稳定性冠心病的治疗进展ppt课件

稳定性冠心病的治疗进展,内 容,2013 ESC稳定性冠心病治疗指南 重视冠心病的微循环障碍,2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,传统定义的SCAD,左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70% 导致的由运动或应激引起的胸部症状,本指南定义的SCAD,不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛 导致的由运动或应激引起的胸部症状,重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,传统定义的SCAD,稳定型劳力性心绞痛,本指南定义的SCAD,不仅涵盖稳定型劳力性心绞痛，同时包括既往已明确冠脉病变经治疗症状消失、需定期随访的稳定患者（低危的不稳定心绞痛、变异型心绞痛、微血管病性心绞痛），以及有创或无创检查提示有无症状缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心力衰竭症状起病的缺血性心脏病患者,重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉血管树解剖示意图,症状和体征,基本检查,诊断性检查,有创检查,诊断、评估,诊断和评估,症状和体征,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,不同PTP的临床意义： 白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需 进行危险分层,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,验前概率（pre-test probability,PTP）,确定疾病的临床可能性,Nothing,15%,进行进一步的无创检查,第1步,15-85%,检查患者是否有冠状动脉狭窄？ 缺血证据 可视的冠脉狭窄,第2步,第3步,最优化的药物治疗 危险分层 缺血程度 冠脉结构位置,有创血管造影和血运重建,确诊SCAD,高危患者,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,在PTP基础上形成了SCAD的3步流程,CTA与CAG,CTA-计算机断层造影；断层射像计算机处理重组图像 CAG-选择性冠脉造影；导管造影X光电影射像实时图像 CTA影响因素；心率快、心律不齐、严重冠脉钙化 CTA主要用于诊断，其中CTA正常排除冠心病的意义更大 CAG是阻塞性CAD诊断的金标准,CTA与CAG,CTA与CAG,CTA与CAG,冠脉造影检查,有症状、PTP85%、不良危险事件危险较高，血运重建可明显获益 无法行负荷影像学检查(房颤，心室难以控制者） LVEF50%且典型心绞痛 CTA阳性结果准备PCI者或CTA判断困难者 特殊行业，如飞行员,稳定性冠心病治疗,生活方式,药物 血运重建,患者教育,缓解症状和改善预后,目的,控制 危险因素,一线药物,短效硝酸酯类，和：,需要加药或换药,二线药物,长效硝酸酯类 尼可地尔 曲美他嗪,干预生活方式 控制危险因素,健康宣教,阿司匹林 他汀类 ACEI或ARB,和：考虑血运重建(PCI或CABG),European Heart Journal Advance Access published, 2013,缓解心绞痛症状,改善预后，预防事件,BB或CCB降低心率 如果心率慢或不能耐受则选用CCB-DHP BB+CCB-DHP: CCS心绞痛2,药物治疗,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级 日常活动如行走或爬楼梯不会引起心绞痛 日常活动轻度受限（步行200m或爬楼1层） 日常体力活动明显受限（步行100-200m或爬楼1层） 任何体力活动均可诱发不适,根据症状/缺血的严重程度制定决策,稳定型冠心病冠脉血运重建方式推荐,CAD程度 CABG PCI 一支或两支病变，无左前降支近端狭窄 b C C 一支病变，左前近端狭窄 I A I A 两支病变，左前近端狭窄 I B I C 左主干病变，SYNTAX评分 22 I B I B 左主干病变，SYNTAX评分23-32 I B II a B 左主干病变，SYNTAX评分32 I B III B 三支病变，SYNTAX评分22 I A I B 三支病变，SYNTAX评分23-32 I A III B 三支病变，SYNTAX评分32 I A III B,2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南,2013 ESC稳定性冠心病治疗管理指南,的时间,2013 ESC稳定性冠心病治疗指南；第二代DES术后，DAPT 6-12月 2014 ESC/EACTS血运重建管理指南；稳定性冠心病，DES术后，DAPT 6月， 仅高血栓风险、低出血风险， DAPT 可以超过6月 2013 ACCF/AHA STEMI管理指南； DES术后，DAPT 持续12月 目前国外最新指南比较一致的推荐； ESC稳定性冠心病患者 第二代DES术后，DAPT 6-12月； ACS患者DES术后，DAPT 持续12月,DAPT,内 容,2013 ESC稳定性冠心病治疗指南 重视冠心病的微循环障碍 天然药物多靶点治疗微循环障碍,伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于 微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。,2013最新ESC指南强调：关注微血管疾病及其治疗,1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes 2.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013) 3.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,微血管病变及其治疗,Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al N Engl J Med 2010;362:886-95,筛选2004年1月-2008年4月，663个医院登记注册的1,989,779 患者：397,954例患者纳入研究,美国国家心血管注册数据库(NCDR) ： 无论是否阻塞性CAD患者，均有很高比例的心绞痛或心肌缺血,瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系。,注：1VD：1支血管病变；2VD：2支或2支以上血管病变,Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6.,瑞典注册研究显示： 超60%女性和30%男性胸痛患者，冠脉造影无狭窄,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009;169(9):843-50.,Group1：无缺血症状 Group2：有缺血症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有缺血症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (1-49%的狭窄),合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg,研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高,No. of Risk Factors,5-y Cardiovascular Event Rates,%,复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,即使诊断为非阻塞性CAD 患者同样具有极高心血管事件风险,心肌微循环 CAD诊疗不可忽视的关键所在,病 例,患者，女，50岁,2011.2.5 （大年初三） 4:30am 急诊入院 患者凌晨1点突发胸痛，随后意识障碍，5分钟左右恢复意识。1小时后再次发作，并有小便失禁。于4:30am急诊入院 入院时患者神志清楚，无胸痛。急查心电图；窦性心律，心率68次/分。 6:30分患者再次发作胸痛，心电图出现： 、af 导联S-T段抬高16导联S-T段压低。 急查肌钙蛋白T定性；阳性,CPK不升高。,入院时的心电图 (2011-2-5 4:48am),胸痛发作时的心电图(2011-2-5 6:31am）,冠脉造影前的心电图 (2011-2-5 7:53am),造影 (2011-2-5 9 am),IVUS,LAD,LCX,RCA,治疗经过,诊断；冠心病 ，变异型心绞痛 2011.2.9 急查CTA排除主动脉夹层和急性肺栓塞；结果均为阴性,查脑CT排除脑梗塞 住CCU病房，给硫氮卓酮 90mg、硝酸酯药物 口服，患者10号凌晨仍胸痛发作，心电图仍有改变，但没有发生意识障碍 从入院后每天查心肌酶均在正常范围,胸痛发作时的心电图（2011-2-10，4:10am）,胸痛发作后的心电图（2011-2-10，4:40am）,治疗经过,2011.2.12 1:20am患者突发意识障碍、抽搐、呼吸停止，心电图出现度房室传导阻滞、室颤。立即进行除颤、心外按压、气管插管人工呼吸等抢救，约10分钟，心脏复跳，人工呼吸机，但意识没有恢复 患者心律为窦性心律，心电图又恢复到入院时的状态。用多巴胺维持血压及血流动力，人工呼吸机维持，脱水、激素治疗，等待意识恢复。,2011-2-12 1时08分（胸闷）,2011-2-12 1时14分(意识丧失),2011-2-12 1时47分（呼吸停）,(2011-2-5 7:53am),胸痛发作、意识丧失、呼吸停止（2011-2-12 1:00am）,心脏复跳后的心电图（2011-2-12）,结 果,心电图又恢复到入院时的状态，为窦性心律,心率在90次/分左右，未见明显缺血改变。多巴胺维持血压在120/70 mmHg左右，血流动力稳定。人工呼吸机维持。改善脑细胞，等待意识恢复。 经过1个月治疗，心脏事件再未发作，自主呼吸已恢复，但意识仍未恢复。长海医院做高压氧治疗6个月。结果植物人 目前植物人已3年，心脏情况始终是稳定的,临床上心肌微循环障碍广泛存在,Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40. Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b.,Pursnani S, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(4):476-90.,50%,即使给予最佳药物治疗或+PCI 仍有近50%患者伴心绞痛发作,老年CAD患者症状控制仍不理想， 心绞痛易反复,国内研究：2011年4至7月对全国21个省市165家医院门诊冠心病患者(60岁)进行临床流行病学调查，有效受访患者7962例。,李小鹰, 等. 中华老年医学杂志. 2012;31(10):909-14.,CCS=Canadian Cardiovascular Society (加拿大心血管学会),1.Cooper D, et al. Cardiovasc Toxicol. 2002;2(3):165-80. 2.Granger DN, et al. Microcirculation. 1999;6(3):167-78.,导致心肌微循环障碍的病理机制,随着年龄增加，氧化应激、内皮细胞、炎症因子等多种因素，导致微循环障碍的发生、微循环障碍程度加剧。,老年人群更易发生微循环障碍,WISE研究： 老年女性CAD者病变更为弥散，尤其是微血管,WISE（Womens Ischemia Syndrome Evaluation）是由NHLBI赞助的多中心调查研究， 旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。,女性冠脉病变更弥散 (vs. 男性)1,Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9. Pepine CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S30-5.,女性多见不同部位的斑块侵蚀病变2 (如下图，可见纤维帽缺失、以平滑肌和蛋白聚糖为主的内膜暴露，导致不完全阻塞性血栓) 常伴远端微血管栓塞2,Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.,不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者 合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常,对于LAD病变50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变50%者结果相当。,病 例,患者，女，49岁(1955.12.5 ), 2014.9.1 8:30am 急诊入院 患者自8月28反复出现胸痛，出现约10分钟,伴冷汗，凌晨及休息时发作。8月30在六院做CTA报告；前降支远段局限狭窄40%,其余冠脉血管未见异常。 9月1日 晚饭后，8:00pm再次出现胸痛，持续不缓解来华东医院急诊科；急查心电图；窦性心律，16导联S-T段压低。急查肌钙蛋白T定性；阳性,CPK不升高。 诊断；急性冠脉综合症，不稳定心绞痛 危险因素；高血压15年，型糖尿病12年（胰岛素格华止）,急诊心电图（胸痛发作时）（2014-9-1）,胸痛缓解时的心电图（2014-9-2，4:40am）,冠脉造影（2014-9-3，10:40am）,Herrmann J, et al. Eur H