2016最新医学培训课件 呼吸科护理查房

2016最新医学培训课件,呼吸科12月份护理查房,责任护士：朱丽萍,病 历,病人： 床号：1629床，姓名：沈才林，住院号：0205937，性别：男，年龄：88岁。 诊断： 1.慢性支气管炎 2.上消化道出血 3.左股骨粗隆间骨折 4.右股骨粗隆间陈旧性骨折 5.肾功能损害 6.缺血性心脏病 7.心功能不全,病 历,一般情况：患者于12月09日09:53平车推入病房。入院时T：36.6 ，P109次/分，BP：144/84mmHg，随机血糖7.8 mmol/L。刻下：舌质淡红，苔黄腻，脉数。诉二天前不慎跌倒后出现左侧髋部疼痛、肿胀，不能行走，卧床休息后疼痛稍缓解，进食后即有呕吐，为黑色液,体及胃内容物，黑便一次。左右外踝部各见一2*3cm大小的二期压疮，无破损。纳呆，夜寐不安，小便量少。MFS评分:高危，Braden:11分。入院后予一级护理，禁食，心电监护监测生命体征，卧气垫床，持续低流量氧气吸入。并予多索茶碱止咳平喘，头孢唑肟抗感染，耐信抑酸、保护胃黏膜，白眉蛇毒止血，氨基酸营养支持等药物治疗。,既往史：既往体健。 个人史：出生于原籍，无外地居住史。否认“日本血吸虫”等疫水疫区接触史。否认其他特殊嗜好，否认吸毒及冶游史。适龄结婚，育有七名子女，家人均体健。 家族史：家族组员体健，否认代谢性及遗传、传染病病史。,家庭支持系统及精神状态： 家庭关系和睦，经济条件可，有医保，情绪稳定。,现病史 患者12-09,12:00查生化示:尿素:26.72 mmol/L，肌酐：357.5mol/L尿酸：720mol/L，CK:800 U/L，凝血指标：抗凝血酶测定：74%，D-二聚体：8.73mg/L。告病重。 12:30予呋塞米10mg静推，以减轻心脏负荷。16:30小便难解出，予保留导尿。21:30患者不能耐受导尿管，予停保留导尿。后患者自解深黄色小便50ml。 12-10,10:00患者体温38.0，予吲哚美辛栓0.05g塞肛。10:30复测体温37.2。同时，患者喉中痰声漉漉，有痰难咳出，予吸痰，吸出度黄脓痰。停禁食,现病史 改流质饮食。予氨溴索静推以止咳化痰。停头孢唑肟改舒普深及莫西沙星抗感染。16:25患者呈嗜睡状态，小便难解出，再次予保留导尿，非计划拔管评分28分。 12-11,23:00患者意识转清。 12-12,血白蛋白示：34.4mmol/L,予白蛋白5g qod静脉滴注。 12-13,患者自解深褐色稀便一次，OB弱阳性。日间共解小便420ml于17:30予呋塞米10mg静推。 12-14,停流质饮食予半流质。并停病重。 12-15,白班解小便350ml，于16:30予呋塞米10mg静推。,现病史 12-17,患者日间解深褐色稀便三次，大便查见霉菌，予整肠生及匹维溴铵口服。并停舒普深组盐水。 12-18,停保留导尿，后患者小便自解。 患者现精神较前好转,仍予一级护理,心电监护监测生命体征,半流质饮食,持续低流量氧气吸入,卧气垫床，左右外踝部皮肤已好转,左髋部仍感疼痛,评分未1分,膝盖处皮肤见有青紫,轻度肿胀。现静脉予多索茶碱平喘,氨溴索止咳化痰,兰索拉唑抑酸护胃，12维营养支持,口服呋塞米、螺内酯利尿消肿,坦索罗辛改善排尿,整肠生调理肠道菌群等药物治疗。坠床评分高危,Braden评分仍为11分。,实验室检查 12-09：X光提示：左股骨粗隆间骨折，右股骨粗隆间陈旧性骨折。生化示: 葡萄糖：8.88mmol/L，尿素：26.72mmol/L，肌酐：357.5mol/L，尿酸：720mol/L，CK：800U/L，肌钙蛋白I：0.37ng/mL，肌酸激酶同工酶：10.13ng/mL，N端-前脑钠肽：3163ng/L。