课件：药理学（案例版） 心血管药理学.ppt

Cardiovascular Pharmacology 心血管药理学,Chapter 22,Drugs Used in Congestive Heart Failure,是指在充分的静脉回流的前提下，CO 绝对/相对不足，不能满足全身组织代谢所需的一种病理状态。其主要特征为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。,充血性心力衰竭 congestive heart failure，CHF,一 心肌的功能和结构变化 二 CHF时神经内分泌的变化 三 CHF时心肌肾上腺素受体的变化 四 治疗CHF药物的分类,1. CHF的病理生理学和治疗药物分类,心肌张力和最大缩短速率下降，即心肌的收缩性下降 各种组织器官血流量减少，静脉系统淤血,心肌的功能和结构变化,1.收缩功能障碍,心室顺应性（compliance）降低 心室顺应性是指单位压力变化下所能引起的容积改变，用左室舒张末容积 /左室舒张末压，即：LVEDV/LVEDP表示。其倒数为劲度（僵硬度，stiffness）。,2. 舒张功能障碍,3.结构变化,心肌细胞凋亡 心肌细胞外基质(extracellular matrix, ECM)各成分增多、堆积，胶原量增加而胶原网破坏，心肌组织纤维化，引起功能障碍。,心肌肥厚与重构（remodeling） 心肌细胞肥大和非心肌细胞增生，伴左室形态结构的改变和机械功能的减退等,交感神经的激活 RAS的激活 激素,CHF时神经内分泌的变化,早期：代偿意义 后期：不良，使病情恶化,严重CHF时，心肌 1 受体密度下调 数目可降低约 50% 左右，对心肌是一种保护机制，可使心肌免受过量的NE的损害。,CHF时心肌-R的变化,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,神经激素,心肌1受体,RAS,CA,心缩力 顺应性,心肌肥大、重构,钠水潴留,血容量,静脉淤血,血管收缩,阻抗 顺应性 后负荷,血管肥厚、重构,前负荷,抗RAA系统药,改善舒张功能药,正性肌力药,-R阻断药,利尿药,减前负荷药,减后负荷药,ACEI,CHF的病理生理过程及可能治疗的环节,1.正性肌力药：强心苷 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药: ACEI，AT1受体拮抗药 3.利尿药 4.-R阻断药 5.其他：血管扩张药，钙通道阻滞药,治疗CHF药物的分类,1.速效类: 毛花苷C(cedilanide) 毒毛花苷K(strophanthin K) 2.中效类: 地高辛(digoxin) 3.长效类: 洋地黄毒苷(digitoxin),2.强心苷类,cardiac glycosides,强心苷类 cardiac glycosides,糖分子,苷元,不饱和内酯环,甾核,药物,吸收率 （）,蛋白结合 （）,肝肠循环 （）,肝脏代谢 （）,肾排出 （）,t1/2,洋地黄毒苷,90100 97 27 3070 10 57d,地高辛,6085 30 6.8 510 6090 3336h,毛花苷丙,2040 5 少 极少 90100 33h,毒毛花苷K,25 5 少 0 90100 1219h,体内过程,一、对心脏的作用 1.正性肌力作用 (positive inotropic action) 特点： 1）收缩敏捷,相对延长舒张期 2）增加衰竭心脏输出量 3）不增加或降低衰竭心肌耗氧量,药理作用,抑制Na+-K+-ATP酶,细胞内K+ 细胞内Na+ ,正性肌力作用,Ca2+内流 细胞内Ca2+,【正性肌力作用机制】,2、减慢心率（负性频率作用) ( negative chronotropic action）,心缩力加强 反射性迷走神经兴奋 心脏对迷走神经的敏感性增加 对正常人影响小，对心率快及伴有房颤的效果好,CHF的病因不同，病变部位各异，心肌电生理特点不尽一致，特别是强心苷剂量改变也会直接/间接影响其电生理特性。因此，强心苷此作用较复杂，机制也不同。,3、对心肌电生理特性的影响,(1) 对窦房结，房室结 (迷走NK外流） 窦房结自律性,房室传导,心房ERP,(1) 对窦房结，房室结 (迷走NK外流） 窦房结自律性,房室传导,心房ERP,(2) 对浦肯耶纤维 （抑制Na+-K+ ATP酶-细胞内K+ ） 浦肯耶纤维自律性，ERP,3、对心肌电生理特性的影响,迷走N，交感N。 抑制RAS活性（肾脏 NKA 肾素分泌 ） 中毒时兴奋CTZ和交感中枢,二、对神经内分泌的影响,CO肾血流量增加。 直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，使 肾小管对Na+重吸收,三、利尿作用,1.CHF: 对多种原因所致的有效 1) 对伴房颤的CHF最佳; 2) 对瓣膜病、风心、冠心、高心较好;,临床应用,3) 肺心、心肌炎、甲亢、贫血、维生素缺乏所致 差且易中毒 4)对心肌外机械因素(缩窄性心包炎、心包填塞)及重度二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄所致无效,临床应用,2、某些心律失常 1）心房颤动：减慢房室传导 2）心房扑动：用强心苷时，缩短心房不应期，使扑动变为颤动。 