课件：KDIGO临床指南-IgA肾病的治疗.ppt

IgA肾病的治疗 KDIGO临床指南,IgAN 1.评估肾脏病进展的风险 指南1.3+1.4,建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进展的风险（未分等级） 建议观察病理特征以评估预后（未分等级）,蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿g/d 6个月测定的均值,肾脏存活率,IgA肾病新的组织病理学分类,基本预后数据： 系膜细胞增殖积分0.5或0.5的肾小球 （M 0/1） 毛细血管内皮增殖无或有 （E 0/1） 局灶硬化/粘连无或有 （S 0/1） 肾小管萎缩/间质纤维化25%，2650%，或50% （T 0/1/2） 其他资料： 肾小球总数 伴毛细血管内皮增殖的肾小球数 毛细血管外增殖 全球硬化 局灶性肾小球硬化 正在进行中的“VALIGA”验证有效性,Roberts IS, et al. Kidney Int 2009 Cattran DS, et al. Kidney Int 2009,IgAN 2：抗蛋白尿治疗 指南2.1+2.2,建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB（1B） 如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用ACEI或ARB治疗（2D）,IgACE：ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病,66例患者，935岁，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/d,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,（贝那普利）,IgAN 2：抗蛋白尿与抗高血压治疗 指南2.3+2.4,蛋白尿1g/d者，血压的靶目标值125/75mmHg 建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至1g/d (2C),ACEI治疗IgA肾病：临床随机对照试验,终点：Ccr下降30%,Ccr下降30% + 蛋白尿增加,Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880,IgAN 3.1：皮质激素 指南3.1,建议对采用36个月合理的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续1g/d，GFR50ml/min的患者给予为期6个月的皮质激素治疗（2B）,IgA肾病的治疗,Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1578,Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157,激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病 随机对照临床研究,入选标准 IgA肾病，中度组织损伤（G2） 蛋白尿1g/d eGFR50ml/min,雷米普利（n=49） 血压靶目标120/80mmHg 蛋白尿靶目标1g/d 雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d 激素+雷米普利（n=48） 等量的雷米普利 加上口服强的松6个月 起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2mg/kg/d,Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694,雷米普利,激素 + 雷米普利,-6.17,-0.56,0 -2 -4 -6 -8,平均年GFR下降（ml/min）,西拉普利+激素与单用西拉普利 治疗IgA肾病,西拉普利（n=30） 起始剂量2.5mg/d 逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d 血压靶目标125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33） 等量西拉普利 加口服强的松68个月 起始0.81mg/kg/d，2个月 每两周减少510mg,病人：IgA肾病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min 设计：前瞻性、随机、开放,Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26,IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？ Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。 Nature Reviews Nephrology May 2010,我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设计应该要求患者在试验前停止ACEI或ARB治疗，然后在联合治疗组同时开始ACEI和激素治疗,研究设计,理想的支持疗法 （ACEI、ARB、血压靶目标125/75mmHg、他汀类等） 6个月后的基准：血压，蛋白尿，GFR,中途退出 蛋白尿3.5g/d GFR降低30%,IgA肾病，1870岁，eGFR30ml/min, 蛋白尿0.75/d，高血压或GFR90ml/min,有效者 蛋白尿0.75g/d 理想支持疗法 检查蛋白尿,如果蛋白尿0.75g/天,无效者 蛋白尿0.75g/天,合理支持疗法 （n=74）,合理支持疗法+免疫抑制疗法 （n=74）,洗脱期（6个月）,研究期（3年）,Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284,随 机,IgAN4：免疫抑制剂 指南4.1,建议在某些高危IgA肾病患者（GFR50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）,强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 前瞻性对照研究,38例IgA肾病患者Scr增高(最高3mg/dl),Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142,强的松40100mg(2年结束)+CTX 1.5mg/kg/d 3个月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年,支持疗法,19例,19例,血压维持160/90mmHg 若病人在治疗时接受ACEI治疗，该抑制剂可继续使用，但随后不能改变 作为一线治疗，使用CCB和阻滞剂,Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142,强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 前瞻性对照研究,平均动脉压mmHg,对照组,治疗组,IgAN 4: 免疫抑制试剂 指南4.24.4,对于GFR30ml/min的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C） 对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（2B） 不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病,骁悉治疗IgA肾病,Maes B et al, Kidney Int 2004,Frish G et al, NDT 2005,Tang S et al, Kidney Int 2005,Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005,IgAN 5：其它治疗 指南5.15.3,不建议用鱼油治疗IgA肾病（2D） 不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病（2C） 不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C）,IgAN6:非典型IgA肾病的治疗,微小病变伴有肾小球IgA沉积 对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗（2B） 新月体型IgA肾病 对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）,IgAN6:非典型IgA肾病的治疗,伴有肉眼血尿的急性肾损伤 对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少5天肾功