非静脉曲张性上消化道出血诊治总结课件

Non-Variceal upper gastrointestinal hemorrage: guideline,主要内容,定 义 发病率 病 因 内镜检查 目的 时机 条件,处 理 复苏 内镜止血 药物治疗 手术 随访,定 义,呕血呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液 黑粪排出柏油样大便 便血经直肠排出红色血液 再出血伴发休克（P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）,发病率,急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症 发病率：5015010万人群（英国） 102人10万人群（美国） 发病年龄高峰：3090岁 男性女性21 死亡率：4.7%,病 因 （80%的病人可找到出血的病因）,急性上消化道出血的原因,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,内镜检查专家共识意见,准确诊断出血原因有助于治疗 治疗性内镜检查改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,处理原则,依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者应在ICU治疗,处理流程,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院,在监护条件下复苏,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房内观察,失败,失败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑H.pylori根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查配血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,出血严重程度的评估,Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,急性出血患者Rocket再出血 及死亡危险性评估系统,Palmar KR. Guideline Gut 2002,出血紧急处理（复苏）,建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压 识别伴发疾病并予以适当治疗 血液常规检查 评估出血的严重程度,轻、中度出血处理,脉搏、BP正常 Hb100g/L 患者无伴发疾病 年龄60岁,入住普通病房 病情稳定可饮水 检测：BP、P、尿量1次h 考虑：内镜检查 Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议,重度出血处理,年龄60岁 P100次min 收缩压100mmHg Hb100g/L 多伴有全身疾病,复苏后即可住院（ICU） 生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量h，据中心静脉压补充液体 血液检查：Hb、PLT、WBCDC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT 判断有无肝病 禁食 血液动力学稳定后内镜检查,低血容量休克的处理,肘窝2个粗静脉留置导管 无肝病者，快速输注生理盐水P、BP及中心静脉压，尿量正常 输血指征 有大量呕血病史及休克 Hb100g/L,低血容量性休克 症状、体征和液体补充,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗,药物治疗,抑酸药物应用 理论基础 酸性环境下血凝块稳定性下降 血小板聚集最佳pH值6.0 pH6.0血凝块发生溶解,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,不同pH下血小板的聚集率,(From green FW, et al, 1978),在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,*,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,推荐用药剂量及方法,OME 80mg v plus 8mg/h iv 维持72h,静脉输注与注射Losec后的胃内pH变化,80mg + 8mg/h,80mg + 40mg + 40mg,50mg q 6 h,洛赛克静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01,李兆申等， 1999,洛赛克静注对健康人胃内 pH影响,法莫替丁对溃疡出血的疗效,R.P. Walt The Lancet 1992,生长抑素,大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势,Palmar KR. Guideline Gut 2002,内镜止血,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,内镜止血的方法,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR. Guideline Gut 2002,注射止血治疗,喷洒止血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,止血夹止血,止血夹后注射止血,止血夹止血,Mallory-Weiss撕裂,自行性止血 偶尔需内镜止血治疗 热治疗及110000肾上腺溶液注射有效,Palmar KR. Guideline Gut 2002,血管畸形 毛细血管扩张、胃窦部血管扩张,APC及热探头,热治疗热探头及多极电凝（Bicap）,热探头（2030焦耳）加压黑色区域 疗效与注射110000肾上腺溶液相同 激光治疗不再应用,Palmar KR. Guideline Gut 2002,纤维蛋白胶止血,Dieulafoy病变,常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹,Palmar KR. Guideline Gut 2002,内镜检查后的处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间,Palmar KR. Guideline Gut 2002,是否需要复查内镜,指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师 术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,Palmar