3）阵发性室上性心动过速 抑制房室结，增加隐匿传导，使较多的冲动消失在房室结中，减慢心室率。,临床应用,1.胃肠反应：最常见，最早 2.神经系统反应及视觉障碍（黄视、绿视) - 停药指征 3.心脏反应: 最危险,表现各型心律失常,不良反应（毒性反应）,快速型：室早（中毒先兆） 二联律、三联律, 室速, 室颤 - 抑制Na+-K+-ATP酶细胞内失K+自律性 - Ca2+超载引起迟后除极,缓慢型：房室传导阻滞 窦性心动过缓（抑制窦房结）,不良反应（毒性反应）,、预防 避免、纠正各种诱发因素： 低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、合用某些药物等。 警惕先兆症状（黄视、绿视、早搏、窦缓）及时停用强心苷及排钾利尿药。,中毒防治,、治疗 补钾 抗心律失常药 快速型：用苯妥英钠、利多卡因 缓慢型：用阿托品 地高辛抗体Fab片段,中毒防治,抗心律失常药（奎尼丁、胺碘酮及钙通道阻滞剂） -提高地高辛血浓度 苯妥英钠降低地高辛血浓度 拟肾上腺素药和排钾利尿药诱发强心苷中毒,药物相互作用,1.先获全效量后再用维持量 2.每日维持量法：（逐日衡量给药法） 每天给与一定剂量，经4-5个半衰期，血中药物浓度达稳态浓度。 安全有效，适于轻度、中度患者 常用地高辛,给药方法,Angiotensinogen,Renin,Angiotensin,Angiotensin,AT-R,chymase,ACE,AT1- R AT2- R,3. RAS抑制药（ACEI),Ang,Ang,(-) ACE,Bradykinin,ACEI,Ang Bradykinin,Degradation,1、 Ang,inhibits vasoconstriction - Bp (-) sodium and water retention inhibits hypertrophy and remodeling,2、Bradykinin,vasodilatorlower Bp suppress platelet adhesion and aggregation inhibits hypertrophy and remodeling,心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素II受体密度增加 实验研究更表明：血管紧张素II引起培养细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA 和蛋白的合成。 ACEI：临床实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。,分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACEI使死亡的危险性下降24%。 基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。,ACEI：卡托普利 依那普利 苯那普利,作用：,1、减少血管紧张素II的生成，阻止缓激肽的降解 2、抑制心肌及血管重构,AT1-R阻断剂 氯沙坦 (losartan) 缬沙坦 (valsartan),1.作用与ACEI相似 2.不引起咳嗽及血管神经性水肿,已证实人体心肌有醛固酮受体 研究表明，醛固酮有独立于AngII和相加于AngII的对心肌结构和功能的不良作用 除引起低钾、低镁外，醛固酮可导致交感激活而副交感活性降低，特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。 心衰患者短期应用ACEI，可降低醛固酮水平，但长期应用常可出现，血中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。,抗醛固酮药,1663例NYHA(美国纽约心脏病学会)IV级患者，应用醛固酮拮抗剂-螺内脂治疗： 结果心源性死亡的危险性降低了31%。 目前建议：小剂量螺内脂可在常规治疗 的基础上，加用于NYHA IV级心衰患者。,1、排钠利尿 2、抑制心血管的增殖重构 3、游离NE浓度降低,螺内酯,作用机制：,促进Na和水的排泄 心脏前、后负荷,4.利尿药,轻度CHF单独应用利尿药效果良好 中度CHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。 严重CHF伴腹水者，常与ACEI及地高辛合用。,利尿药在CHF的治疗中起关键作用,1.迅速缓解CHF的症状，在数小时或几天内消 除肺水肿和外周水肿； 2.是唯一能够最充分控制CHF体液潴留的药物； 3.合理应用利尿药是成功治疗CHF的关键因素 之一。,美托洛尔 卡维地洛 大量研究证实，1受体阻断药若无禁忌证，对CHF合用地高辛、ACEI 、利尿药能明显改善症状，降低死亡率。