儿科急救药物的应用ppt课件

儿科急救药物的应用,急救药物的主要用途,配合呼吸支持 心脏复苏，抗休克，抗心律失常 镇静镇痛，抗惊厥，降颅压，抗高血压 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 中毒解救药 DIC,儿科常见危重疾病的病因,呼吸衰竭： 窒息，喉梗阻，肺水肿 肺出血，ARDS，呼吸骤停 心力衰竭： 暴发性心肌炎，先天性心脏病 心律失常，心肌病，心跳骤停,儿科常见危重疾病的病因,中枢神经系统疾病： 颅高压，脑疝，癫痫持续状态 缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎 脑外伤，颅内出血 中毒及意外： 中毒，过敏，手术麻醉意外 创伤，溺水，触电,儿科常见危重疾病的病因,其他病因： 各种休克 DIC，消化道出血 多脏器功能衰竭（MODS） 严重酸中毒，电解质紊乱,急救药物在抢救中的地位,复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害 复苏药物的双重性： 治疗作用及毒性，脏器功能影响 与其他治疗配合应用,给药时应考虑的因素,（1）给药途径 （2）药物种类的选择 （3）药物的剂量及给药速度 （4）治疗的副作用和并发症,给药方法对疗效的影响,气管内给药,种类：(LEAN) 利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮 剂量： 肾上腺素：静脉内剂量的10倍 其他药物应比静脉剂量高2-2.5倍 方式： 用5-10ml NS稀释后注入 经插管导管输入后用5-10ml NS冲洗 正压通气,各种给药方法的并发症,中心静脉： 大出血，血栓形成，气栓， 深部感染，血管撕裂。 周围静脉： 局部刺激（高渗）， 组织坏死（药物外漏）。 心室内注射： 气胸，心包填塞，冠脉破裂， 心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤。,药物的选择、剂量及给药速度,药物选择： 治疗目的（适应症） 起效快 副作用避开受损脏器（血液,消化,肝,肾） 剂量及给药速度： 根据药物特性决定 维持药物给药原则：最低有效量,呼吸系统药物,1. 机械呼吸辅助用药： 镇静催眠药: 安定，咪唑安定 肌松药：哌库溴氨、维库溴氨 镇痛药：吗啡，氯胺酮 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响 大剂量可引起自主呼吸抑制 2. 呼吸兴奋剂,机械呼吸辅助用药,镇静，防止躁动不安 降低矛盾呼吸，改善通气 减轻疼痛 3类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加 使用时须确保通气状态正常,药物浓度与作用,药 物 浓 度,剂量过大,治疗窗,剂量过小,昏迷，肠梗阻，低血压 呼吸抑制,无痛，无焦虑 睡眠正常,自行拔管，矛盾呼吸 焦虑，疼痛，恐惧,镇静药物-苯二氮卓类,大剂量时可致呼吸抑制 2. 对健康人极少引起明显的心血管副作用 但使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低； 3. 患者血流动力学不稳定时，应用须慎重,安定(Diazepam),高脂溶性，负荷量后即刻起效 单次给药作用持续2030分钟 持续输注药效持久，因安定的代谢产物去甲羟基安定在体内蓄积 可引起局部不适，甚至血栓性静脉炎 0.10.3mg/kg,iv.(10mg/次),咪达唑仑（Midazolam）,具有咪唑环 制剂在pH 3.5时可为水溶性 注射部位刺激性小 12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物 T1/2 0.5-1h，危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时 起效快，代谢快，作用时间短，毒性低,咪达唑仑（Midazolam）,术前用药 ICU长程镇静和清醒性镇静 麻醉诱导 可静脉、肌肉或直肠用药 短暂的顺应性遗忘（药物作用时间内，病人无法记忆当时的情况）,咪达唑仑（Midazolam）,负荷量：0.03-0.3mg/kg, 总量不超过15mg 维持量： 0.03-0.2mg/kg.h 低血容量或低温时负荷量应减少或不用 重症肌无力者因肌肉软弱应慎用 与强效镇痛药合用时，首先应用镇痛药，在镇痛药的镇静基础上再考虑使用,水合氯醛,比较安全有效 不干扰睡眠状态和睡眠周期 最常用于诊断性检查前镇静 大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制 用量过大或长时间使用可能发生心律失常，先天性心脏病患儿慎用 不主张每日1-2次常规给药,巴比妥类,镇静催眠作用较强 对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯的镇静催眠药已少用 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压,镇静麻醉药-阿片类,吗啡、芬太尼和美沙酮应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用,镇静麻醉药-阿片类,个别患儿用药后躁动不安 可引起恶心、呕吐 随剂量增加呼吸频率和潮气量减少，新生儿更易发生呼吸抑制 血容量不足或心功能较差的危重患者，用药后更易发生血流动力学变化。 大剂量可致心动过缓 使胃肠平滑肌张力增高，蠕动减弱，长时间用药有时需给予缓泻剂。,吗 啡,在阿片类药物中脂溶性最小 起效相对较慢，持续时间较长，静脉注射后，5-10分钟起效，15-30分钟药效达高峰，持续2-4小时 半衰期约2-4小时。