血常规示：白细胞：15.94109/L，中性粒细胞比率：85.8%，淋巴细胞比率：5.8%，红细胞总数：3.411012/L，血红蛋白：107g/L凝血指标：抗凝血酶测定：74%，D-二聚体：8.73mg/L。,12-10：生化示：白蛋白：34.4g/L，CK：374U/L。D-二聚体：28.95mg/L。肌钙蛋白I：0.47ng/mL，肌酸激酶同工酶：5.66ng/mL。血常规示：白细胞：8.4109/L，红细胞总数：2.731012/L，血红蛋白：84g/L。痰培养见肺炎克雷伯菌+。 12-11：肾功能：尿素：30.43mmol/L，肌酐：314.4mol/L，尿酸：619mol/L。血常规示：中性粒细胞比率：78.9%，淋巴细胞比率：7.3%，红细胞总数：2.551012/L，血红蛋白：81g/L。钠147.3 mmol/L。,12-13：肾功能：尿素：23.85mmol/L，肌酐：179.7mol/L，尿酸：494mol/L。白蛋白：32.4g/L。 D-二聚体：21.56mg/L。血常规示：中性粒细胞比率：79.8%，淋巴细胞比率：7.4%，红细胞总数：2.321012/L。大便隐血试验：弱阳性。钠154.9 mmol/L。痰培养：正常菌群生长。 12-15：肾功能：尿素：12.32mmol/L，肌酐：124.7mol/L，尿酸：414mol/L。白蛋白：30.8g/L。 D-二聚体：8.03mg/L。血常规示：中性粒细胞比率：80.2%，淋巴细胞比率：7.7%，红细胞总数：2.111012/L。钠149.4 mmol/L。,12-16：大便隐血试验：极弱阳性。 头颅+胸部+全腹部平扫+双髋CT示：脑内多发缺血梗塞灶，脑白质疏松，老年脑，随访。双肺散在感染，双侧胸腔少量积液，随访复查。右肾小结石，左肾囊肿。左侧股骨粗隆间骨折伴周围撕脱骨折片，L1椎体压缩性骨折，考虑陈旧可能。 12-17：大便常规查见霉菌。 12-18：生化示：尿素：7.81mmol/L，肌酐：109.9mol/L，尿酸：334mol/L。肾功能正常。白蛋白：33.4g/L。钠147.1 mmol/L。,血常规示：中性粒细胞比率：81.7%，淋巴细胞比率：8.8%，红细胞总数：2.231012/L。血红蛋白：71g/L。N端-前脑钠肽：814ng/L。D-二聚体：5.27mg/L。大便隐血试验阴性，霉菌未见。 12-24：血常规示：中性粒细胞比率：81.7%，淋巴细胞比率：8.5%，红细胞总数：2.581012/L。血红蛋白：81g/L。D-二聚体：5.42mg/L。 另：痰未找见霉菌。,主要存在的护理问题,12-09 1、有血脱的危险：与上消化道大出血或溃疡穿孔的危险有关 2、血栓栓塞的危险：与损伤造成的炎症反应，下肢活动受限及血液黏质度增高有关 3、潜在并发症：窒息 与呕血引起呛咳有关 4、潜在并发症:电解质紊乱 与肾功能损伤有关 5、躯体移动障碍：与左下肢损伤有关 6、体液不足：与出血及禁食有关 7、疼痛：与股骨骨折有关,8、皮肤完整性受损：与患肢活动受限，血运不畅，长时间受到压有关 9、自理能力缺陷：与活动受限及医源性限制有关 10、潜在并发症：排便异常，与上消化道出血有关 11、饮食调护的需要：卫气营血亏虚有关 12、废用综合症：与肢体活动障碍有关 13、感染的可能：予卧床可能形成坠积型肺炎有关,12-10 14、清理呼吸道无效：痰热壅肺，阻塞气道，肺气虚弱，咳痰无力有关 15、气体交换受损：年老体弱，肺部炎症有关 16、有窒息的危险：与痰液粘稠，滞塞气道，咯吐不利有关 