胆道疾病病人护理课件 (2)

唐山职业技术学院外科教研室 黄秋学,胆道疾病的护理,胆道解剖生理,胆道解剖生理,胆道系统: 包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。 肝内胆管: 毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左、右肝管 左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三级支。,胆道解剖生理,胆道解剖生理,肝外胆管 左右肝管:左肝管长2.54cm, 右肝管长约23cm,直径均为0.3cm。 肝总管:长约3cm ,直径约为0.40.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合, 即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约79cm，直径约为0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。,胆道解剖生理,胆道解剖生理,胆囊 胆囊:呈梨形，长812cm，宽35cm，容积4060ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管:长24cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊血管:胆囊动脉来自肝右动脉；胆囊静脉由胆囊床流入肝内门静脉。 胆囊三角:由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,胆道解剖生理,胆囊的生理功能 浓缩功能:胆囊24h能接纳约500ml由肝脏分泌的胆汁，90%的水分被吸收，胆汁浓缩510倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:胆囊粘膜每天分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。,胆道解剖生理,胆汁成分、分泌 胆汁成分:水(97%)，胆汁酸与胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌:成人每天由肝细胞、胆管细胞分泌胆汁8001200ml。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌；生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。,胆道解剖生理,胆汁的作用: 乳化脂肪 协助脂溶性维生素吸收 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制肠道内细菌和内毒素生成 中和胃酸,胆道解剖生理,胆汁代谢 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。,胆道疾病特殊检查,超声检查： B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病首选方法。 诊断胆道结石:对2mm以上结石诊断准确率达95%以上。 鉴别黄疸原因:对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93%96%。 检查其他胆道疾病:胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。,胆道疾病特殊检查,术中B超检查:提高诊断率、指导取结石。腹腔镜手术中利用特制探头进行B超检查。 检查前护理: 1.检查前禁食812h，禁饮4h。检查前晚清淡饮食。 2.检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。,胆道疾病特殊检查,放射学检查： 腹部平片: 15%胆囊结石显示。 口服法胆囊造影:已渐为B超替代。 静脉法胆道造影:已被B超、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆胰管造影(MRCP)所取代。 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 术中及术后胆道造影 CT和MRI,经皮肝穿刺胆管造影,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。 适应症:梗阻性黄疸ERCP失败，术后黄疸疑残余石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 造影前准备: 心理护理:解释、说明必要性，消除紧张、恐惧； 查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间； 碘过敏试验及普鲁卡因皮试； 肌注维K110mgBid,23天，必要时用抗生素； 检查前一餐禁食，检查前2h灌肠一次 备药：60%泛影钠60ml、 30%泛影钠30ml、1%普鲁卡因20ml。,经皮肝穿刺胆管造影,造影后护理 当日卧床休息，无不良反应可进流质； 定时测血压、脉搏、呼吸、注意内出血或休克； 观察腹部，注意胆汁性腹膜炎及胆管炎； 经皮肝穿刺置管引流（PTCD）后，妥善固定引流管，保持引流通畅，观察记录引流情况； 适当使用止血药及抗生素。,内镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。 检查前准备 心理护理:解释、说明目的，消除顾虑； 术前6h禁饮食； 术前30min肌注阿托品0.5mg和地西泮10mg； 备药:76%泛影葡胺60ml、山莨菪碱20mg、润滑止痛胶1支,内镜逆行胰胆管造影,检查后护理： 卧床休息，无不良反应，造影后2小时可进食可进食； 观察生命体征变化，适当输液； 注意腹部症状、体征，以防并发症； 使用止血药和抗生素； 造影后13小时及第2日晨测血淀粉酶。,CT、MRI,电子计算机X线断层扫描（computed tomography,CT）:一种无创伤、安全的检查方法，能比较准确判断胆道系统及肝胰占位性病变，若加注静脉造影剂，更能显示胆总管。检查前作碘过敏试验，禁食12h,禁饮4h 磁共振成像（nuclear magnetic resonanse imaging,MRI）:是一种无创伤、安全的检查方法。,胆道疾病特殊检查,胆道镜检查 术中胆道镜(Intraoperative choledochoscopy,IOC) 适用于: 疑有胆管内结石残留； 术中发现与术前诊断不符； 疑有胆管内肿瘤； 胆囊造瘘取石术后； 腹腔镜取石术后。,胆道疾病特殊检查,术后胆道镜(Postoperative choledochoscopy,POC ) 适用于: 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤； 胆道出血。,胆道疾病特殊检查,核素扫描检查 静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸（ 99mTc-EHIDA），可被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描（SPECT）定时记录行动态观察。 正常:35min肝影清晰，10min左右胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在1530min内显影，且均不应迟于60min。 本法优点:无创、辐射小；肝功损伤、血清胆红素中度升高时亦可应用。,胆石病 (cholelithiasis),流行病学,成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。男女之比约1:3;随年龄增长差别缩小。 