新生儿可延长至6-7小时 持续镇静镇痛最常用，尤其术后患者 单次用药：0.050.1mg/kg,iv或im 维持用药：10-40ug/kg/h,芬太尼,脂溶性强 静脉注射2-3分钟起效，持续30-60分钟 药效与血药浓度基本呈正相关 半衰期约2-7小时，稍长于吗啡 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 0.52ug/kg, iv或im; 维持25ug/kg/hr,其他阿片类,度冷丁(Meperidine) T1/2 35h 1mg/kg, iv或im(100mg); q46h 异丙酚 ( propofol ) T1/2 512h 0.5 2mg/kg, IV; 维持 25 100ug/kg/min,阿片类对生理的影响,耐受性 随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果 有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性 依赖性（停药综合征） 突然停药，戒断症状（停药272h） 成瘾性,氯胺酮,IV起效快，30-60秒起效，1-2分种达高峰，10-15分钟作用消失 作用与剂量有关，静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主；0.5-1mg/kg，出现分离性镇静、遗忘和抗焦虑作用；1-2 mg/kg时具全麻作用 负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kghr），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静效果,氯胺酮,静脉给药是最佳通路 用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生 有呼吸、心血管抑制作用 可使肺血管阻力增加，尤其是已有肺动脉高压的患者 可使颅高压患者颅内压增高,肌松药物,适应症： 严重ARDS 重度呼吸衰竭 不适宜的反射性通气过度(CNS疾病) 过度颤抖 需要静止不动(为便于MRI、CT扫描、气管插管、气管切开等操作) 破伤风,肌松药物,缺点： 无法与病人交流 不能完成神经系统检查 肌松药的选择： 在镇静剂和镇痛药都已失败的时候才可以加用 同时与镇静剂和镇痛药一起用 在机械通气条件下应用,肌松药物,维库溴胺(Vecuronium) 0.10.15mg/kg, iv，维持0.050.1mg/kg/hr,ivgtt 不可肌注 3-5分钟达高峰，维持时间30-90分钟 1岁以下婴儿对本品较敏感，肌张恢复所需时间比成人长1.5倍 哌库溴胺(Pancuronium) 0.10.2mg/kg, iv; 重复0.1mg/kg, iv 如可能，每隔2448小时必须停止输注(即“药物假期”)，来重新估计是否继续需要肌松,呼吸兴奋剂,药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林 不主张应用于呼吸衰竭 仅用于镇静药过量或中毒的解救 缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加,心血管系统药物,1. 在呼吸支持下应用, 并注意纠正酸中毒 2. 心肺复苏药物: 用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压 3. 抗心律失常药： 用途：严重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用 应准备除颤及心脏起搏设备,心血管系统药物,肾上腺素(Epinephrine) 0.010.02mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min,ivgtt 30秒纯氧正压通气30秒纯氧正压通气+胸外按压 HR仍60次/分或HR为0 剂量 指征 静脉/骨髓内剂量 气管内剂量 心动过缓 001mg/kg 01mg/kg 心搏停止 01ml/kg 01ml/kg 室颤/室速 (1 10000) (1 1000) 标准剂量（IIa）,每3-5min重复1次 不推荐静脉途径使用大剂量，B受体阻断剂过量，可考 虑大剂量(IIb类）， 01mg/kg 室颤/室速用大剂量(III级),心血管系统药物,异丙肾上腺素(Isoproterenol) 0.010.05mg/kg,iv; 维持0.10.3ug/kg/min,ivgtt 去甲肾上腺素（Norepinephrine) 0.01mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min 葡萄糖酸钙(Calcium Gluconate) 60mg/kg,iv 缓注(1g),心血管系统药物,多巴胺(Dopamine) 低剂量 促进肾及内脏的血流 中剂量 强心 高剂量 低血压 25ug/kg开始，max 20ug/kg/min,ivgtt 多巴酚丁胺(Dobutamine)血压正常的心源性休克 210ug/kg/min,ivgtt；max 20ug/kg/min 氨茶碱(Aminophylline) 未显示对重建自主循环有作用 心率非常慢可考虑，但效果不可靠。 心脏停搏时使用氨茶碱是安全的 46mg/kg,iv缓注；维持0.51mg/kg/h,ivgtt 地高辛(Digoxin) 饱和0.030.04mg/kg,iv; 维持 5ug/kg, q12h,iv,心血管系统药物,阿托品(Atropine) 有心动过缓症状 0.010.02mg/kg,iv(2mg); 1020min可重复一次 利多卡因(Lidocaine)室性心动过速（胺碘酮无效时选用） 0.52mg/kg,iv; 维持1050ug/kg/min 腺苷(Adenosine)室上性心动过速(血液动力学稳定) 0.05mg/kg,快速iv; 2min重复, 递增0.05mg/kg/次 乙胺碘呋酮难治性室颤/无脉室速（IIb) 5mg/kg 心得安(Propranolol) 0.010.02mg/kg,iv缓注,其他急救药物,1. 肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙 2. 解毒剂：纳洛酮, 解磷定, 乙酰胺, 阿托品 3. 脱水剂：甘露醇，速尿 4. 降压药：硝普钠 5. 平喘药：氨茶碱,其他急救药物,地塞米松(Dexamethasone) 0.52mg/kg,iv; 维持1mg/kg/d; 纳洛酮(Naloxone) 0.01mg/kg, 重复应用，可加至10mg/次 甘露醇(Mannitol) 0.252g/kg,iv; q68h 硝普钠(Nitroprusside) 0.58ug/kg/min,ivgtt(避光) 肝素(Heparin) 1015u/kg, ih, q68h,纠正代谢性酸中毒,纠正缺氧，改善循环及代谢 5NaHCO3(ml)= BE0.5体重(kg),纠正代谢性碱中毒,轻度：0.9%氯化钠溶液，纠正低钾血症 严重： (1)25盐酸精氨酸(ml) BE0.3体重(kg)0.8 （20克含96 mmol 氯离子） (2)10氯化铵(ml) (HCO3-22)0.16体重(kg) （1ml含1.6 mmol 氯离子）,中毒解救药,亚甲蓝（Methylene Blue） 12mg