,CHF治疗常规用药,5. 受体阻断药,治疗CHF的理论基础,心衰患者机体内的肾上腺素能系统大多成激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰程度成正相关。 但严重心衰时受体数目下调。 试验表明：NE 可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。,目前阻滞剂已确立在心衰治疗中的地位，建议所有NYHAII、III级病情稳定的患者均需应用阻滞剂，除非有禁忌症，而且要尽早应用，不要等到其它疗法无效时再用。 阻滞剂急性药理学作用与长期治疗的作用是截然不同的。,1、患者没有受体阻滞剂的禁忌症 2、剂量宜小，增量要慢，可在6-8w达到 所需要的用量 3、务必与常规治疗CHF的药物如地高辛， 利尿剂联用 4、严密观察CHF患者症状，体征，血压， 心率等的变化，并调整剂量,-R阻滞剂治疗心力衰竭的 方法及注意事项,1、哪些心脏病患者不宜使用受体阻滞剂？ 2、受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗？ 3、受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提高其功能，还是可以挽救生命？ 4、严重CHF患者（NYHA级），治疗风险较大是否应作为受体阻滞剂的适应症？,-R阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题,受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，“ 绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心衰， 难治性心衰需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强心利尿,药理作用,- 阻断心脏 1-R - 上调-R，恢复受体的敏感性, 恢复信号传导能力。 - 抑制RAAS- 减轻心脏前后负荷, 心肌血管重构,6. 其他类药,一、血管扩张药 硝酸甘油 硝普钠 哌唑嗪 静脉扩张回心血量前负荷,动脉扩张外周阻力后负荷,硝酸甘油：主要扩V；肼屈嗪：主要扩A； 硝普钠：扩A、V；哌唑嗪：扩A、V。,主要激动1受体心肌收缩力心排出量 激动2受体扩血管心脏后负荷 短期应用有良好的血液动力学效应 用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者,（一）儿茶酚胺类 多巴酚丁胺 （dobutamine）,二、非苷类正性肌力药物,激动D1、D2受体和受体 正性肌力作用 舒张外周血管，降低心脏前后负荷。 舒张肾血管、利尿。 改善CHF症状，早期应用缓解病情恶化,异布帕明 ibopamine,米力农 维司力农 抑制磷酸二酯酶细胞内的cAMP 细胞内钙 增强心肌的收缩力 血管扩张 适应症 主用于顽固性CHF短期治疗，对强心苷、利尿药、血管扩张药反应不佳者。,（二）磷酸二酯酶抑制药,匹莫苯 pimobendan,正性肌力作用,抑制PDE ,心肌对Ca2+敏感性,特点： 不增加Ca2+ i即可提高心肌收缩力 避免心律失常，细胞损伤 “钙增敏药”-正性肌力药的新方向,能降低心脏前、后负荷，但激活交感和负性肌力 适于继发于冠心病、高血压及舒张功能障碍者。 不适于伴传导阻滞、低血压、左室功能低及严重收缩功能低者,CHF治疗中地位有争议 不宜常规用药,三、钙通道阻滞剂 非洛地平 氨氯地平,1.简述抗心衰药的分类，并列出代表药 2、强心苷的药理作用、机制、应用、毒性反应及防治,复习题：,Chapter 23,Antiatherosclerotic Drugs,心绞痛的诱因与治疗,心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足心肌急剧而短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合症。 急性发作的典型特征为，阵发性胸骨后及前胸紧缩或压榨性疼痛，常放射致左上肢。疼痛是由缺血缺氧的代谢产物所引起。,室 内 压,室 内 容 积,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,O2 耗,O2供,冠脉灌 注压,冠脉侧 支循环,影响心肌供氧、耗氧的因素,冠脉灌 注时间,心肌O2供O2 耗-失去平衡,O2 耗,O2供,心绞痛的发生机制示意图,心绞痛一般分为三大类： 稳定型（劳累性）心绞痛：多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发。如初发型、恶化型心绞痛。 自发性心绞痛：如变异型，由冠状动脉痉挛所诱发； 混合型心绞痛,案例 1,65岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，故来请我诊治 仔细询问病史，他每天早上6时30分起床，简单进食后，7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电记录也证实，仅此时有ST-T改变。 