微创外科与显微外科病人的护理ppt课件_1

,微创外科手术病人的护理,教学目的:,掌握：各腔镜手术病人的护理；断离肢体的保存、血循环危象的观察、游离皮瓣的血运观察 熟悉:各腔镜手术的并发症及预防；断离肢体的现场急救护理、功能锻炼 了解:各腔镜手术的适应症与禁忌症；显微外科的应用及断肢再植手术的基本原则,第一节 概述,微创外科是指以最小的侵袭或损伤达到最佳外科治疗效果的一种新的外科技术。 微创外科与传统手术相比，具有相同的治疗效果，同时还具有创伤小，病人恢复快，住院时间短，感染率低，并发症少等优点。微创外科手术有着广泛的适应症，可谓“无孔不入，有腔必达”，但并不是任何手术都可以用微创外科技术进行，如大多数外科恶性肿瘤及个专科的复杂病例。,第二节 腹腔镜手术病人的护理,解剖概要 （难点） 腹腔上方借膈与胸腔分离，向下续于盆腔。肝脏位于右肋区和腹上区，肝右叶下有胆囊。胃在肝的左下方，位于腹上部和左季肋区。十二指肠和胰贴于腹后壁，脾位于左季肋区，其下方为结肠左曲。结肠和回肠位于下腹中部，结肠在回肠四周位置，盲肠位于右髂窝，其下方有阑尾。直肠位于盆腔后壁，其前方男性为膀胱，女性其间为子宫和阴道，子宫两侧为输卵管和卵巢。,二、病理生理 （难点）,建立CO2气腹可使膈肌上升，肺底部受压，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量和肺泡通气量减少。但在心肺功能正常时，对肺功能影响较小。 CO2气腹可使外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、心脏指数降低、增加后负荷，降低心输出量；还可刺激迷走神经，导致心动过缓及房室传导阻滞；降低肾血流量，降低肾小球滤过率等。 腹腔镜手术能维持血清中调理素恒定，保持多形核白细胞吞噬细菌的能力，减少免疫功能的损害，减少术后感染发生的机会。 气腹的压迫作用，使下肢静脉回流受阻，腹腔镜手术后静脉淤滞、血液高凝等，易于发生血栓栓塞性并发症，应予以注意。,三、护理评估 （熟悉）,（一）、术前评估：健康史、症状和体征、辅助检查 （二）、术后评估：手术情况和身体情况 四、护理诊断 （一）腹胀 与人工气腹有关 （二）肩、背部酸胀 与人工气腹有关 （三）潜在并发症 血管损伤、胃肠损伤、胆道损伤、皮下气肿、高碳酸血症、二氧化碳气体栓塞。,五、护理要点 ,（一）术前护理 1、皮肤准备：术前一日备皮，范围同开腹手术，但重点是脐孔的清洁消毒。 2、胃肠道的准备：术前2日禁食豆类等产气食物，术前6小时禁食，4小时禁水，术前晚用温盐水。术晨置胃管，抽空胃内容物。 3、膀胱准备:术后很快恢复排尿功能，不必留置导尿管，指导病人入手术室时排空膀胱。 4、合并内科疾病的处理： （1）高血压：劝病人戒烟，注意休息，进低盐饮食，口服降压药至手术日晨，血压维持在180100mmhg以下。 （2）冠心病：給予适量的镇静剂消除紧张情绪；使用硝酸盐类、B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，改善冠状动脉的血流及心肌功能。,（二）术后护理,1、吸氧：术后常规给予低流量的吸氧4-6小时，注意观察病人的呼吸节律，保持呼吸道通畅及肺的有效通气。 2、引流管的护理;正常情况下每天引流量少于50ml，为淡红色血性液体，主要为术中腹腔冲洗液。 3、对症护理：疼痛、恶心、呕吐、肩背部肿胀、发热。,六、并发症的预防和护理,（一）出血 （二）内脏损伤 （三）胆漏 （四）气腹并发症 （五）高碳酸血症和酸中毒,第三节 关节镜手术病人的护理,一、解剖概要（难点） 骨与骨之间的连接称为关节。关节是由支持人体的骨骼系统、人体动力的肌肉系统和关节稳定的韧带系统共同组成，是人体运动的轴心和核心，有着特殊的结构体系。关节内体系包括软骨、滑膜液和滑膜。滑膜分泌关节液，营养软骨细胞，并将软骨的代谢产物通过滑膜带入血液循环，排出体外，三者中任何结构发生病变，必将波及其他二者。关节外体系包括关节囊、韧带、肌腱以及肌肉组织，共同维持关节的稳定和运动。,二、病理生理 （难点）,关节镜手术时，必须将关节腔充盈扩张，其充盈介质要求无抗原、无毒性和无溶血性，液体介质还应透明并具有与滑液相同的渗透性，以防对关节软骨产生损害。目前，关节镜手术常选用生理盐水和林格氏液来充盈扩张关节腔，林格也更符合软骨细胞的代谢环境，而生理盐水并不完全的适合关节软骨，仍可抑制软骨细胞蛋白多糖的正常合成。