质量、核定载载客数量等。 缴费缴费 信息已缴缴保费费金额额、欠缴缴保费费金额额和缴费缴费 日期。 批改信息 应应包括批改日期在2009年1月1日以后的历历次批改类类型及内容、批改后 保费费金额额、批改后保险险金额额、批改日期、批改生效日期、批改后保单单 状态态、批增保费费的缴费缴费 信息、批减保费费的资资金支付信息和批改申请请人 名称。其中批减保费费的资资金支付信息应应包括支付日期、支付方式、支 付对对象、支付金额额等。 CIRC 62 虚假保单 （三）相关法律法规： 违法依据： 虚假保单行为违反了保险法第86条“保险公司的偿付能力报告、财务会计报告 、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项 ，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏”的规定。 处罚依据（公司）： 根据保险法第172条第一款规定：编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资 料的，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的 ，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。 处罚依据（高管人员）： 根据保险法第173条规定，保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构 、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十一条至第 一百七十二条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人 员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格或者从业 资格。 CIRC 63 虚假保单 （四）案例分析： CIRC 64 虚假批退 （一）表现形式： 未经投保人真实授权，通过批改保费费率、承保条件、 承保范围等批减保费，套取费用 需经投保人真实授权，但保险标的物的实际风险状况未发生 变化而批减保费，目的是降低保费、支付回扣 CIRC 65 虚假批退 （二）相关监管制度： 关于贯彻落实规范广东财产保险市场秩序工作有关问题的通知 （粤保监发2008285号） 关于实行保费批退全额转账制度有关事项的通知 （粤保监发200938号） 关于进一步落实执行产险业各项监管制度的通知 （粤保监办发2010124号） 关于进一步加强财产保险公司保费批退管理的通知 （粤保监发2011177号） CIRC 66 虚假批退 （二）相关监管制度：保费批退全额转账制度 *关于贯彻落实规范广东财产保险市场秩序工作有关问题的通知（粤保监 发2008285号） 从2008年12月1日起，在全省（不含深圳）实施保费批退全额转账制度。 1、概念 各保险公司在批退理由真实合理的前提下，保费批退资金必须全额以转账方式 直接支付至投保人（同名）（以保险发票投保人名称为准）账户。 2、系统要求： （1）录入批退信息时，业务系统必须强制要求录入投保人账户及账号信息； （2）业务能自动识别投保人账户是否与投保人名称一致，不一致时能强制要求 修改； （3）业务系统能自动将投保人账户名称、账