[医药卫生]泪液的检查.doc

1.2.1 泪液的检查2009-11-05 09:26:53 来源:网络 作者:佚名 【大 中 小】 浏览:91次 评论:0条 学习目标掌握泪器的解剖生理、常见的泪器异常和泪液生理、泪液异常及其对配戴角膜接触镜的影响，能够进行泪液的检查。知识要求一、泪器1.泪器的解剖生理泪器包含泪液的分泌系统和排出系统。分泌系统由泪腺和副泪腺组成，排出系统由泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。泪器的解剖结构如图1-18所示。(1)泪腺泪腺位于眼眶前部外上方的泪腺窝内，其排泄导管约1020根，开口于外上穹窿部结膜处。在结膜上有副泪腺。泪腺的功能是分泌泪液。(2)泪小点泪小点为泪道的起始部，位于距内眦约6 mm的睑缘上，上下各一个，分别称上泪小点和下泪小点。泪点开口面向泪湖，通过虹吸作用将泪液导入泪小管。(3)泪小管始于泪小点，开始时垂直于睑缘，长约12 mm，然后再转水平向鼻侧前行，最后上、下泪小管在内眦角处连通合成泪总管，再与泪囊相接。泪小管可将泪液导入泪囊。(4)泪囊位于泪骨的泪囊窝内，其顶端闭合成一盲端，下端与鼻泪管相接。正常泪囊长约12 mm，管径约47 mm。泪囊可暂时存留泪液并将泪液输送至鼻泪管。(5)鼻泪管上与泪囊相接，下端逐渐变窄，开口于鼻道内。鼻腔疾病可引起泪道感染或鼻泪管阻塞，而发生溢泪。泪液自泪腺分泌经排泄管进入结膜囊，依靠瞬目运动和泪小管虹吸作用向内眦汇集于泪湖，而后进入泪小点，通过泪道排入鼻腔，一部分泪液则在眼球表面暴露部分蒸发。2.常见的泪器异常常见的泪器异常包括泪道阻塞、泪器炎症和肿瘤。(1)泪道阻塞泪道阻塞可因先天因素、创伤、烧伤、炎症粘连、异物、肿瘤和手术后粘连等引起，可发生于泪小点、泪管、泪囊和鼻泪管等部位。主要临床表现是溢泪。(2)泪器炎症泪器炎症常见的有泪腺炎、泪小管炎和泪囊炎。二、泪液泪液的生理(1)泪液的功能1)冲洗湿润结膜及角膜。2)泪液膜可提高角膜的光滑度和屈光性。3)泪液中的溶菌酶有抗菌能力。4)有助于空气中的氧气通过泪膜被角膜吸收。5)泪液中的营养成分，如葡萄糖，可供角膜代谢利用。6)当有刺激时，大量泪液的分泌可冲洗和排除微小异物。在正常情况下，16 h内分泌泪液约0.50.6 m1。在睡眠状态下，泪液的分泌基本停止，在疼痛和情绪激动时则大量分泌。(2)泪液的特性正常结膜囊内可容纳3 7l的泪液，超过25l时发生溢泪，流泪速度是每分钟1l。泪液略碱性，pH值为7.6 ，渗透压为296308mOsm/L，泪液中的葡萄糖浓度低，电解质含量与血液相似，蛋白含量较高，其中蛋白质浓度随年龄的增长而下降。(3)泪膜的分层泪膜厚710m，体积约1l。正常泪膜由外向内分为三层(见图1-19)：1)表层为脂质层，厚度为。0.1m，由睑板腺和副泪腺分泌，延缓泪液的蒸发，形成光滑、规则的角膜前光学面。2)中层为水液层(水样层)，厚度为6.57. 5m，由泪腺和副泪腺分泌，保持角膜、结膜湿润，提供角膜上皮正常代谢的营养物质。