急诊医学教学课件颅脑损伤杜波

杜 波 M.D 暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院 急诊教研室 电话E-mail: ,颅脑损伤,教学要求,了解:颅脑损伤的分类与发生机理头皮裂伤和撕脱伤的临床救治颅盖骨骨折特点脑干损伤的临床特点和治疗原则及脑挫裂伤、脑内血肿的保守及手术治疗方法各类颅神经损伤诊断与治疗及常见脑外伤后遗症与合并症。,熟悉：各类脑水肿形成的病理机制各类头皮血肿的临床特点GCS评分方法闭合性凹陷性骨折手术指征及开放性颅脑损伤的救治原则脑挫裂伤临床特点。,掌握: 颅底骨折的临床特点和救治原则硬膜下及硬膜外血肿临床特点与病情观察脑震荡的诊断标准丘脑下部损伤的临床表现。,颅脑损伤概论,颅脑损伤发病率 美国：200/10万，新发50万/年，20%中重型， 2万死亡，3万致残。 中国：新发60万/年，死亡10万，第四位死因。,颅脑损伤原因 交通事故伤（第一）,颅脑损伤发生机理,原发性颅脑损伤：暴力当时造成的颅脑损伤 头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤、 丘脑下部损伤等 继发性颅脑损伤：伤后一段时间逐步形成的脑损伤 颅内血肿 脑水肿,颅脑损伤发生机理,A 原发性颅脑损伤 （一）直接暴力 加速性损伤 减速性损伤 挤压伤,加速性损伤（冲击伤）,减速性损伤（对冲伤）,挤压性损伤：产伤 A：额与枕受压 B：顶与颅底受压,颅脑损伤发生机理,A 原发性颅脑损伤 （二）间接暴力 挥鞭样损伤 颅脊联合伤 胸部挤压伤,挥鞭样损伤：颅颈交界损伤 脑表损伤和脑实质不同层面损伤,颅脊联合伤 坠落伤-冲击力-脊柱-枕髁部-枕骨大孔环形陷入骨折,胸部挤压伤，创伤性窒息 冲击力-上腔静脉血液逆流-CAP破裂-脑组织弥散性出血-ARDS,颅脑损伤发生机理,B 继发性颅脑损伤 （一）创伤性脑水肿-病理：过多的水分积聚在脑组织细胞或细胞外间隙，引起脑体积增大重量增加。 I度2cm II度一侧大脑1/2 III度一侧大脑1/2,颅脑损伤发生机理,（一）创伤性脑水肿-分类 （1）血管源性脑水肿：病理-脑挫裂伤灶周围，BBB通透性增加，水、血浆渗出于血管周围和神经细胞外间隙（白质：神经纤维索扩展）。治疗：脑室外引流，水肿液7天后吸收。 （2）细胞毒性脑水肿：病理-细胞缺氧致钠泵、钙泵活性降低，细胞内渗透压升高，水分进入细胞水肿，24h内发生，72h后消退。,颅脑损伤发生机理,（一）创伤性脑水肿-分类 （3）渗压性脑水肿：病理-亚急性期，下丘脑损伤后ACTH分泌不足导致垂体大量分泌ADH，出现SIADH：水分滞留血管Na，醛固酮减少尿钠增加，水由血管进入细胞。治疗：使用ACTH和利尿，禁忌盲目补盐！ （4）间质性脑水肿：病理-见于恢复期脑室周围白质、常与脑积水伴发（脑积水性脑水肿）；室管膜上皮严重损害，CSF渗透到脑室周白质。治疗：V-P分流应用醋氮酰胺抑制CSF分泌。,颅脑损伤发生机理,B 继发性颅脑损伤 （二）迟发性神经元损伤 ：神经元的变性坏死和凋亡。 （1）脑递质受体异常 （2）脂质过氧化物反应 （3）钙超载 （4）分子生物学（基因水平）,颅脑损伤分类与临床,一、根据GCS的伤情分类法 轻型：1315分，伤后昏迷时间6小时，或伤后 24小时内意识恶化并昏迷6小时 特重型： 35分，伤后持续昏迷,附1 格拉斯哥评分,颅脑损伤分类与临床,二、临床应用分类法 原发性颅脑损伤 继发性颅脑损伤,原发性颅脑损伤,头皮损伤,头皮解剖 （一）额顶枕部（5层） 皮肤-皮下组织-帽状腱膜 腱膜下层 骨膜 （二）颞部（6层） 皮肤-皮下组织-颞浅筋膜、颞深筋膜 颞肌 、骨膜,头皮损伤,（一）头皮血肿 皮下血肿：体积小、张力高，疼痛明显； 凹陷骨折鉴别：X线，挤压法。 帽状腱膜下血肿 ： 体积大、波动明显、疼痛轻； 婴儿巨大血肿可休克，治疗：分次穿刺抽吸加压包扎。 骨膜下血肿：一般来自线性骨折，血肿局限于骨缝， 禁忌加压包扎以防引起硬膜外血肿。,头皮损伤,（二）头皮裂伤 头皮血循丰富，不容易感染。 帽状腱膜未断裂时，裂口不易张开，血管断端难以退缩止血，出血多；反之亦然。 复杂头皮裂伤出血多，钳夹活动性出血，手术室清创，部分行转移皮瓣手术。,头皮损伤,（三）头皮撕脱伤,头皮损伤,（三）头皮撕脱伤 头皮瓣复位再植：伤后2-3h、头皮完整、血管断端整齐；颞浅动静脉、枕动静脉一对吻合成功即可存活。 清创后自体植皮：伤后6-8小时，撕脱皮瓣“清创剃发打薄”，剔除皮下组织包括毛囊，留下表皮层；或取腹部腿部皮片移植。 晚期创面植皮：撕脱时间久创面感染，控制感染后颅骨外板钻孔肉芽覆盖后种子式植皮。,颅骨骨折,分类 1、依骨折形态可分为： 线形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折 2、依骨折部位分为： 颅盖骨骨折和颅底骨折 3、依骨折是否与外界相通又分为： 开放骨折和闭合骨折,颅骨骨折-颅盖骨折,一、线性骨折 骨折本身无需处理，主要注意骨折引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿。,颅骨骨折-颅盖骨折,二、凹陷性骨折 （1）闭合性：手术指征：面积5cm2,深度1cm，或伴有神经缺损症状和体征，如癫痫、偏瘫等。,颅骨骨折-颅盖骨折,二、凹陷性骨折 （2）开放性：洞形骨折和粉碎性骨折。原则：尽早清创变开放为闭合，术中尽量保碎骨片和保护脑重要结构、血管。,颅骨骨折-颅底骨折,颅底骨折绝大多数由颅盖骨骨折延伸到颅底而致，由于骨折线经常累及副鼻窦、岩骨或乳突气房导致颅腔与这些窦腔相通，易引发颅内感染。CT颅底重建有重要临床诊断价值。 前颅窝骨折 中颅窝骨折 后颅窝骨折,颅骨骨折-颅底骨折,不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式,颅骨骨折-颅底骨折,前颅窝骨折：A 熊猫眼征-血液浸入眼眶，引起球结膜下出血及迟发性眼睑皮下淤血，呈紫蓝色；B 鼻漏。,颅骨骨折-颅底骨折,前颅窝骨折治疗 鼻漏治疗（1）早期抗感染，透BBB，如罗氏芬； （2）体位：半坐卧位 （3）避免：擤鼻和鼻胃管 （4）鼻漏1-2W自愈；3月以上或反复脑膜 炎及大量漏液者需颅底修补手术 颅神经损害：嗅神经 视神经,颅骨骨折-颅底骨折,中颅窝骨折 A CSF耳漏、Battle征 B CSF鼻漏或咽后壁血肿：累及蝶鞍、蝶窦破裂,颅骨骨折-颅底骨折,中颅窝骨折 C 累及海绵窦引起动眼、滑车、三叉、外展麻痹；颈内动脉海绵窦瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。 D Mata试验：患侧压迫颈总A，15-30min/4-6次/天,搏动性突眼,颅骨骨折-颅底骨折,后颅窝骨折 （）：颈部肌肉肿胀、乳突区瘀斑、咽后壁粘膜淤血 （）急性期治疗：针对枕骨大孔区及高位颈椎的骨折和脱位，呼吸功能紊乱和脊髓受压时气管切开、颅骨牵引，必要时后颅窝及颈椎椎板减压。,颅骨骨折-颅底骨折,后颅窝骨折 （）线汤氏位，有诊断价值。,闭合性颅脑损伤,定义：硬脑膜完整的颅脑损伤（即使头皮和颅骨已经有开放性创口）。 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 丘脑下部损伤,闭合性颅脑损伤,脑震荡 机制：尚不清楚，脑干网状结构受损是重要因素。 诊断：伤后短暂意识障碍，一般30min 近事遗忘 无NS功能缺损表现 治疗：卧床休息1-2W，镇痛，心理安慰。,闭合性颅脑损伤,脑挫裂伤 部位：脑表-暴力打击部位和对冲部位；脑实质-不同介质之间，如灰白质交界处。CT与MRI为最有效诊断方法,闭合性颅脑损伤,脑挫裂伤 部位：脑表-暴力打击部位和对冲部位；脑实质-不同介质之间，如灰白质交界处。,闭合性颅脑损伤,脑挫裂伤 临床:(1)意识障碍：多立即昏迷，30min (2)头痛呕吐：急诊昏迷、慎防误吸 (3)病灶定位体征：功能区与哑区 (4)生命体征：早期-BPPR，伤后不久逐渐 恢复，反之，注意合并伤或脑血肿形成。 (5)脑膜刺激征：颈强1W内消失，反之，注意颅脑 颈交界处损伤或继发颅内感染,闭合性颅脑损伤,脑挫裂伤治疗 非手术治疗：多数病人采取保守 (1)气道管理：吸痰、口咽通气道、气管插管、气切 (2)ICU监护：做好术前准备 (3)防治脑水肿：平卧头高位、严控出入量、脱水利尿 (4)亚低温与高压氧 (5)肾上腺皮质激素：地米、加强龙,闭合性颅脑损伤,脑挫裂伤治疗 手术治疗：颅内血肿、脑水肿脑疝形成 标准去骨瓣减压术：对严重广泛脑挫裂伤、恶性颅高压取得良好效果。,闭合性颅脑损伤,脑挫裂伤治疗-手术治疗要点 (1)头皮切口：始于耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶结节，绕顶结节向前至中线终止于前额发际内。 (2)骨瓣：旁开正中线矢状窦2-3cm；前中颅底咬平。 (3)硬脑膜：彻底剪开充分减压。,闭合性颅脑损伤,脑干损伤 脑干损伤是一种极为严重，常是致命性的损伤；一般是指 包括中脑、桥脑和延髓在内的损伤。 病因 、加速性或减速性损伤 、挥鞭样损伤,闭合性颅脑损伤,脑干损伤临床表现 1.受伤后立即陷于深度而持久的昏迷 2.早期出现去大脑强直发作 3. 伤后立即出现多种多样的眼部病征 中脑损伤：瞳孔忽大忽小、眼球歪斜 脑桥损伤：瞳孔极度缩小、凝视麻痹 4.生命体征早期紊乱：HR、R、BP不稳。,闭合性颅脑损伤,脑干损伤诊断与治疗 检查优于CT，有助于明确诊断、了解伤灶的具体部位和范围。 治疗以保守为主，同严重脑挫裂伤,闭合性颅脑损伤,丘脑下部损伤-临床表现 (1)意识障碍 (2)循环呼吸紊乱：低血压合并低体温，预后不良 (3)体温调节障碍：高热41-42，皮肤干燥少汗，退热药无效，物理降温 (4)糖代谢紊乱：高渗高糖非酮性昏迷-G升高、渗透压升高，尿中无酮体 (5)应激性溃疡 (6)尿崩,闭合性颅脑损伤,丘脑下部损伤-治疗 治疗同原发性脑干损伤和严重脑挫裂伤，但在神经内分泌和机体代谢方面更为复杂。,开放性颅脑损伤,定义：硬脑膜破损，颅腔与外界相通，分为火器 伤和非火器伤。 手术原则 (1)早期清创，变开放为闭合； (2)术后要度过 再出血-脑水肿-感染 “三关”； (3)早期清创的时间可以延长到48小时。,继发性颅脑损伤,继发性颅脑损伤,外伤颅内血肿 按部位分 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 按时间分 急性 （72h内） 亚急性 （4天3周） 慢性 （3周）,继发性颅脑损伤-颅内血肿,颅内压力容积曲线,颅内高压病生：颅腔容积平均1400ml，脑组织1250ml，血液75ml，CSF 75ml。急性颅压增高时CSF和血液最多可以代偿颅腔容积的8%。,继发性颅脑损伤-颅内血肿,硬膜外血肿 血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。 病 因： 硬脑膜主要血管撕裂-脑膜中动脉 线形骨折处板障静脉破裂 硬脑膜大静脉窦损伤 硬膜自颅骨内板剥离，而引起硬脑膜表 面小血管损伤,继发性颅脑损伤-颅内血肿,临床表现 有头部外伤史 意识障碍（中间清醒期） 瞳孔改变，同侧散大 锥体束征，对侧肌张力或偏瘫 生命体征的改变,继发性颅脑损伤-颅内血肿,检查：颅骨与脑之间有一梭形高密度影,继发性颅脑损伤-颅内血肿,四大特点 （1）常与线形骨折相并发 （2）常有典型“中间清醒期”或“意识好转” （3）血肿常发生在暴力作用点或其邻近区； （4）随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳孔散大和 对侧肢体瘫痪。,继发性颅脑损伤-颅内血肿,急性硬膜下血肿（3天） 血肿是在硬脑膜与脑皮质之间，最常见。 病因： 、伴发于脑挫裂伤 、单纯脑皮质浅血管损伤 CT检查： 颅骨内板与脑之间有半月形高密度阴影。,继发性颅脑损伤-颅内血肿,继发性颅脑损伤-颅内血肿,慢性硬膜下血肿（3周） 病因： 多好发于50岁以上，有轻微头部外伤史。 临床表现与诊断： 、慢性颅内压增高症状 、血肿压迫所致的局灶症状和体征 、智力和精神症状。 、检查： 颅骨内板低密度星月形或半月形低密度阴影，或血块有的不等密度阴影。增强时可见到血肿包膜。,继发性颅脑损伤-颅内血肿,慢性硬膜下血肿，并有包膜形成，增强后包膜显示清楚。血肿内可见再出血。,右额颞顶慢性硬模下血肿,继发性颅脑损伤-颅内血肿,治疗和预后 慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术。 慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长，但经引流后多可获得满意效果。,继发性颅脑损伤-颅内血肿,病因 血肿是在脑实质内，主要是脑挫裂伤所致。 有两种可能情况 1、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发； 2、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位随骨折部位而异