,三、适应症,关节内滑膜、软骨病变，如结缔组织病、退化性关节疾病。 关节内损伤。 关节游离体。 其他手段不能明确诊断者。,四、禁忌症,全身或局部有感染。 系统性疾病影响麻醉和手术的顺利进行。 血液性疾病。,五、护理评估（熟悉）,术前评估：健康史、症状和体征、辅助检查 术后评估：手术情况、身体状况 六、护理诊断 （一）关节肿胀 与手术创伤反应有关 （二）知识缺乏 与缺乏康复锻炼知识有关 （三）潜在并发症 与关节内积血、关节感染、肌肉萎缩、关节功能障碍有关,七、护理要点 ,（一）术前护理 1、皮肤准备 术前应严格按骨科手术方式备皮，范围包括患侧肢体切开上、下20cm处，还包括会阴部。 2、完成术前的各项检查，预防性应用抗生素。,（二）术后护理,1、防止关节肿胀 2、预防关节感染 3、防止关节功能障碍,第四节 椎间盘镜手术病人的护理,一、解剖概要 （难点） 椎间盘位于上、下两椎体之间，周围是纤维环，中央是髓核。具有抵抗压缩、吸收震荡的作用。椎间盘的纤维环为斜形交叉走向，其后外侧位最薄弱部分，椎间盘容易破裂向后侧突出。椎间盘本身无血液供应，仅靠上、下椎体间渗透作用供应营养，损伤后不易恢复。,二、病理生理 （难点）,椎间盘镜下行椎间盘切除术病人取俯卧位时，使潮气量减少，主要为膈肌活动受限和肺内淤血所致，需通过加快呼吸频率方可维持肺泡有效通气量。俯卧位连续硬膜外阻滞麻醉，使组织区域内血管扩张，腹部受压造成下腔静脉受阻，静脉回流不畅，会心血量减少，同时手术区域大量渗血，都易导致血压下降。应在麻醉开始后选择上肢静脉通道，快速补充血容量。,三、适应症,（一）首次发病，下肢疼痛剧烈，行走困难，经保守治疗，效果不理想者。 （二）尽管保守治疗有效，但症状反复发作两次以上，严重影响工作，病史超过一年者。 （三）尽管症状、体征不严重，但反复发作，诊断明确，有手术治疗要求者。 四、禁忌症 （一）腰椎间盘突出合并广泛腰椎管狭窄者。 （二）腰椎间盘突出合并II度以上 腰椎滑脱者。,五、护理诊断 ,（一）腰部疼痛、下肢麻木 与椎间盘突出，肌肉痉挛有关。 （二）躯体移动障碍 与疼痛、肌肉痉挛有关。 （三）知识缺乏 缺乏康复锻炼等方面的知识。 （四）潜在并发症 椎间隙感染，出血，硬脊膜破裂，神经根粘连,七、护理要点 ,（一）术前护理 术前两天对病人进行俯卧位时适应训练及卧床排尿训练。俯卧位时胸部及髂棘部垫软枕使腹部悬空，开始每次30分钟，以后逐渐长时间的俯卧，直到能支持2小时以上，以适应脊柱后路手术的体位要求。,（二）术后护理,1、体位：病人平卧软垫硬板床，以压迫创口减少出血，6小时后协助病人翻身，保持脊柱平直，不可扭曲。 2、降压：术后3天内遵医嘱快速滴注甘露醇和地塞米松。 3、病情观察,七、并发症的预防和护理,（一）椎间隙的感染 术前三十分钟静脉滴注抗生素，术中严格无菌操作，术后继续使用抗生素3-5天，以防止椎间隙感染的发生。 （二）硬脊膜囊破裂脑脊液漏 （三）血肿 手术清除血肿并进行止血处理 （四）神经根粘连 1、直腿抬高运动 2、腰背肌锻炼 3、下床活动,第五节 胸腔镜手术病人的护理,一、解剖概要 （难点） 胸腔是底向上凸的无尖圆锥形腔，胸腔内有两侧包裹肺的胸膜以及位于其间的纵隔，纵隔内包含有心脏、心包、食管、气管以及神经、血管等。胸膜分为脏层和壁层，脏层覆盖于肺的表面，壁层紧贴于胸廓内面，脏、壁层胸膜之间为胸膜腔，肺分为左肺和右肺，位于胸腔内、纵隔的两侧，前者分为上、下两叶，后者分为上、中、下三叶。肺呈圆锥形，上为肺尖，下为肺底。右肺底则与肝左叶、胃底和脾相邻。内侧面为肺门，有支气管、肺血管、淋巴管和神经出入。,二、病理生理 （难点）,胸腔镜手术时一般采用静脉复合、气管插管全身麻醉，使用呼吸机正压通气。手术体位取与常规开胸相同体位，健侧单肺通气，使患侧肺萎缩，这样不利于保持通气/血流比率的正常。单肺通气时动脉氧分压常低于10mmhg，氧合明显受损。,三、护理诊断 ,（一）清理呼吸道无效 与吸烟、呼吸道分泌物增多，害怕疼痛不敢咳嗽有关。 （二）疼痛 与疾病和手术有关 （三）知识缺乏 缺乏手术配合、呼吸功能训练的知识。 （四）潜在并发症 肺不张、胸腔漏气,四、护理要点 ,（一）术前护理 1、净化呼吸道 戒烟、指导进行有效的咳嗽，排痰。 2、呼吸功能锻炼 间断吸氧、缩唇呼吸、运动训练 3、皮肤准备 范围上至锁骨及肩部，下至肋缘，前后胸部超过中线5cm以上，并包括术侧上臂中上1/3和腋窝。 4、胃肠道的准备 术前禁食水、清洁灌肠、留置胃管。