17、寒热异常：恶寒发热，与炎症反应有关 18、排尿模式的改变：与保留导尿有关 19、缺乏自我调护知识：与知识来源受限有关,12-11 20、电解质紊乱：钠高，与脱水有关 21、便秘的可能：与长期卧床活动减少、进食量减少有关 12-13 22、排便异常：与上消化道出血有关或长期未解大便有关 12-17 23、体液过多：低蛋白血症有关 24、排便异常：与肠道菌群失调有关,12-21 25、清理呼吸道低效：咳嗽无力、年老体弱肺气虚弱有关 26、有皮肤完整性受损的危险：与年龄大、活动受限、消瘦有关 1629床的病情现已经介绍完毕，接下来，我们大家一起到病人床旁由我们的责任护士朱丽萍进行一下护理查体：,查 体,护理体检：生命体征： T:36.4; P/HR:90次/分;R:25次/分 BP:128/76mmHg； 患者神志清,回答问题思路清晰,角膜反射正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。巩膜无黄染,眼结膜红润。鼻腔粘膜完好舌质淡红,苔薄白,脉弦。口腔无出血点,无溃疡,无霉菌感染,咽喉部正常。耳前、耳后、颌下、颏下、颈部及腋下未触及肿大淋巴结。无颈静脉怒张,胸廓对称,桶状胸。叩诊:双肺均为清音。两 肺听诊：呼吸音低,无明显干湿罗音。心音听诊节律尚齐,未听诊出病理性杂音。腹部无腹壁静脉曲张,肠鸣音3次/分。无压痛反跳痛,左肋下未触及脾脏。右肋下未触及肝脏,Murphys征阴性。无移动性浊音。甲床稍红润,双上肢抬举正常,肌力级。左髋部肿胀,稍有压痛,活动受限，膝盖处见皮下青紫瘀斑,无明细肿胀。患者不能配合,右下肢肌力无法测出,无水肿。,刚我们对病人进行了查体，病人目前现存的主要问题有： 1、血栓栓塞的危险：与损伤造成的炎症反应，下肢活动受限及血液黏质度增高有关 2、有窒息的危险：与痰液粘稠，滞塞气道，咯吐不利有关 3、清理呼吸道低效：咳嗽无力、年老体弱肺气虚弱有关 4、气体交换受损：年老体弱有关 5、躯体移动障碍：与左下肢损伤有关 6、自理能力缺陷：与活动受限及医源性限制有关 7、有皮肤完整性受损的危险：与年龄大、活动受限、消瘦有关 8、便秘的可能：与长期卧床活动减少、进食量减少有关 9、废用综合症：与肢体活动障碍有关 10、感染的可能：予卧床可能形成坠积型肺炎有关,具体护理问题与护理措施如下：,以上就这这个病人的全部护理问题及措施，现在就这个病人疾病方面的有关知识点做一下学习。 这个病人时股骨粗隆骨折，我们首先得了解股骨粗隆的位置： 下面我们看一张图：,骨折的定义：骨的完整性或连续性中断称为骨折 病因： 1直接暴力 2间接暴力 3积累劳损 4骨骼病变,影响骨折愈合的因素,全身因素：年龄、健康状况 局部因素：骨折部位的血供 软组织损伤的程度 软组织嵌入、骨折断端移位 骨缺损过多、骨膜剥离过多 局部感染 治疗方法不当,护 理 原 则,1保持心理健康，提高自护能力 2 维持呼吸循环等正常生理功能 3 满足基本生活需要 4 保持骨折固定效果 5 积极预防并发症 6 指导功能锻炼,如何观察肢端血液循环,观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述,如有无疼痛、麻木的感觉等。 检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。 如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍,应及时查明原因,如是否包扎过紧、牵引重量过大等,须及时处理。,压疮的分期及发生原因,依据其严重程度和侵害深度，可 分为四期：