临床血管穿刺技术周波课件

临床血管穿刺技术,桂林市人民医院干部病房 周 波,颈内静脉穿刺技巧 The Skill of Internal Jugular Vein Puncture,适应证和禁忌证,适应证 1、胸廓、胸腔疾患。 2、明显肺气肿。 3、危重病人定期监测中心静脉压； 4、长期静脉输液或输入侵蚀性药物； 5、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术； 6、经静脉放置心脏起搏器或标测导管。 禁忌证 局部破损、感染；有出血倾向。,颈内静脉解剖,与动脉的关系：与颈动脉伴行，后侧外侧外前侧。 与胸锁乳突肌的关系：胸骨头内侧2个头的后方颈动脉三角内。 附近组织：末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉汇合入无名静脉。,选择右侧的理由,1、右侧胸膜顶较左侧低； 2、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行； 3、较左侧粗（约13mm）； 4、无胸导管损伤风险。,穿刺方法,根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种。 中央径路： 体位：很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部转向对侧。 穿刺点、方向和角度：三角区顶点，必要时使患者抬头；与皮肤呈30；针尖指向右侧乳头。 评价：最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉机会较少；位置表浅，穿刺成功率高。,穿刺方法,前路 体位：同中路法。 穿刺点、方向和角度： 胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约0.5cm处进针，与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头。 评价：易误入颈总动脉。,穿刺方法,后路 体位：同中路，头部尽量转向对侧。 穿刺点、方向和角度： 胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突肌后外缘中、下1/3交点或锁骨上缘35cm处）作为进针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。,几点体会,细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的患者，更有必要。 严格按规范操作：见血后确认在静脉内。 误伤动脉：形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改变，穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路。 刀片破皮：谨防误伤血管。,穿刺步骤,插管并发症,肺与胸膜损伤 （气胸、血胸等） 动脉及静脉损伤 胸导管、纵隔损伤 空气栓塞 导管栓子 导管位置异常 心脏并发症,锁骨下动、静脉穿刺,锁骨下静脉局部解剖,锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉上腔静脉（近胸骨角右侧）。,锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。,操作,通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路。,锁骨下路,一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高。,体位,穿刺点,在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外侧1cm处）为穿刺点 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。,穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15角，肥胖或胸廓较厚时，可30角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10角即可。 针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0- 10时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）,穿刺方向,负压进针，进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进； 应徐徐向后退针并边退边抽； 仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向； 数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。 直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,注意可能出现的情况,1、穿刺入锁骨下动脉。 2、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸。 3、空气栓塞。 4、心包填塞。 5、断管。 6、进入胸腔液胸。,锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开。,1.穿刺入锁骨下动脉血肿、血胸,前斜角肌,动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌,原因,穿刺点及穿刺方向偏外 非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉,表现,鲜红色血液； 去掉注射器血液从针口喷出； 穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）。,处理： 撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无相关的并发症； 怀疑时，不要送入鞘管； 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理。 预防：穿刺点不要太偏外；,常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。 由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。 同时穿刺入胸腔，会造成血胸。,2.穿刺入胸膜顶及肺组织气胸,锁骨下静脉下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。 肺尖与胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方约23cm,3、空气栓塞,体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。 锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。,4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起 CP管折断 。 、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关。,成功率,主要是根据操作者的经验， 后期的成功率多在99%以上。,并发症比例,锁骨上路,体位,病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。,穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 方向：针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节 进针的深度通常为2.54.Ocm，应随病人胖瘦而定。,失误防范,(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。,两种径路比较,锁骨下动脉穿刺,穿刺方法,穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。 以锁骨中点外1/3处为体表标志，向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。,透视下将第1肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范围走行。 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。,左锁骨下动脉的骨性标志,BC为第1肋两端的连线，其中点垂直线D与肋环的交点为较恒定的锁骨下动脉走行区,锁骨下动脉穿刺不成功的主要原因,术者对局部解剖不熟悉 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉明显深在，深度不够时，即便对准了动脉亦不能刺入。 由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。,股动、静脉穿刺技术,常用的血管介入入路,股动脉、静脉均较粗大 由此插管易到达全身各部位的血管,相关解剖,髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置 股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉 在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉及股管 该部位股动脉前方公有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点,相关解剖,由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支 透视下，97%股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节间隙 如动脉搏动不明显，可据此为定位依据。 