课件：呼吸系统病例讨论蔚蓝.ppt

病例摘要,患者男，37岁。 1996年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓，在当地医院行取栓术。 术后2周再次出现左下肢深静脉血栓 2月6日，入哈医大附属二院普外科行取栓皮肤切开减张术 2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。经多次大量排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为草绿色，继而变为血性。因增长速度快而行胸腔闭式引流。 2月23日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸频率快达35次/分，意识模糊，经吸氧、喘定治疗2天后症状改善。 于3月11日转入呼吸内科。,1月22日 无诱因发生右下肢静脉血栓,2月6日 再次出现左下肢深静脉血栓,2月11日 胸闷排胸液抗结核抗炎治疗,2月23日 呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善,3月11日 转入呼吸内科,病例摘要,体检：,消耗病容 体温37.9，呼吸22次/分，脉搏100次/分，血压12/9.7kPa 左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌。 左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音 心脏、腹部无异常体征。 左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。,体检要点1：,T:体温37.9， R:呼吸22次/分， P:脉搏100次/分， BP:血压12/9.7kPa,低热,正常呼吸频率是16-20次/分,正常的血压范围： 收缩压90到140mmHg（12到18.6kPa）舒张压60到90mmHg（8到12kPa）,正常成人的脉搏范围在60-100次,体检要点2：,消耗病容 左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌 左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音 左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀,原发病灶：右下肢静脉血栓,恶性肿瘤病人多呈慢性消耗病容,胸腔积液性质与有关病因,血性： 损伤、肿瘤、出血性疾病、肺梗死、结核、 病毒感染。,实验室检查：,血红蛋白120140g/L 红细胞(4.015)1012/L 白细胞(18.239.8)109/L 血钾4.75.3mmol/L 血钠116126mmol/L 肌酐71116 mol/L 血氮84.198.1mmol/L 尿素氮7.014.8mmol/L 碱性磷酸酶（ALP）165U/L 谷甘酸转肽酶（GGTP）79U/L 胸部X线示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影，心电示窦性心动过速，ST段改变。 骨穿结果示粒系统呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。,实验室检查要点1：,血红蛋白120140g/L(120-160) 红细胞(4.015)1012/L(4-5.5) 白细胞(18.239.8)109/L(4-10) 血钾4.75.3mmol/L(3.5-5.5) 血钠116126mmol/L(135-145) 肌酐71116 mol/L(88.4-176 mol/L) 血氮84.198.1mmol/L(3.0-9.1) 尿素氮7.014.8mmol/L(3.2-7.1mmol/L) 碱性磷酸酶（ALP）165U/L(40-150u/L) 谷甘酸转肽酶（GGTP）79U/L(50u/L),实验室检查要点2：,胸部X线示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影，心电示窦性心动过速，ST段改变。 骨穿结果示粒系统呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。,感染表现,体检中左肺呼吸音减弱,1月22日 无诱因发生右下肢静脉血栓,2月6日 再次出现左下肢深静脉血栓,2月11日 胸闷排胸液抗结核抗炎治疗,2月23日 呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善,3月11日 转入呼吸内科,胸液初始为草绿色，继而变为血性,转科治疗前的病情变化,左下肢肿胀伴大面积皮肤感染,比较病例,患者： 体温37.9 左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚 突发呼吸困难 胸部X线示左胸大量积液及右肺斑片状阴影 X线胸片示左下肺团块状影（后） 胸液初始为草绿色，继而变为血性 左胸积液内混有少量脓液。,结核性胸膜炎： 有中低度发热等结核中毒症状 胸膜纤维素渗出 逐渐加重的呼吸困难 X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无 胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性 极少数胸液为脓性,经抗炎（西力欣、灭滴灵、丁胺卡那霉素） 抗结核（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺） 输血及白蛋白等营养支持治疗，患者病情一度较平稳。 3月18日患者再次突发呼吸困难。即时查体肺部体征无明显改变。X线胸片 示左下肺团块状影。 3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml。患者静脉穿刺部位皮下 大片瘀斑。3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止 血无效。 急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标 3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律 不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,转科后的治疗,3月18日 患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影,3月21 日 胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,3月23日 穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效,3月24日 晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标,转科治疗后的病情变化,静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标示： 1.凝血酶原时间（PT）47.3秒， normal:11-13s，应有正常对照，超过对照3s为延长 2.白陶土部分凝血时间（APTT）77.0秒， normal:32-43s，超过正常对照10s为延长 3.凝血酶时间（TT）17.4秒， normal:16-18s，超过正常对照3s为延长 4.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P）阴性， 阴性：正常人、晚期DIC或原发性纤溶 5.纤维蛋白原（Fbg）3.1g/L， 正常值24gL 静脉点滴凝血酶原复合物、凝血因子复合物后，针孔流血停止。,诊断：凝血因子消耗过多,同时胸腔引流液明显减少,静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,意义 主要检测外凝途径凝血因子缺陷 PT延长见于:,1遗传性 VII缺乏 2. 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏 等,内源性途径的凝血因子缺陷（、 ） 2. 