,（二）术后护理,1、病情观察 生命体征的变化 2、胸腔引流管的观察和护理 3、切口的护理 4、疼痛的护理 5、早期活动,七、并发症的预防及护理,1、肺不张：病人麻醉清醒后6小时即取半坐卧位，帮助病人进行有效的咳嗽、咳痰。 2、胸腔漏气：应密切观察胸腔引流管内有无气体的逸出。,案例,患者女性，16岁，在切割机前连续工作7小时，由于工作时劳累过度，不慎将手切伤，在当地医院做简单包扎后，即来我院，检查：示指、中指、环指完全断指，并带有皮肤轻度缺损，测T:36.8、P:86次/分、BP:125/84hhmg、R:21次/分。,第十四章 显微外科手术病人的护理,教学目的:,掌握：断离肢(指)体的保存与血运的观察，游离皮瓣的血运观察。 熟悉：断离肢(指)体的现场急救，功能锻炼及游离皮瓣的护理，断肢(指)再植病人的护理。 了解：显微外科的应用及断肢(指)再植手术的基本原则。,第一节 概述,显微外科(microsurgery)是利用光学放大，即在放大镜或手术显微镜下，使用显微器械，对细小组织进行精细手术的一种特殊的外科技术。,显微外科技术已经应用到了很多领域，我国在1963年就在世界上首次报告断肢再植成功。1966年杨东岳应用显微外科技术成功的进行了世界首例第二足趾移植再造拇指,使显微外科进入了重建外科的阶段，1972年之后吻合血管的游离皮瓣、肌肉、骨或骨膜和神经的移植相继成功，由此可见，显微外科技术的应用范围相当之广，而且我国的显微外科技术处于国际领先水平。,一、显微外科手术的器械和设备,手术器械：微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头等。 特点：小型轻巧、灵活、纤细、不反光、无磁性。,血管夹 剪刀和镊子,设备：显微镜或放大镜。 设备要求： 1、放大倍数在630倍之间自动变化，变倍时能保持视野清晰，无需调节焦距。 2、工作距离200300mm，可根据需要调整。 3、具有主、副两套双筒目镜。 4、具有同轴照明冷光源、有足够亮度。,显微缝合线:7-0、8-0、9-0、10-0、11-0五种规格。（也可用健康的人发作为缝合材料,经研究证明，中等粗细直径0.080.09mm的人发,经煮沸消毒后,其张力与6-0线接近,缝合血管后可承受47.98kpa的压力的吻合口不破裂,人发缝合阻力小,无异物反应,取材方便,经动物实验和大量病例应用取得良好的效果）,显微外科技术具有高度精细、高度准确及高度无创操作的特点。手术者从肉眼手术到显微手术需要经过系统的、严格的专业训练方能胜任。训练要循序渐进，包括熟悉手术显微镜、放大镜和显微手术器械的使用，镜下的眼手配合以及手术者与助手间的配合等。,第二节 断肢(指)再植术(replantation of limb or finger ),完全性断肢(指):外伤所致肢体断离,没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连,但在清创时必须切除的。,不完全断肢(指):肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离,主要血管断裂、不修复血管远端肢体将发生坏死的。,一、断肢(指)再植手术的基本原则,(一)、彻底清创 (二)、重建骨的连续性,恢复其支架作用 (三)、缝合肌腱重建骨支架 (四)、吻合动、静脉,重建血循环 (五)、缝合神经 (六)、闭合创口 (七)、包扎,案例,患者女性，16岁，在切割机前连续工作7小时，由于工作时劳累过度，不慎将手切伤，在当地医院做简单包扎后，即来我院，检查：示指、中指、环指完全断指，并带有皮肤轻度缺损，测T:36.8、P:86次/分、BP:125/84hhmg、R:21次/分。尿量为300ml/h.,二、断肢（指）再植病人的护理,（一）、护理评估、诊断、目标 1、护理评估:健康史、症状和体征、手术的过程、观察再植肢体血运、功能锻炼(fuction exercise)地进行、观察术后生命体征的变化、尿量、健康教育等。 2、护理诊断:组织灌流改变、疼痛、潜在并发症、废用综合症、自我形象的紊乱。 3、护理目标:解决所提出的护理诊断的内容，更好的恢复患者的心理及生理健康。,(二)、现场急救护理,1、止血包扎:完全离断者应控制远端出血，一般采用加压包扎即可，对于桡尺动脉损伤，也可采用加压包扎，只有大的动脉出血（如肱动脉）才用止血带止血，但要定时放松，用1小时放15分钟，以免止血带压迫过久而引起肢体的坏死(necrosis)，如果断离的部位较高，无法使用止血带而又加压包扎不能控制出血时，可用止血钳止血，对于不完全段里的肢体，包扎止血后，用夹板固定以减少痛苦及进一步损伤深部组织。