7时30分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血,请考虑： 为什么他只在7点至7点半之间发心绞痛？,问：夜间是否小便？ 答：1-2次 问：小便后是否喝水？ 答：不，因为怕喝水后夜尿更多 请考虑： 为什么一开始就问:“夜间是否小便？”,建议他半夜小便后饮水半杯，其后晨间锻炼即不再发病。患者很高兴，情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟可不再起来小便，因此也没有再喝水 晨炼时心绞痛又出现了,再问病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢饮水 遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水 请考虑： 为什么建议他半夜小便后喝水？,其后即不再发生心绞痛，至今已五年多 请考虑： 1）为什么他早餐时也喝牛奶和粥，还缺水？ 2）为什么夜里没小便仍旧缺水？,解 释：,老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分 凌晨血液浓缩 循环阻力增高 心脏负荷加重 心绞痛（及其他血管病） 早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。7点半以后就不缺水了 夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱（血液已经浓缩了）,案例 2,72岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛,第二天血常规报告,见Hgb仅4.2克% 追问病史，发现病人自心梗后严格遵循医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不良性贫血 给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说：“医院的伙食真好”，一方面又心怀顾虑，怕对心脏不利,两周后，血红蛋白升至8.5克%。心绞痛完全消失，可在院子里快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了,根据国外一些报道，无明显疾病的老年人中，贫血检出率为5%20%，住院老年病人中有贫血者为20% 40% 北京医院统计老年住院患者，发现60 79岁患者中，贫血发生率为35.5%；80岁以上老年人中，贫血高达49.3% 老年人的贫血症状易被理解为自然衰老现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因而，主动为此就医者并不多,老年人贫血问题：,贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进一步降低。但因血红蛋白少，实际血氧含量低。在这种情况下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏又必须增大排血量，才能满足全身对氧的需要，迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因 纠正贫血血氧含量增高全身需血量相应降低心脏工作量减低，达到能耐受范围内不发心绞痛,冠脉管腔狭窄的分级,通常将冠脉管腔狭窄分为4级 狭窄25% 为级 26-50% 为级 51-75% 为级 76-100% 为级 如无附加的血管痉挛， /级狭窄一般不致使血流减少,动态看缺血,因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡 附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）,冠脉血流的特点,一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响 冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌（可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换） 随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响,心室收缩期,主动脉根部压 = 左室内压 冠脉血流停止,（心肌变白）,舒张期,主动脉舒张压 明显 左室舒张压 冠脉血流 进入心肌,（心肌变红）,舒张期供血，是冠状动脉血流的重要特点 因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出。