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患者安全目标(2017版) 2017年2月7日 Page 2 Page 3 简明化； 标识化； 更具操作性。 Page 4 目标一：正确识别患者身份 严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作和 治疗。 患者由至少两种标识认定，如姓名ID出生日期等，但不包 括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别作为唯一 识别方法。 输血时采用双人核对来识别患者的身份。 对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍 等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。 Page 5 落实重点 l医院建立统一患者识别制度及程序。 l医务人员知晓查对制度、身份识别制度的内容。 l任何诊疗活动前、转诊、转院过程中准确地交接患者的身份信 息。 l主动询问患者信息，而不是让患者进行“是”或“否”的确认 l腕带佩戴双人核对，佩戴率达到100%，信息正确率100%。 l掌握意识不清、新生儿/小儿等特殊患者的身份查对流程。 Page 6 l患者身份识别正确执行率（目标值95%） Page 7 目标二：强化手术安全核查 l择期手术需在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医 嘱。 l由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓 的情况下进行。规范执行手术部位识别制度与工作流程。 l建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界 卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 l围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 Page 8 手术部位标记 l正确部位、正确术式、正确患者 l手术部位标记由手术者实施，全院范围内统一 l与切口线的区别 l标记要在铺巾后、切开前，始终可见。 Page 9 手术三步安全核查 第1步 麻醉实施前 第2步 手术开始前 第3步 患者离开手术室前 三方按手术安全 核查表依次核对 患者身份、术式、 知情同意情况、部 位与标识、麻醉安 全检查、皮肤准备 、静脉通道建立情 况、过敏史、抗菌 药物皮试结果、术 前备血情况、假体 、体内植入物、影 像学资料等内容 三方共同核查患者 身份 、术式、部位 与标识，并确认风 险预警等内容。手 术物品准备核查由 巡回护士执行并向 手术医师和麻醉医 师报告。 三方共同核查患者身 份 、实际术式，术 中用药、输血的核查 ，清点手术用物，确 认标本，检查皮肤完 整性、各管路，确认 患者去向等内容。 Page 10 目标三：确保用药安全 l规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似 ）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。 l严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品 、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用 与管理规范。 l规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。 l制定并执行药物重整制度及流程。 Page 11 高警讯药品管理 1.医务人员知晓高警讯药品管理 制度。 2.有高危药品种类与清单，医务人 员知晓本科室常用及储备药品。 3.专人管理，每班交接登记。 4.药品单独放置，标签清晰、有统 一警示标识。 5.高浓度电解质病区内原则上不允 许存放。 Page 12 相似药品：看似、听似（易混淆） 、多规药品。 远离、分类定位存放，有警示标示。 复方氨基酸15AA复方氨基酸9AA 高警讯药品管理 Page 13 麻醉、精神类药品管理 1.规范药品种类和基数，药剂科审核、备案并监管。 2.专人管理、专柜放置，“双人双锁”管理、专册登记、专帐管理。 3.有警示标识，有交接使用登记及剩余药液弃去处理登记。 4.空安瓿的保存符合要求。 Page 14 病区固定公药管理 1.规范（减少）药品种类和基 数，填写诊区固定公药药品 基数审批表，药剂科备案。 2.专人管理、药品区隔放置、 标识清晰、账物相符，有交接 与使用登记。 3.科室固定公药药品报损申请 表见OA模板。 4.注射剂、口服药和外用药须 严格分开放置，标签清晰。 Page 15 曾经 Page 16 现在 Page 17 防范用药错误防范用药错误 输液管道标识 患者身份信息 给药途径警示 Page 18 目标四 ：减少医院相关性感 染 落实手卫生规范，并执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措 施。 医务人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保 临床操作的安全性。 有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能 降低医院相关感染的风险。 使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染 控制的基本要求。 落实医院感染检测指标体系并持续改进。 严格执行各种废弃物的处理流程。 Page 19 12月份手卫生依从性检查情况 Page 20 落实重点 l医务人员知晓标准洗手法、时机，维持手部卫生习惯。 l遵循无菌操作规范，使用合格的无菌医疗器械以及落实消毒与隔离 措施。 l合理使用抗菌药物。 l加强ICU、手术室、血液透析室等重点部门的医院感染管理。 l加强呼吸系统（包括呼吸机相关肺炎）、泌尿系统（包括导尿管相 关尿路感染）、血液系统（包括中心导管相关血流感染）、手术部 位等医院感染主要发病部位的预防与控制。（2016敏感指标） Page 21 Page 22 目标五：落实临床“危急值”管理制度 l明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。 