3)深层为黏蛋白层(黏液层)，较薄，厚度为0.04m，覆盖结膜和角膜上皮，由结膜杯状细胞分泌，稳定泪膜，填补角膜上皮间的缝隙，减少散光，提高光学性能。任何一层结构的异常均可导致干眼病。2.泪液异常对配戴角膜接触镜的影响泪液异常包括泪液量的异常、质的异常和泪液动力学的异常，无论哪一种异常都会对配戴角膜接触镜造成影响。(1)泪液量的异常1)泪液量增多。泪液量增多破坏角膜接触镜表面泪膜的表面张力，影响镜片定位，引起镜片配适异常。2)泪液量减少。泪液量分泌减少或蒸发过多，容易使镜片表面泪膜不完整，镜片脱水变形，可导致结膜、角膜干燥，镜片定位不良、活动度差，镜片容易脱落。(2)泪液质的异常1)水液缺乏。泪液中缺乏水分使镜片定位差，活动受限。加速镜片的污染和脂质蛋白沉积，影响镜片透氧，缩短镜片寿命。2)黏蛋白缺乏。配戴角膜接触镜后镜片粘滞，缺乏润滑感，镜片活动度差。镜片表面油污状、湿润性差，泪膜不完整，影响角膜接触镜的配适。3)脂质缺乏。脂质缺乏易引起水分蒸发，而使角膜接触镜片表面泪膜不完整，产生大量蛋白沉积，透氧率下降，透光率下降，使配戴者视觉质量下降。(3)泪液动力学异常影响泪液循环，从而干扰泪膜的完整性和泪膜的表面张力，影响角膜接触镜的定位和稳定性，引起眼干燥症状。技能要求泪膜破裂时间测定荧光素裂隙灯检查法一、操作准备1.整洁、干净、干燥的暗室环境。2.裂隙灯显微镜(必须有钴蓝光过滤片)、计时器或秒表、1%荧光素钠或荧光素试纸。3.检查设备的连接和安全。4.检查使用物品的完整性和有效性，特别注意1%荧光素钠的消毒日期。5.将被检查者领入暗室，并在裂隙灯前坐好。6.检查人员洗净双手准备检查。二、操作步骤1.给被检查者的眼睛内滴1%荧光素钠，或用生理盐水湿润荧光素试纸后涂在其球结膜上(注意试纸湿润即可，不要有残余的水滴存在)。2.在裂隙灯下用滤光投照法通过钴蓝光片进行观察。3.嘱被检查者闭睑35 s，待其自然睁开眼后立即按动秒表开始计时，并嘱被检查者不要瞬目，在裂隙灯下角膜表面泪液膜呈均匀鲜绿色，至泪膜表面出现第一个黑色破裂斑，再次按动秒表结束计时，读出间隔时间，此间隔时间即为泪膜破裂时间(BUT)4.一般测量35次，取平均值。5.正常值：1130 s。(1) 10 s以下者，不适合戴角膜接触镜。(2) 5 s以下为异常，表明泪液黏液层的功能欠佳，泪液膜的稳定性较差。泪膜破裂时间测定(荧光素裂隙灯检查法)如彩图4所示。三、注意事项1.检查需要暗室环境。2.荧光素钠的浓度应该是1%，滴入量不宜过多。3.如果使用液体荧光素钠要求每日消毒。4.使用一次性制剂或使用荧光素试纸需注意制剂/试纸的有效期。5.注意在检测过程中不要用手撑开被检查者的眼睑，以免影响测试结果。泪膜破裂时间测定电脑验光仪检查法一、操作准备1.整洁、干净、干燥的半暗室环境。2.电脑验光仪、计时器或秒表。3.检查设备的连接和安全。4.检查使用物品的完整性和有效性。5.将被检查者领入暗室内并在电脑验光仪前坐好。6.检查人员洗净双手准备检查。二、操作步骤1.打开电脑验光仪，将角膜中央圆环调至最清晰状态。2.