,主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下（心室流出道）狭窄（对冠脉血流的影响相仿可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁张力高而使冠脉壁内段血流降低,高血压、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血，甚至坏死,心肌肥厚（舒张期） 冠脉壁内段 流程变长 冠脉终末段 血流减少 内膜下缺血,贫血，血红蛋白低，血氧含量相应下降；肺心病，通气量减少，血氧饱和度低 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛,各种心律失常除可能在不同程度上影响心脏排血功能外，对冠脉血流也会产生或多或少的不良影响,引起心肌缺血的因素多,心肌供血量下降 心肌供血量不稳定 心肌需血量增高 心脏排血阻力增高 冠脉近端压降低 冠脉远端压增高 冠脉壁内段流程延长 血容量过多/不足 ,冠脉狭窄 心律失常 劳累/激动/甲亢/发热 A瓣狭窄/A痉挛/ 血脂/血糖/血压高 主A瓣漏/休克 心衰 心肌肥厚 休克/心衰/脱水,可用来治疗心绞痛的药（1）,硝酸酯类消心痛、鲁南欣康 可缓解心绞痛，但不能降低死亡率 钙拮抗剂合心爽、异搏定 可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险 （变异性心绞痛，首选钙拮抗剂 ） -阻滞剂心得安、阿替洛尔 降低死亡率和并发症发生率 血小板抑制剂阿斯匹林、抵克立得 适用于所有无禁忌症的冠心病患者,可用来治疗心绞痛的药（2）,抗凝剂肝素、华法令 适用于其他治疗无效的顽固心绞痛 中成药速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸（替换使用） 降脂药他丁类、贝特类 可显著减少不良缺血事件 转化酶抑制剂卡托普里、洛丁新 可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者 镇静、解焦虑剂安定、芬那露,硝酸酯类:硝酸甘油(nitroglycerin)等 受体阻断药:普萘洛尔(propranolol)等 钙通道阻滞药:硝苯地平(nifedipine)等,常用的抗心绞痛药物,硝酸甘油（nitroglycerin ） 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯 (isosorbide mononitrate),2. Nitrates and nitrites,硝酸甘油(nitroglycerin),【化学结构】 【体内过程】 【药理作用及作用机制】 【临床应用】 【不良反应及耐受性】,体内过程,肝脏首过效应强，F仅8% 舌下含服吸收快，1-2min起效 维持20-30min,1.基本作用: 松弛平滑肌,尤其对血管平滑肌最明显(V、A、冠脉）。,药理作用,2.抗心绞痛作用:,扩张V回心血前负荷,心室容积 室壁张力耗O2 扩张A(较大量)外阻后负荷室壁张力 耗O2 扩张血管BP反射性HR,力耗O2,治疗量时-总耗氧量,(1)耗O2量：,(2)供O2量 (缺血区):,选择性扩张冠脉的输送血管和侧枝血管： 促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺 血区, -改善缺血区的血流供应 降低左室充盈压，增加心内膜供血： 回心血量左室舒张末压, 左室壁张力 心内膜血管阻力利于血液从心外膜流向心 内膜缺血区,硝酸甘油,非缺血区 缺血区 非缺血区 缺血区 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,输送血管,阻力血管,（3）保护心肌细胞，缺血性损伤,硝酸甘油释放NO促进PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）生成与释放保护心肌缩小梗死范围。 改善心室重构 增强心肌电稳定性消除折返、改善传导合并症减少,1.在血管平滑肌C内释放NO,谷胱甘肽转移酶,NO,细胞内的Ca+,松弛平滑肌,硝酸酯 类药物,活化鸟苷酸环化酶,cGMP ,作用机制,2.PGI2的生成与释放； 3.降钙素基因相关肽合成与释放 激活血管平滑肌C膜 KATP通道细胞膜超极化强烈扩血管。 4. NO 抗PC聚集,1.防治各型心绞痛: 2.急性心梗: iv- 耗氧，缺血区供血， 抑制血小板聚集，粘附 缩小心梗面积 *反复连续-要限制用量 3.心功能不全: 前后负荷 4.急性呼衰和肺动脉高压: 扩张肺血管,改善通气,临床应用,1.血管舒张反应(治疗量):搏动性头痛,面红, 颅内压眼内压,体位性低血压,反射性HR。 2.BP过度、晕厥、反射性加重心绞痛(大剂量) 3.高铁血红蛋白症(过量/过频):呕吐，发绀 可静注亚甲兰 4.耐受性: 可能与 SH 消耗、交感 NS 和 RAS激活、自由基生成有关。