l根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如 临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞 计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时 间等及其他涉及患者生命体征变化需要即刻干预的指标。 l定期检测评估“危急值”报告执行情况。 Page 23 落实重点 l掌握“危急值”报告制度 l知晓“危急值”报告项目、范围及报告程序 l科室定期检查和总结“危急值报告制度”执 行情况 l医疗文书中记录 护理质量检查情况 本月针对危急值接获与处理及科室常见危急值项目的知晓情况进行检 查，共抽查护理人员71人次，知晓率分别为94.4%和63.4%。 l 危急值的接获与处理程序知晓率 项目抽查人次 知晓率% 护士层级知晓率% 接获与处理程序7194.4 N0100 N187.5 N296.9 知晓本科室常见 危急值项目 7163.4 N066.7 N150 N272.4 护理质量检查情况 l 危急值的接获与处理程序规范填写、记录 共检查34本，规范填写28本，合格率82.4%；抽查10份危急值对应护理 文书记录情况，规范书写7份，合格率70%。 检查内容存在问题累计问题次数涉及科室 危急值登记本 项目登记不全4 肛肠外科、妇科、 肝胆胃肠外、心内肾内科、 字迹难以辨识3肝胆胃肠外、创伤外、ICU 相关护理记录 无护理记录2内分泌、心内科 书写不规范1ICU Page 26 目标六：加强医务人员有效沟通 l建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关性监管 制度，确保交接程序的正确执行。 l确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（新生儿 腕带事件） l规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的 口头、电话和书面交接流程。 l强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和 渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。 Page 27 落实重点 l规范医嘱的下达 l护理人员知晓医嘱的执行与澄清流程 l明确非紧急抢救，不得下达口头医嘱 l知晓口头医嘱的执行流程 l明确患者转交接的情形（医疗组、科室、外包、各班次之间等） l有规范的转交接流程，记录单，交接内容有针对性 l使用有效的沟通模式（SBAR标准化沟通模式） l确保特殊情况下医务人员间的有效沟通（抢救病人时下达口头医嘱、接到电话通 知危急值） Page 28 目标七：防范与减少意外伤害 l加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。 l评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者 ，采取有效措施防止意外伤害的发生。 l落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预 案与工作流程。 l加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教 育。 Page 29 落实重点 l加强跌倒、坠床、压力性损伤、走失、自杀等意外事件风险评估， 确定高风险患者，给予警示标识，列入交班内容 l提供安全有效的护理措施，防止意外伤害发生，评估患者意外伤害 相关知识掌握程度，鼓励患者及教师参与预防工作。 l制定并落实意外伤害事件应急预案、上报制度及流程，进行案例讨 论，拟定改进措施。 l成立压疮防范小组，修订评估量表，评估率、评估符合率纳入监管 项目。 Page 30 目标八：鼓励患者参与患者安全 l加强医务人员与患者及家属的有效沟通。 l为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。 l为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。 l注重保护患者隐私，在诊疗活动中，医务人员应尊重患者人 格和权力，增强保护患者隐私的意识。 Page 31 目标九：主动报告患者安全事件 l领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施， 着力改善患者安全。 l建立医院安全事件报告平台，提供有效便捷的报告途径，鼓励 医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误 和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。 l对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件 有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。 Page 32 目标九：主动报告患者安全事件 l建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院 存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。 l加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全 文化。 l加强医务人员暴力伤害的防范。 Page 33 目标十：加强医学装备及信息系统 安全管理 l建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强 对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程 。 l建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确 保设备仪器操作的正确性和安全性。 l规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安 全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。 l落实医院信息系