课件：高尿酸血症与肾脏病ppt.ppt

高尿酸血症与肾脏病,红、肿、热、痛,高尿酸血症的定义,血尿酸 1mg/dl=59.45mol/L 不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症 2012年ACR痛风指南,中华内科杂志.1999, 22434 中华风湿病学杂志 .1998;（2）,我国高尿酸血症（HUA）患病率呈上升趋势,1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-1325 2.实用老年医学.2006;20(1):6-8页 3.实用临床医学.2007;8(10):28-31,代谢综合征患者合并HUA患病率较高,代谢综合征,患病率（%）,HUA患病率,39.7%,82%,25%,35%,高尿酸与多个重要靶器官损害密切相关,高尿酸血症和痛风的发病机制,高尿酸成因,高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质,肾脏损害,痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。 急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。 尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。,HUA增加糖尿病肾病的风险,入选2108例2型糖尿病患者研究证明： 高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加 HUA是肾衰竭的显著预测因素,如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良 (MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）,Chin Med J 2011;124(22):3629-3634,ACR：尿蛋白肌酐比 MDRD：肾病饮食调整 P0.05,高尿酸血症增加肾衰风险,肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI） 提倡健康的饮食 戒烟 适当运动 保证充足的水分摄入,非药物治疗,2012 ACR,饮食控制,评析 对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。 家庭医生及非专科医生亦缺乏规范治疗的概念 ACR“指南”特别强调“宣教”的重要性，同时提出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视,非药物治疗,HUA是痛风发生的根本原因,血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5% 血尿酸0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%,Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223,发生痛风的相对危险,痛风累计发病率（%）,无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1 ，急性期之后血尿酸水平明显升高,1.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620. 2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304,血尿酸越低，痛风复发率越低,267例有过1次发作史的痛风患者，血尿酸300mol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215. 2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout Arthritis Care 64(10): 1431-1446,英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为： 血尿酸300mol/L，以利于痛风石的溶解,血尿酸越低，痛风石溶解越快,研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快。,Arthritis & Rheumatism Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511,HUA的筛查和预防,关注和筛查高危人群 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史 定期检测SUA，及早发现HUA 避免各种危险因素: 饮食因素 药物因素 小剂量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA 疾病因素 HUA多与肾脏病、心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA,2013 高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,HUA患者SUA的控制目标及治疗起点,对急性痛风关节炎频繁发作(2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B) 将患者血尿酸水平稳定控制在360mol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。（不分男女）,2016 中国痛风诊疗指南,降尿酸治疗,黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物 对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl 症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下,2012 ACR,别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从50mg/d开始 每2-5周逐渐增加剂量至达标 维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超过此剂量。注意搔痒、皮疹和肝酶增高,降尿酸治疗,对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测,2012 ACR,丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治疗的首选。若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选。 非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。 有尿路结石的是禁忌。 使用前查尿尿酸，已升高者不适用。 在降尿酸过程中检测尿尿酸。 碱化、水化防结石。,排尿酸治疗,2012 ACR,Kydd等的研究显示，相对于丙磺舒，使用苯溴马隆的痛风患者在2个月后更易达到血尿酸目标值(82% 比57%，RR1.43, 95%CI 1.022.00)。 苯溴马隆在总不良事件发生(2%比17%，RR0.15, 95%CI 0.030.79)、因不良事件停药(21%比47%，RR0.43, 95%CI 0.250.74)方面优于丙磺舒。,排尿酸治疗,2016 中国痛风诊疗指南,非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗 用药周期多长，目前缺乏共识,非布司他 作用机制,同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用； 小剂量即可发挥较高活性，相对安全。 对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好 对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好,不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂,还原型XO,氧化型XO,黄嘌呤氧化酶XO,非布司他,(-),(-),别嘌醇,(-),钼蝶呤中心自氧化,药代动力学,吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果 分布：血浆蛋白结合率99.2 半衰期 ：58h 代谢：药物主要经肝脏代谢 排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途径排泄,别嘌呤醇,肝脏代谢,肝脏代谢,非布司他,肾脏,尿中排泄,粪中排泄,尿中排泄,肾脏,排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。,排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。,非布司他轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量,有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。 持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。 专科医生规范化治疗。 小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。,2012 ACR,血尿酸监测对于痛风治疗是必需的 在调整降尿酸药物过程中，每25周测定一次 在达标后（血尿酸6mg/dl），也要每6个月测定一次 尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性,血尿酸监测,2012 ACR,对于25级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗 对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要 由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别嘌醇不能用的情况下） 对于Ccr50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物,肾功能不全者降尿酸治疗,2012 ACR,降尿酸药物种类,降尿酸药物,促进尿酸 排泄类药物,抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂,促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶,促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,合并有肾功能不全患者治疗思考,抑制尿酸生成药（非布司他）,抑制尿酸生成药 别嘌醇,促进尿酸排泄药,别嘌醇 和苯溴马隆合用,轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药,使用剂量减量 避免重度不良反应事件*,效果减弱 因为肾功能低下,轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药,*骨髓抑制（粒细泡减少症、再生不良性贫血、皮肤过敏反应，肝功能损害,？,血液中羟基嘌呤安全浓度范围20ug/ml 日本高尿酸血症.痛风治疗指南（第2版）,促排药是降尿酸首选,90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，与抑制尿酸生成药别嘌醇相比，促尿酸排泄药苯溴马隆适用于更广泛的HUA患者,Cleveland Clinic Journal of Medicine.2002;69(8):594-608,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,降尿酸改善肾功能,入选267例痛风病人，研究降尿酸治疗对其肾功能的影响，发现降尿酸治疗能够有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，从而改善肾功能。,Journal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-31,降尿酸延缓肾病发展,入选51例肾功能不全的HUA患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸组血肌酐增长率降低50%；降尿酸治疗能缓解肾病发展进程，维持患者肾功能稳定性。,Am J Kidney Dis .2006;47:51-59,与联合降尿酸组相比，常规治疗组一年后明显有更多的患者肾功能恶化（p=0.015）,常规治疗组 （n=26）,联合降尿酸组 （n=25）,一年后患者肾功能情况,肾功能稳定 肾功能恶化 肾衰,碱化尿液的目标和方法,对于SUA较高的患者（480 molL），碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出 将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜 常用方法为： 碳酸氢钠片 0.5-1g,2-3次/日，口服 单纯碱化尿液治疗对痛风患者没有任何疗效,2013 中国高尿酸血症与痛风专家共识,2013高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识,2013高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识,小 结,高尿酸血症非常常见 高尿酸血症可以导致心、脑、肾脏、骨骼等损害 高尿酸血症除饮食控制外，还需合适的药物干预 综合治疗是一个长期过程,谢谢！祝大家好心情！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可