,2、断离肢（指）体的保存：,离断组织常温下缺血67小时即可发生坏死，为了保证肢体的存活率可采用干燥冷藏法保存:即将包好的断肢（指）放入干净的塑料袋内，再放入加盖容器中，再将此容器放入另一加盖的大容器内，四周加放冰块低温保存，要避免断指与冰块直接接触，以防止冻伤，同时也要防止融化的冰水浸泡断肢再造成肿胀。,3、迅速转运：力争在六小时内再植，转送途中注意监测病人的生命体征，保持呼吸道通畅，积极防治休克（shock）。,（三）术前及术后护理,1、术前护理：观察病情，手术准备。 2、术后护理： （1）隔离护理：室内每日消毒，物品和地面定时消毒液擦拭。室温保持在2025，湿度5070%，持续烤灯护理，60W，照射距离3040cm。用无菌巾盖于烤灯架上，注意被褥与敷料应于烤灯保持距离防止烫伤患者。,（2）全身情况观察：预防休克，肾功能监测，引起急性肾衰(ARF)的主要原因是肾缺血和中毒，病人早期表现为少尿或无尿，尿比重降低因此应严密观察尿量测定尿比重记录液体出入量） （3）血运观察：皮温、皮色、毛细血管回流情况、指腹张力极端切开出血等情况来判断再植肢体血液循环状况是否有血管危象的发生。,血管危象判断表,皮温 皮色 毛细血管回流情况 拨血试验 指腹张力 动脉供血终止 下降 苍白 消失 不出血 干瘪 （动脉危象） 动脉供血不足 下降 红润到紫灰色 缓解 暗红色血液 张力低 静脉回流障碍 高到底 红润到暗紫色 加快 暗紫色到鲜红 张力高 （静脉危象）,（4）防止血管痉挛，预防血栓形成：除保温、止疼、严禁吸烟外，应用抗凝解痉药物，维持血循环通畅，预防血栓形成。 （5）体位：抬高患肢，略高与心脏水平，调整体位时，注意血供情况，防止血管吻合处扭曲、受压，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。,抗凝药物的应用,低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等 低分子右旋糖酐： 1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子 2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合 3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用 4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量 5.减低血液粘稠度，增加血流速度 6.降低周围循环阻力，改善微循环 作用特点：作用迅速，持续时间长 用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量,肝素：强力的抗凝剂,1.为内皮细胞提供负电荷基质 2.为AT-提供活化复合物 3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件 4.阻断血管痉挛的物质 作用特点：抑制凝血酶原转变成凝血酶，抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用 用法:0.5ml静推每8小时一次或12小时,解痉药物应用,妥拉苏林、罂粟碱、硫酸镁、利多卡因、654-2等 罂粟碱 作用：明显解除血管平滑肌痉挛 用法：3060mg，每6h皮下或肌注，3天后减量，8-9天停药 副作用：抑制心脏传导功能,（4）防止血管痉挛，预防血栓形成：除保温、止疼、严禁吸烟外，应用抗凝解痉药物，维持血循环通畅，预防血栓形成。 （5）体位：抬高患肢，略高与心脏水平，调整体位时，注意血供情况，防止血管吻合处扭曲、受压，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。,（四）健康教育,在术后五天，在控制下被动轻度活动手指，否则极易发生肌腱粘连，影响功能恢复活动的力量和幅度由小到大循序渐进，至术后5周缝合肌腱起基本愈合，自动和被动活动力量和幅度即可加大。,第三节 游离皮瓣移植术 ( free flap transplantation ),游离皮瓣移植：是将一