令被检查者闭睑35 s，待其自然睁开眼后立即按动秒表开始计时，并嘱被检查者不要瞬目，观察角膜中央圆环，当圆环开始变形时再次按动秒表结束计时，读出间隔时间，此间隔时间即为泪膜破裂时间。3.一般测量35次，取平均值。4.正常值：1130 s。(1) BUT值为10 s以下者，不适合戴角膜接触镜。(2) 5 s以下为异常。三、注意事项1.检查需要半暗室环境。2.注意在检测过程中不要用手撑开被检查者眼睑，以免影响测试结果。泪液分泌量测定Schirmer 试验一、操作准备1.整洁、干净、干燥的半暗室环境。2. 5 mm宽、35 mm长的Schirmer试纸3.检查使用物品的完整性和有效性。4.检查人员洗净双手准备检查。二、操作步骤计时器或秒表。1.让被检查者在暗室内安静坐好，休息片刻后略向上方看。2.将5 mm宽、35 mm长的Schirmer试纸上端约5 mm处对折一下。3.将试纸上端置于下睑内/外侧1/3处的结膜囊内，使折线处恰好位于睑缘，可自然瞬目(见图1-20)。4.令被检查者稍向上方看，5 min后取出试纸。5.自折线处测量试纸被泪液湿润的长度为第一法。6.为避免反射性分泌，在暗室中点眼麻醉，待反应性充血消退，眼表充分麻醉后用同样方法测定为第二法。7.判定标准(1)湿润长度为1030 mm，属于正常范围。(2)湿润长度为5 mm以下应考虑为病态，属于泪液分泌减少症。(3)湿润长度为30 mm以上，也许是由于试纸的异物刺激，引起反射性分泌增多。三、注意事项1.本法用以测定全分泌的分泌速度，为尽量减少反射性分泌，应在暗室内操作。2.注意检查前不要给予刺激，放置试纸时不要触及角膜。3.自折线以上测量湿润长度。4.湿润长度超过30 mm以上需重新测定。泪液分泌量测定染色棉丝法一、操作准备1.整洁、干净、干燥的半暗室环境。2. 0.05%酚红染色的特制棉丝，计时器或秒表。3.检查使用物品的完整性和有效性。4.检查人员洗净双手准备检查。二、操作步骤1.让被检查者在暗室中坐好，将0.05%酚红染色的特制棉丝(长70 mm)一端的3 mm处折压一下。2.轻轻拉开下睑，将这部分棉丝置于下睑内/外侧1/3处的结膜囊内，可自然瞬目(见图1-21)。3.让被检者轻松自然的开睑，测定时间为15 s。4.测定后再拉开下睑，从上方轻轻取出棉丝。5.测量棉丝的湿润长度。6.判定标准(1)正常值为1024 mm。(2)10 mm以下属于异常。(3)左右眼棉丝湿润长度相差10 mm以上应重新测定。三、注意事项1.本法用以测定基础的分泌量，为尽量减少反射性分泌，应在半暗室内进行操作。2.注意检查前不要给予刺激，放置棉丝时不要触及角膜。3.自棉丝一端起测量湿润长度。1.1.2 排除角膜接触镜的禁忌证2009-11-05 09:19:07 来源:网络 作者:佚名 【大 中 小】 浏览:69次 评论:0条 学习目标掌握裂隙灯显微镜眼部常规检测程序和内容，能够使用裂隙灯显微镜进行常规眼部检查，排除角膜接触镜的常见禁忌证。知识要求一、裂隙灯显微镜眼部常规检测程序和内容裂隙灯显微镜检查应该使用不同的照明强度和放大倍率从外向内进行，观察眼睛各部分组织，排除角膜接触镜禁忌证。1.