4F征:Female, Forty, Fat , Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 。 自然人群发病率10%。 约20%40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检、手术或尸检时偶然发现，即所谓“ 静止结石”，故实际发病率较临床为高。,胆石病因,胆道感染: 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,胆石的类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石,胆石分布,胆囊结石: 约占全部结石的50% 肝外胆管结石: 约占全部结石的20%30% 肝内胆管结石: 约占全部结石的20%30%,胆石分布,胆囊结石 cholecystolithiasis,病因:综合因素所致，基本因素是代谢因素。 胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 临床表现 约20%40%为静止性胆囊结石。 症状性胆囊结石主要表现 胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病”。,胆囊结石,胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。 Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称“白胆汁”。 其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌,胆囊结石,辅助检查 B超是首选检查方法 口服法胆囊造影，可了解胆囊功能 CT、MRI价格昂贵，不宜常规采用 处理原则 无症状的胆囊结石:观察、随诊 有症状和并发症的胆囊结石:胆囊切除术。 开腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC),胆囊切除术,电视腹腔镜技术,电视腹腔镜技术,腹腔镜胆囊切除术(LC),腹腔镜胆囊切除术(LC),腹腔镜胆囊切除术(LC),腹腔镜胆囊切除术(LC),胆管结石 choledocholithiasis,分类： 原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关, 胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊, 胆固醇结石为主。 肝外胆管结石 肝内胆管结石,肝外胆管结石,病因 胆道感染、异物、梗阻、代谢因素 继发性胆管结石 病理: 胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。 继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。 肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。 胆源性胰腺炎:,肝外胆管结石,临床表现: 典型表现为Charcot三联征。 腹痛:右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。 寒战高热:约2/3出现寒战、高热，一般弛张热，体温可达3940。 黄疸:部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。 体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。,肝外胆管结石,辅助检查 实验室检查:WBC、 N；血清胆红素值及1分钟胆红素比值；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶；尿中胆红素，尿胆原或消失；粪中尿胆原 影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT 处理原则 胆总管切开取石、T形管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术,胆总管探查取石,肝内胆管结石,病因 病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关 我国农村仍然较常见 左叶右叶；常合并肝外胆管结石 病理:具有肝外胆管结石的病理外，还有 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,肝内胆管结石,临床表现 单纯肝内结石:症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。 合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。 合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热,甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。 体格检查:肝不对称性肿大, 肝区压痛及叩痛。,肝内胆管结石,辅助检查 影像学检查：B超、PTC、CT、MRCP 处理原则: 高位胆管切开及取石术 胆肠内引流术 去除肝内感染病灶:切除肝叶（段）。 中西医结合治疗:消炎利胆类中药。 胆道残余结石的处理:经胆道镜取石钳、网篮取石；或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。,胆道感染 （Biliary infection）,胆道感染,分类 按部位:胆囊炎，胆管炎 按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性 病因 梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。 感染因素:主要为大肠杆菌。,胆道感染,化学性因素:高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。 其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。,急性胆囊炎 acute cholecystitis,急性胆囊炎约95%为结石性胆囊炎。 病因 胆囊管梗阻:结石 细菌感染:细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊 病理 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔,急性胆囊炎,临床表现:好发于40岁以上，女性多于男性3:1。 腹痛:脂餐诱发，或夜间发作。突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。结石引起者，持续疼痛阵发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。 胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气 发热:轻度发热，通常无畏寒，出现寒战高热，表示病情加重或已发生并发症。 黄疸:10%25%有轻度黄疸，黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。,急性胆囊炎,体格检查体征 腹膜刺激征:不同程度、范围腹膜刺激征。 Murphy征:阳性 胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊 肝区叩痛 黄疸,急性胆囊炎,辅助检查 实验室检查:80%WBC;血清转氨酶，AKP 较常见;1/2血清胆红素;1/3血清淀粉酶。 影像学检查:B超，准确率65%90%。 