共同途径凝血因子缺陷： 如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原 等,意义： 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 APTT延长见于：,3月18日 患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影,3月21 日 胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,3月23日 穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效,3月24日 晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,转科治疗后的病情变化,临床诊断：,左胸腔积液、脓胸 双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染、败血症 肺栓塞、支气管肺炎,支持证据：,胸部X线示左胸大量积液 左肺呼吸音减弱 左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物,1.左胸腔积液、脓胸,1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓 再次出现左下肢深静脉血栓 左下肢肿胀伴大面积皮肤感染 左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌,支持证据：,2.双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染、败血症,败血症,金黄色葡萄球菌 变形杆菌,各种致病菌都可引起败血症。常见者有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、沙门菌属、克雷白菌属等。当机体抵抗力降低时，致病力较弱的细菌或条件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起败血症。,（二）常见败血症的临床特点 金葡菌败血症 1.原发病灶常为疖、痈、皲裂等皮肤及伤口感染。从口腔粘膜及呼吸道入侵者多数为机体防御功能低下者的医院内感染。 2.迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常见多发性肺部浸润，甚至形成脓肿，其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等。如发热不退，有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点、有内脏血管栓塞、血培养持续阳性等，应考虑心内膜炎的存在。须进一步做超声心动图等检查以明确诊断。 3.由于甲氧西林耐药菌株及医院内感染逐年增多，80年代末期以来，金葡菌败血症的发病率升高。,左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌,支持证据：,3.肺栓塞、支气管肺炎,肺动脉栓塞,原因：栓子95%以上来自下肢膝以上的深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉,下肢：双下肢肿胀 血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓,小叶性肺炎,是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症，多以细支气管为中心。又称支气管肺炎。 病因：多种细菌混合感染 临床表现：发热、咳嗽、咳痰,病理诊断,1.左肺下叶周边型肺癌 2.浅静脉血栓，术后深静脉血栓形成，并发感染 3.支气管肺炎 4.胸腔积液，化脓性，血性 5.败血症、脓毒败血症 6.急性肺动脉栓塞 7.休克,病理检查摘要,肺：左肺表面可见粘连，上叶后段变硬，切面表现为暗红色的出血性梗死，血管内可见血栓，左肺动脉主干见一长5.5cm1cm的暗红色血栓。左肺背段实变，切面灰白。左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块，其余部分可见明显肺水肿，下叶膈面可见一脓肿，大小为3cm2.3cm。 病灶内可见真菌菌丝，粗细不均，壁厚，无分隔，并呈直角 分支。,左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块,周边型,左肺背段实变，切面灰白,肺出血性梗死,梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺泡腔中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。,血管内可见血栓,左肺动脉主干见一长5.5cm1cm的暗红色血栓,肺梗死是如何形成的？,肿瘤压迫造成肺内静脉淤血,肺出血性梗死,+,肺动脉栓塞,总结回顾2,左肺下叶膈面脓肿,脓肿处肺组织坏死,肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出血坏死,扩散途径,1.直接蔓延 中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管，沿支气管同侧甚至对侧肺组织蔓延 周边型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁,2.转移 淋巴道转移：肺门淋巴结支气管淋巴结纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结 血道转移：常见于脑、肾上腺、骨、肝 种植性转移,胸腔：,左右胸腔均有血性液体，左胸积液内混有少量脓液。 左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚。左胸壁层胸膜及膈面上满布大小不等的灰白色结节，质地较硬。 纵隔有多个肿大的淋巴结。,肺癌淋巴道转移,下肢：双下肢肿胀。 血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓。 脾：体积(10.5124.5)cm3，重300g。质地较软，被膜皱缩，刀刮切面可刮出果酱样物。被膜下可见一灰白色梗死灶，1.5cm1.5cm，梗死灶周围可见充血出血带 脑：重1400g，脑沟变浅，脑回增宽，未见脑疝，脑室无扩张。,脑积水,脓毒败血症,其他组织和器官： 皮肤粘膜见瘀斑、瘀点； 右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞。 纵隔淋巴结内可见大量的肿瘤细胞浸润。,出血表现4,直接蔓延,血道转移,淋巴道转移,3月18日 患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影,3月21 日 胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,3月23日 穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效,3月24日 晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,病程回顾,1月22日 无诱因发生右下肢静脉血栓,2月6日 再次出现左下肢深静脉血栓,2月23日 呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善,3月11日 转入呼吸内科,2月11日 胸闷排胸液抗结核抗炎治疗,血栓形成的原因,一、血液的高凝状态 促凝物质进入血液循环 组织损伤（手术） 、感染、过敏毒素、肿瘤细胞、免疫复合物、内毒素血症、炎症 都可促组织因子释入入血液循环，导致血栓形成。,二、血管因素 血管受损是引起血栓的重要原因 血管在下列因素下可发生受损： 1.物理因素 如高血压、放射线； 2.化学因素 一氧化碳中毒、血糖增高、血乳酸增高、儿茶酚胺增高； 3.生物因素 病毒、细菌、内毒素、凝血酶、 肿瘤坏死因子等； 4.免疫因素 免疫复合物、补体激活的产物、白介素等。血管受损后血管内皮细胞下组织可暴露，引起血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。,三.血流因素 血流速度变慢、淤滞和血凝是血栓形成的重要机制。 心力衰竭、静脉受压、长期卧床易引起下肢静脉血栓形成。 血管因动脉粥样硬化等因素而狭窄、受压而弯曲、血管分叉、瓣膜等原因导致血流紊乱造成涡流时，血细胞在涡流内滞留时间长，促进血栓形成。,瘤栓,病理诊断,1.左肺下叶周边型肺癌 2.浅静脉血栓，术后深静脉血栓形成，并发感染 3.支气管肺炎 4.胸腔积液，化脓性，血性 5.败血症、脓毒败血症 6.急性肺动脉栓塞 7.休克,总结回顾1,什么是休克？,3月21 日 胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,休克是机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，导致各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。 其主要临床表现为烦躁，神态淡漠或昏迷，皮肤苍白或出现花纹，四肢湿冷，尿量减少或无尿，脉搏细数，脉压变小和（或）血压降低,总结回顾3：死因分