裂隙灯检查从外向内基本检查流程眼睑睑缘睫毛泪器泪膜结膜结膜囊角膜角巩膜缘前房前房角虹膜瞳孔后房晶状体。2.裂隙灯检查顺序先检查右眼，后检查左眼，并记录检查结果。要求如下：(1)眼外观1)面对被检查者，观察是否双眼突出，是否有一眼突出，如诊为突眼性甲状腺肿或眼眶肿瘤，则需慎戴角膜接触镜。2)观察眼位，评估被检查者向前平视时，视线指向是否一致，如诊为斜视或眼球震颤，则需考虑其对戴角膜接触镜的影响。3)观察眼睑形态和瞬目情况，评估双睑在静态和动态时是否对称，瞬目时眼睑是否关闭完全，严重的眼睑关闭不全极易导致软镜脱水，不宜戴角膜接触镜。如瞬目迟缓(少于12次/min)也易发生眼干和软镜脱水。此外还应注意睑裂大小，睑裂过小可使戴镜发生困难。(2)眼睑观察眼睑、睑缘及睫毛有无异常。如果检查时发现异常，不宜戴角膜接触镜，因一方面会引起不适，另一方面也有可能加重原有疾病，所以均应嘱戴镜者治愈后再配戴角膜接触镜。(3)泪器泪液观察泪点、泪液、泪阜有无异常。如有异常，不宜戴角膜接触镜。(4)球结膜正常球结膜应为无色透明，其下的腺样层呈淡灰色。通过裂隙灯显微镜观察球结膜有无发红、有无炎症。(5)睑结膜翻转上下眼睑，观察睑结膜的色泽、透明度，注意其下的血管和睑板腺。(6)角膜观察角膜直径、弯曲度、表面光滑度，注意有无角膜水肿、混浊、新生血管、瘢痕等。(7)前房和房水观察前房有无异常，观察前房深浅、房角宽窄，注意有无房角粘连，房水有无混浊。(8)虹膜和瞳孔观察虹膜的色泽、纹理，注意是否有虹膜色素异常现象。(9)晶状体观察晶状体的位置、形态、各部分透明度，注意晶状体前囊有无色素等沉着物。二、角膜接触镜的主要禁异证1.眼部禁忌证(1)各种原因引起的泪液质量不良，干眼症(或泪液分泌不足)，急、慢性泪囊炎，睑缘炎和重度沙眼，麦粒肿，炎性霰粒肿，上睑下垂、睑内翻、倒睫等。(2)角膜、结膜的急、慢性炎症，结膜结石，急、慢性色素膜炎，角膜溃疡，重度角膜血管翳。(3)巩膜炎，浅层巩膜炎，严重的晶状体及玻璃体混浊，急、慢性青光眼。(4)弱视，视神经及视路疾病导致的矫正视力不良。(5)眼外伤史等。2.全身禁忌证(1)急、慢性副鼻窦炎。(2)过敏性鼻炎发病期。(3)、严重的糖尿病。(4)正在使用皮质类固醇、阿托品类等对角膜接触镜有影响的药物。(5)类风湿性关节炎等胶原性疾病。(6)精神病。(7)高血压、肾病等全身病症。(8)过敏体质，震颤麻痹。(9)妊娠时出现内分泌紊乱。(10)其他全身系统性严重疾病。3.个体条件禁忌证1)老年、年幼或因残疾不能操作镜片。2)个人卫生不良，及不依从配戴规则等。3)职业禁忌，如潜水等。4)心理上对接触镜不接受。4.环境条件禁忌证生活环境有灰尘及烟雾等严重污染，工作环境有酸碱及挥发性化学物质等。技能要求一、操作准备1.检查者洗净双手。2.将室内光线调暗。3.使被检查者取舒适坐姿(可适当升降操作台)。4.被检查者先把下颌放在下颌托上，调整眼睛的高度，使其外眦部与额托架纵杆黑色刻度线平齐。5.被检查者前额顶住托架的前额横挡，睁眼向前注视目标或注视检查者的前额。6.分别调节双眼目镜的焦距，可将光线投照于调焦棒或被检查者额部进行调节。