处理原则 非手术治疗: 禁食、胃肠减压； 输液、纠正水、电解质及酸碱失衡； 抗生素抗感染； 维生素K、解痉止痛对症。 手术治疗:胆囊切除术、胆囊造口术。,胆囊造瘘术,慢性胆囊炎 chronic cholecystitis,病因病理 急性胆囊炎反复发作，长期慢性炎症 约70%95%合并胆囊结石 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液,慢性胆囊炎,临床表现 平时症状不明显，常被误诊为“胃病” 多数有胆绞痛史 厌油脂饮食、腹胀、嗳气 右上腹部和肩背部隐痛 少有畏寒、高热、黄疸 体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；Murphy征可阳性,慢性胆囊炎,辅助检查 B超:胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。显出结石影更有助于诊断。 口服法胆囊造影:不显影。 纤维胃镜:鉴别消化性溃疡、胃炎。 处理原则 慢性胆石胆囊炎均应择期手术。,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC） 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。 AOSC为急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe type, ACST）。目前在国内书刊上AOSC与ACST是互为通用的。,急性梗阻性化脓性胆管炎,病因 结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。 病理 基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染 胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODS。,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现: 胆道疾病史或胆道手术史。 Reynolds五联症:腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。 体征:体温3940以上，脉搏快弱，120次/min以上，血压下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大胆囊。,急性梗阻性化脓性胆管炎,辅助检查 实验室检查:WBC20109/L,N,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC,BPC(1020) 109/L表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。 影像学检查:B超为主，必要时CT、ERCP等。 处理原则： 紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。 非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD 手术:胆总管切开减压、管引流 术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温,胆道蛔虫病 （biliary ascariasis）,胆道蛔虫病,寄生于小肠的蛔虫钻入胆道所致。 占胆道疾病的8%12 儿童、青年多见,农村较为多见。 处理不当，可引起多种并发症。 临床特点:症状体征分离。,胆道蛔虫病,病因病理 蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。 寄生环境改变:高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等。 Oddi括约肌功能失调（收缩不良）。 蛔虫钻入的机械刺激，引起Oddi括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。 进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。 蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。 蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。,胆道蛔虫病所致并发症,胆道蛔虫病,临床表现:症状重，体征轻是本病特点。 症状: 突发剑突下阵发性钻顶样绞痛,可向右肩背部放射。 常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫） 疼痛可突然缓解，间歇期如常人。 合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。 体征: 体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。 并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。,胆道蛔虫病,辅助检查 B超首选 ERCP 处理原则 原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。 非手术治疗: 解痉止痛:阿托品、654-2 或维K，度冷丁。 利胆驱虫:30%硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。 控制感染:针对大肠杆菌选用抗生素。 ERCP取虫: 手术治疗:胆总管探查取虫+T形管引流;术后驱蛔。,胆道疾病护理,护理评估,术前评估 健康史:个人史、家族史、既往病史 身体状况: 腹痛:诱因、性质、部位、程度，有无放射痛 黄疸:黄疸有无、出现时间、程度 辅助检查:B超、CT、生化等 心理-社会状况:病人及家属对疾病认识，经济状况 术后评估 麻醉方式、手术种类、手术经过 生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症 病人及家属心理反应,护理问题,疼痛:与胆结石梗阻、 Oddi括约肌痉挛、胆道感染、手术创伤有关。 体温过高:与胆道感染、术后炎症反应有关。 体液不足:与T管引流、 感染性休克有关。 营养失调:低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。 皮肤完整性受损:与皮肤瘙痒,引流口胆汁渗漏有关。 焦虑或恐惧:与疾病反复发作、危重，担心手术及预后有关。 潜在并发症:休克、胆道出血、黄疸、胆瘘 、残留结石、肝功能不全等。,护理目标,病人疼痛缓解或减轻。 体温恢复正常，感染未发生或得到控制。 营养状况得到改善，恶心、呕吐消失。 体液恢复正常，休克得到控制、纠正。 焦虑减轻或消失, 心情舒畅, 配合治疗护理。 未发生并发症，或并发症得到预防，或并发症被及时发现和处理,护理措施,术前护理 一般护理:低脂饮食。有腹膜炎半卧位、禁食、胃肠减压。补充体液纠正水、电解质及酸碱失衡,必要时输血、白蛋白等。保肝治疗。高热者降温。 病情观察:生命体征、神志、腹部情况、检查结果。 疼痛护理:胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗啡。 防治感染:遵医嘱应用抗生素。 改善和维持营养状态：给予高营养物 术前准备:测定凝血酶元时间;术前3天开始肌注Vitk;拟行胆肠吻合者,术前3天开始用肠道制菌剂,术前1天清洁灌肠;胆道蛔虫，术前驱蛔;备皮、合血等。 心理护理:解释、说明治疗方法、目的、意义。,护理措施,术后护理 一般护理:半卧位,禁食、补液;胆肠吻合应持续胃肠减压;胃肠功能恢复后,进流质,35天后低脂饮食。 病情观察:生命体征、意识、有无出血及胆汁渗漏、黄疸程度及消退情况，。 防治感染: