宫颈癌及癌前病变课件

宫颈癌及癌前病变诊疗指南,1.筛查 2.辅助检查 3.治疗,宫颈癌及癌前病变诊疗指南,（1）开始筛查的年龄 （2）30岁以上女性的筛查策略及最佳筛查间期 （3）细胞学和HPV共同检测结果不一致的临床处理 （4）何时停止筛查 （5）HPV疫苗对未来筛查的影响,重在预防,21岁以下的女性不应该行宫颈癌筛查 (1)年轻妇女患宫颈癌非常少见。造成不必要的阴道检查或治疗。 (2)绝大部分HPV感染能自愈 弊大于利,开始筛查的年龄,（1）每3年行1次细胞学筛查。 （2）HR-HPV筛查NO HR-HPV在年龄30岁的妇女中流行率很高，绝大多数为一过性感染。造成精神负担。 （3）如果细胞学结果为ASCUS，可行反馈性HPV检测，如为LSIL及更严重结果者，行阴道镜检查及活检。,21-29岁女性的筛查,（1）细胞学和HR-HPV共同检测每5年1次。（优先） （2）单独细胞学检查每3年1次。,30-65岁女性的筛查,研究表明，共同检测方案可以增加CINIII的检出率并减少宫颈癌的发生，增加宫颈原位腺癌和浸润性宫颈腺癌的检出率。,共同检测方案的优势,（1）研究表明，3年筛查1次的妇女比5年筛查1次的妇女患宫颈癌的危险度仅稍微下降（分为为0.39%、0.61%），但阴道镜评估的次数却明显增加。 （2）3年间期单独细胞学筛查方案与5年间期共同筛查方案的危险度相似。,间期5年？,（1） TCT阴性，HPV阳性 12个月时重复细胞学和HPV的检测，如HPV仍阳性，或细胞学结果为LISIL或更严重，行阴道镜检查。 （2）HPV阴性，细胞学为ASCUS，改间隔3年筛查1次。,细胞学和HPV共同检测结果不一致的临床处理,有常规筛查史的65岁以上女性患CINII和（或）CINIII的概率非常低。因此对有常规筛查阴性结果史和过去20年无CINII及以上病史的65岁以上妇女应停止进行宫颈癌筛查。 常规筛查阴性的定义：在停止筛查前10年中，有3次连续的阴性细胞学检查结果，或2次连续的细胞学和HR-HPV共同检测双阴性，并且最近的1次筛查在5年之内。,何时停止筛查,同于未接种疫苗患者。,HPV疫苗对未来筛查的影响,1.组织学检查： 直视下或阴道镜下，必须同时进行宫颈管刮术，当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理检查。,辅助检查,2.腔镜检查 1）阴道镜，碘试验下取材，所有接受阴道镜活检的患者均要做颈管刮术 2）膀胱镜、直肠镜 临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查,辅助检查,3.影像学检查 1）B超： 2）盆腹腔MRI：是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围正常结构的界限，特别是明确病变与直肠、膀胱、阴道等结构的关系。依照 MRI 表现提高术前分期的准确率。同时也可观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移的情况。 3）盆腹腔CT：观察宫颈局部病变效果不好，增强CT可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。 4）胸部CT及核素骨检查：怀疑转移时,辅助检查,4.肿瘤标志物检查： SCC-Ag（鳞状上皮细胞癌抗原）是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清 SCC-Ag水平超过1.5ng/ml 被视为异常,辅助检查,1.CIN：CINI、CINII、CINIII 2.宫颈癌分期目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009 年会议修改的宫颈癌临床分期标准。临床分期需要 2 名副高以上职称妇科医师决定，分期一旦确定, 治疗后不能改变。,分期,宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）分期 I 肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略) Ia 镜下浸润癌。间质浸润深度5 mm，水平扩散7 mm Ia1 间质浸润深度3 mm，水平扩散7 mm Ia2 间质浸润深度3 mm，但5 mm，水平扩展7 mm Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia 期 Ib1 肉眼可见病灶最大径线4 cm Ib2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm,分期,II 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIa 无宫旁浸润 IIa1 肉眼可见病灶最大径线4 cm IIa2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm IIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁 III 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3 和(或)引起肾 盂积水或肾无功能者 IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能 IV 肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆 Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。泡状水肿不能分 为IV 期 IVb 肿瘤播散至远处器官,CIN I级 （1）观察 阴道镜检查满意（见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未内移至颈管内）者可观察； 阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术（ECC），排除颈管内病变。 （2）随访 6 个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常，一年以后再次复查细胞学。如细胞学结果ASCUS 需要阴道镜检查。,治疗,CINII、CINIII期 （1）观察 只限于妊娠期的 CINII、III 的患者，应每 2个月进行一次阴道镜检查，产后 6-8周再次进行评估处理。 （2） 治疗 CIN II、CIN III 的患者可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案 （3）随访 每3-6个月的细胞学连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学，必要时阴道镜随访。HPV检测也有助于CIN的随访，,治疗,宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗和综合治疗。早期宫颈癌患者（I-IIA1）可选择单纯根治性手术与单纯根治性放疗，两者治疗效果相当，5 年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期宫颈癌均可选择放疗。对于 IIB 以上中晚期宫颈癌及局部晚期宫颈癌(IB2 和 IIA2 期)采用以顺铂为基础的同步放化疗。治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑。,治疗,手术治疗主要用于早期宫颈癌，即 Ia-IIa期。对于局部晚期、大癌灶 Ib2-IIa2（4cm）患者采取手术治疗仍存有争议。,手术治疗,I 型：扩大子宫切除术即筋膜外子宫切除术（适用于 Ia1期患 者）。 II 型：次广泛子宫切除术，切除范围还包括1/2 骶、主韧带 和部分阴道（适用于 Ia2 期患者）。 III 型：广泛子宫切除术， 切除范围还包括靠盆壁切除骶、主韧带和上 1/3阴道（为标准的宫颈癌根治手术，适用于 Ib-IIa 期患者）。 IV 型：超广泛子宫切除术（根据患者具体情况）。 V 型：盆腔脏器廓清术（根据患者具体情况）。,手术类型,放疗,1.新辅助化疗 是指患者在术前行 23 个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC 化疗方案常以铂类为基础的联合方案，如 PVB方案（顺铂+长春新碱+博来霉素），顺铂+紫杉醇方案，BIP方案（顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠）等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。 2.姑息化疗 主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。2009 年 NCCN 宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。,化疗,1.宫颈早期间质浸润癌 IA1 期病变，无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（型扩大子宫切除手术）。如病人有生育要求，可行宫颈锥切，若切缘阴性可定期随访。因 IA1 期淋巴结转移的几率 1%，大多数学者认为 IA1 期患者无需行淋巴结切除术。若淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。IA2 期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，约为 3%-5%，可行次广泛子宫切除术（II 型扩大子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。,宫颈癌分期治疗模式,IB1, IIa1期 采用手术或放疗, 预后良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术（III 型扩大子宫切除术）和盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因素（宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移）应该采用同步放化疗（5FU顺铂或单用顺铂），可减少盆腔复发，提高生存率。要求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超过 2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结取样术。,宫颈癌分期治疗模式,IB2、IIa2期 可选择的治疗方法：同步放化疗；广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结清扫、术后个体化辅助治疗；新辅助