7.调整目镜间距，使检查者可以用双眼同时观察。二、操作步骤步骤1 调整焦面调节移动手柄控制观察系统与被检眼间的距离，调整焦面以求得清晰的观察效果。可令被检查者闭眼，在其眼睑皮肤上调整显微镜焦距，然后调暗投照光线，再嘱其睁开双眼进行观察，这样可以避免大量强光直接照射被检眼。步骤2 设置放大倍率调节放大倍率调节钮控制观察图像的放大倍率(通常为640倍)。步骤3 选择滤光镜毛面滤光镜可提供弥散投照光线，扩大观察视野；黄色滤光镜则可用来观察荧光素染色结果。步骤4 选择光(1)调节投照光束的宽窄。(2)选择投照角度。(3)控制投照亮度。(4)无赤光用于观察微小新生血管，钴蓝光用于观察荧光素染色的结果和硬质镜片的配适。步骤5 全面检查眼部在检查过程中，通常用左手调节仪器手柄，右手撑开或翻开被检眼的眼睑。按照从外向内的基本检查流程进行眼部全面检查。步骤6 眼睑的检查法(1)在裂隙灯下用弥散投照法观察眼睑、睑缘、睫毛和睑板是否正常。让被检查者向下看时，检查者用拇指轻轻向上牵引上睑可显示出上睑缘；让被检查者向上看时，检查者用拇指轻轻向下牵引下睑就可显示出下睑缘。(2)观察睑裂大小，皮肤松紧度，有无上睑下垂，有无水肿、潮红、溃疡、肿物、增生、变色、色素痣、干燥等。(3)观察有无睑缘充血、水肿、肥厚、缺损、畸形、内翻、外翻、皮肤松弛，睑缘处有无分泌物，睑缘处有无裂伤、肿物等。(4)观察是否秃睫和倒睫。步骤7 观察眼位观察眼位有无偏斜，嘱被检查者水平方向左右转动眼位，然后向右上、右下、左上、左下转动眼位，观察在运动过程中眼位有无明显偏斜。步骤8 泪器的检查(1)泪膜的检查用直接投照法观察泪膜是否完整，泪膜中有无杂质，泪膜的厚度及半月形泪线的高度，观察瞬目后泪膜破裂时间。(2)泪道的检查在检查睑缘时可看到内眦部有一个小眼儿，这个小眼儿叫做泪小点，注意此处有无外翻、内转、闭塞、分泌物等；压迫泪囊部的皮肤，看有无脓汁溢出，如有则是配戴角膜接触镜的绝对禁忌证。步骤9 结膜的检查(见图1-17，彩图1)(1)主要通过直接投照法进行检查。结膜的检查顺序为下睑结膜和下穹窿部结膜、上睑结膜、上穹窿部结膜、球结膜和半月皱壁。(2)检查下睑及下穹窿结膜时，用手指将下睑向下牵引，同时嘱被检查者尽量向上看，即可暴露下睑结膜。如同时手指向眼球稍加压力即可暴露下穹窿部结膜。翻转上睑结膜时嘱被检查者向下看，检查者用一手的食指放在上睑眉下凹处，拇指放在上睑缘中央，两个手指夹住此处的眼睑皮肤，将眼睑向前向下牵引，同时食指轻轻下压，拇指将眼睑皮肤向上捻转，上睑即被翻开。如此时进一步向上牵引上睑并用拇指将翻转的上睑缘固定在眼眶上缘，让被检查者尽量向下看，同时用另一手的拇指由下睑外面中央部睑缘下面轻轻向上后推眼球，上穹窿部的结膜即可完全暴露。(3)检查球结膜比较容易，用一手的拇指和食指在上下睑缘处稍向上及下方分开睑裂，让被检查者向各方向转动眼球即可暴露各部分球结膜。如让其充分向颞侧看时，内部的半月皱壁和泪阜即可全部看到。(4)检查睑结膜时，要注意结膜有无光泽，血管是否清晰、是否充血，有无结石、滤泡、乳头增生、