股静脉常位于相邻动脉内侧约1cm,股动脉与骨性标志的投影关系,透视下显示股动脉投影于股骨头内1/3 本图右髂外动脉明显迂曲,穿刺方法,进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm 静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm 股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最强处，右手持针对准该点斜行平没刺入。 老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约1cm试行，应间歇性退针以待静脉血流出.,技巧,了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉,穿刺成功后的做法,可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米。 有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入骨外动脉。 在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺,意外情况,由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉。 首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点。 透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功。 有条件可采用B超引导下穿刺,ARROW经外周置入中心静脉导管,Peripheral Inserted Central Venous Catheter,PICC治疗的历史回顾,1929年 德国医生Forssmann，开创PICC时代 1958年 开始PICC实验 80年代中期 小口径硅胶导管 90年代 PICC技术蓬勃发展,PICC的概念,PICC是一种经外周静脉（通常是肘窝部的静脉）插入并开口于中心静脉的导管.它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间。,PICC的适应征,需要长期静脉治疗的患者； 缺乏外周静脉通路的患者; 有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者; 需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者； 需输刺激性药物，如化疗药物； 反复输血或血制品,或反复采血的患者; 家庭病床的患者;,PICC的禁忌症,没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用： 严重的出、凝血障碍； 穿刺部位有感染或损伤； 穿刺侧有外伤史,血管外科手术史,放射治疗史.静脉血栓形成史与乳腺癌术后患侧上肢; 肘部血管条件差无法确定穿刺部位者; 患者顺应性差;,ARROW PICC的基本结构,兰色柔软尖端,水止卡片,透明延长管,固定翼,聚脲氨酯管身,无菌保护套,厘米刻度,PICC操作选择穿刺静脉,成人：通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位置。,穿刺点首选右侧上臂,PICC插管的第三选择 - 头静脉,穿刺静脉选择,（1）贵要静脉PICC插管的首选。90的PICC放置于此。此静脉直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。 （2）正中静脉PICC的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。 （3）头静脉PICC的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇人腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使患儿的手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,穿刺点位置选择,在肘下两横指处进针。如果进针位置偏低。血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过高，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜作穿刺点。,静脉血管的选择,贵要静脉 优点： 上臂最粗最直的通路 上臂与身体成90度角时，更容易穿刺 缺点： 位置远离中线，使插入和护理困难 只有很短的一段血管能够触摸到,静脉血管的选择,肘正中静脉 优点： 易于穿刺和护理 是肘窝部最突出的血管 缺点： 不同病人之间解剖差异较大 由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度,静脉血管的选择,头静脉 优点： 易于穿刺放置和护理 容易触摸和定位 缺点： 血管较细且扭曲 汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难 在前臂以下血管腔比较狭窄,PICC操作插管长度测量,成人：测量导管置入长度：将上肢从躯干部向外展大约90度角。 患者预穿刺点至右锁胸关节距离，然后向下测量至第3肋间的距离，同时测量上臂臂围。,PICC操作穿刺前的准备,操作前与患者谈话：向患者或家属说明放置导管的目的，作用以及穿刺时可能发生的情况，希望得到患者或家属的理解与配合。 与患者或家属签署置管知情同意书。 准备用物：基本用物ARROW包内都有包含。另需准备无菌手套，生理盐水，稀释肝素盐水，10ML注射器1支，20ML注射器1支，并视情况准备局麻药物（利多卡因），1ML注射器1支。 测量并记录上臂周长（!）。,ARROW PICC主要穿刺步骤,请遵守操作规则,Step1：清洁消毒,Step2：放置可撕裂鞘,Step3：放置导管,Step5：固定导管,Step4：去除可撕裂鞘,PICC操作建立无菌区,打开PICC穿刺包，带无菌手套，在患者手臂下铺无菌巾。 穿刺点消毒：碘伏及酒精棉棒各消毒3遍，待干2min。消毒范围包括穿刺点上下各10cm，两侧至臂缘。,PICC操作置入可撕裂鞘,静脉穿刺：以一手固定皮肤，另一手持针穿刺，进针角度1530。穿刺见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进2-3mm，然后保持针芯位置，单独向前推进可撕裂鞘，避免由于推进钢针造成血管壁穿透。,PICC操作取出穿刺针,松开止血带，嘱患者松拳，以左手食指固定可撕裂鞘，中指压住可撕裂鞘末端处的血管，防止出血，从可撕裂鞘中撤出穿刺针。,PICC操作放置导管,插入并推进导管：固定可撕裂鞘，用手拿住导管外的无菌保护套自可撕裂鞘内缓慢，匀速地推进，随着推进，无菌保护套可自行脱落，同时嘱患者头转向穿刺侧。,PICC操作退出并撕裂可撕裂鞘,将导管置入预定长度还剩36cm时撤出可撕裂鞘，并送导管到预定长度。并撕裂可撕裂鞘。移去导管钢丝：将后分支固定钢丝的接口一起拧下，抽出钢丝，防止钢丝断开。,PICC操作抽回血和冲管,用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理盐水以脉冲式冲管，连接肝素帽，最后以2ml稀释肝素生理盐水正压封管。,PICC操作固定导管,可用蝴蝶夹固定。将体外导管放置使其呈S状，并用脱敏胶布固定白色固定点，在穿刺点上方放置一小纱布吸收渗血，然后用加压透明帖膜覆盖。（必要时可用弹力绷带加压）。可用脱敏胶布在固定点下交叉固定。注意胶布不能固定在导管上。,PICC穿刺过程(八),导管固定,冲管、封管方法,脉冲冲管：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净。,正压封管：在剩余1-2ml时边推注射器活塞边拔注射器（撤离注射器时注射器的乳头是出水状态）。,术 后 护 理,警 告,使用 10ml以上 注射器,建议 使用20ml 注射器,三向瓣膜式 PICC,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后 或输注血液或血制品以及输注TPN后,冲 洗 导 管,操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽 用10ml注射器抽好生理盐水 把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,生理盐水用量: 成人用量：20ml 儿童用量：6ml 特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。 注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,冲 洗 导 管,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后,更 换 肝 素 帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽 以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处,更 换 肝 素 帽,目的：预防感染 频率