,不良反应,尽量小剂量应用, 大剂量时应减少给药次数； 采用间歇疗法： 补充-SH 供体：乙酰半胱氨酸, 蛋氨酸； 应用抗氧化剂：如维生素C 注意饮食结构：肉类、蛋白含大量-SH ，水果、蔬菜、奶制品不含-SH 。,减少耐受性产生的措施,1.作用慢、弱、久； 2.个体差异较大，较大剂量易引起头痛， 低血压。 3.用于预防心绞痛发作，心梗引起心衰的 长期治疗。,硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate，消心痛）,1,2 阻断药： 普萘洛尔(propranolol) 吲哚洛尔(pindolol) 噻吗洛尔(timolol) 选择性1阻断药：美托洛尔(metoprolol) 阿替洛尔(atenolol) 醋丁洛尔(acebutolol),3. - Adrenergic receptor blockers,【CONMMON DRUGS】,1、降低心肌耗氧量： 阻断1HR,收缩力耗O2量 心室容积，射血时间耗O2,缺点,抗心绞痛机制,选择性扩冠脉血液易流向代偿性扩张的缺血区 增加缺血区侧支循环 增加缺血区血液灌注量 心率 舒张期相对延长血液易从心外膜流向缺血的心内膜,2、改善心肌缺血区的供血：,3.改善心肌代谢,1)脂肪分解- 心肌FFA ; 2)改善缺血区对G摄取利用，改善糖代谢 耗O2量; 3）增加氧合血红蛋白和氧的解离 增加 组织供氧。,1.心绞痛:稳定型心绞痛 对硝酸酯类不敏感或疗效差的 伴有心律失常、高血压者 禁止用于变异型心绞痛（R) 2.心肌梗塞: 缩小梗死区范围，但因抑制心缩力要慎用,临床应用,阻断药与硝酸酯类合用疗效, 不良反应. Why？ - 两药协同降低耗氧量 - 阻断药对抗硝引起的HR,收缩力 - 硝可缩小阻断药所致心室容积 ， 射血时间,硝苯地平(nifedipine) 维拉帕米(verapamil) 地尔硫卓(diltiazem) 普尼拉明(prenylamine),4. Calcium channel blockers,1、降低心肌耗氧量: 阻滞钙通道HR,心缩力耗O2量； 血管扩张, 外周阻力心负荷耗O2量。 2、舒张冠状血管 扩张冠脉(输送血管,阻力血管,尤其痉挛血管); 扩张程度: Nif Dil Ver 3、保护缺血心肌: 细胞内Ca2+超载 （Ca2+超载氧化磷酸化能力促使细胞死亡） 4、抑制血小板聚集: 血小板内Ca2+浓度 5、促进血管内皮细胞产生与释放NO,药理作用,阻滞钙通道C内Ca2+,1.变异型心绞痛疗效显著 2.对稳定型，不稳定型心绞痛和急性心梗也有效,临床应用,- 可松弛支气管，适合伴支气管哮喘者 扩冠脉，故变异性最佳 抑制心肌作用较弱，且扩外周血管反射 性加强心缩力，较少诱发心衰 因扩外周血管，适合于外周血管痉挛性 疾病,钙通道阻滞药治心绞痛优点,扩冠，外周A强，对变异型最有效（首选）. 与阻断药合用可疗效 Why？ 有报道本药心梗可能 。,！,硝苯地平(nifedipine),扩冠较弱，多不单独用于变异型； 与阻断药合用可疗效，但合用时抑制心脏明显，应慎重！ 伴有心衰、心动过缓、窦房/房室阻滞者禁用。,维拉帕米(verapamil),1.作用强度介入维拉帕米和硝苯地平 之间 2.伴心衰、心动过缓、窦房/房室阻滞者 慎用。,地尔硫卓(diltiazem),5. Other Anti- Angina Pectoris Drugs,丹参酮-A磺酸钠 - 抑制血小板聚集及血栓形成，改善缺血心肌的乳酸代谢-抗心脑缺血 用于心绞痛、心梗，冠心病 尼可地尔 释放NO cGMP增加促进K+外流，抑制Ca2+内流血管扩张、保护心肌主要用于变异型心绞痛,这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律,特殊情况导致心绞痛处理,高血压降压药 心动过速阻滞剂、异搏定 心动偏快合心爽 心动偏慢消心痛、鲁南欣康 肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定 心功能减退强心、利尿、ACEI 肺心病祛痰、平喘、吸氧 脱水补水,贫血营养、铁剂、小量输血 焦虑紧张 镇静解焦虑药 心律失常 抗心律失常 高粘血症（高糖、脂） 根据病因处理，抗高粘 巨球蛋白血症 相应处理 严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 手术,硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。,偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用 面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药 容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药 在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续710天即应试行停药 如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物,受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当 老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征,通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法,Chapter 24,Drugs Used for Treatment of Angina Pectoris,缺血性心脑血管病的病理基础,动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理基础。为发达国家人口死亡的主要原因，在我国也有死亡率增高的倾向。 动脉粥样硬化病因、病理复杂，涉及药物广，其中降血脂药是重要的一类。,高血脂、高血压、吸烟等,内皮损伤,Pt聚集、血栓形成,血浆成分通透性增加,单核细胞、淋巴细胞激活,平滑肌细胞移行增生,淋巴循环,泡沫细胞,脂蛋白变性,HDL异常,纤维肌性内膜增生,粥样硬化灶,动脉狭窄、阻塞、痉挛,冠心病、脑梗死,【动脉粥样硬化的发病机理】,动脉粥样硬化危险因素,主要危险因素 吸烟 高血压 TC或LDL HDL 糖尿病 高龄,协同危险因素 肥胖 腹部肥胖 体力活动过少 家族史 行为、性格、社会因素 种族、文化,条件危险因素,TG LDL-c 同型半胱氨酸 脂蛋白a 凝血因子 炎性标志物（c-反应蛋白）,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的形成,动脉粥样硬化,缺血性心脏病中事件进程,危险因素,心衰死亡,内皮功能不全,CAD,心肌缺血,心梗,重构,进行性扩大,心律失常 SCD 心肌丧失,心绞痛 无症状,脂蛋白系统,血脂即血浆中所含的脂类。 脂蛋白： 乳糜微粒（CM） 极低度脂蛋白（VLDL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）,【脂蛋白的生理功能】,LDL 转运胆固醇到肝外组织细胞,HDL 将胆固醇从周围组织转运到肝脏,CM 将食物中的TG从小肠转运到肝脏,VLDL 转运内源性TG到脂肪及肌肉组织,【脂蛋白的临床意义】,CM可能与AS有关。,VLDL水平升高是CHD的危险因子。,IDL一直被认为具有致AS作用。,LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL, 具有更强的致AS作用。,HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白, 是冠心病的保护因子。,【脂蛋白的临床意义】,血浆脂质代谢紊乱,血浆脂蛋白的极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 浓度正常浓度 中间密度脂蛋白（IDL） 或 高密度脂蛋白（HDL）浓度正常 都称为血浆脂代谢紊乱 血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。,临床高脂血症的分类,血浆脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化,血浆脂质代谢紊乱是动脉粥样形成的重要危险因素。 大量临床试验证明，血浆中总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平升高或高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）下降，都会使冠心病的危险性增加；与此相反，降低血浆中总胆固醇量和LDL-C水平或升高HDL-C水平，可延缓动脉粥样病变的进展，减少冠心病的危险。VLDL和TG可能不是独立的危险因素，但是它们与TC间明显相关，和心血管病的死亡率也有关。所以，调整和控制血脂水平是降低动脉粥样硬化发病率和死亡率的重要手段。,动脉粥样硬化过程的关键步骤,内皮功能不全,吸烟、高血压、炎症、DM,NO，血管收缩异常,血小板黏附、聚集,细胞因子、细胞粘附分子,自由基,氧化的LDL,内皮通透性,单核细胞趋化,生长因子,平滑肌细胞增殖、移行,进入内皮下间隙,脂质条纹,泡沫细胞,脂质斑块,抗动脉粥样硬化药物,抗高血压药 抗血小板药 调血脂药 抗氧化剂 多烯脂肪酸类 黏多糖和多糖类,ACEI / ARB,CCB,-RB,调血脂药,一、 主要降低TC和LDL的药物 二、 主要降低TG及VLDL的药物 三、 降低 Lp（a）的药物,HMG-CoA还原酶抑制药,3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A ，HMG-CoA）还原酶抑制药是治疗高胆固醇血症的药物，也称他汀类（statins）,美伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,乙酰CoA,乙酰乙酰CoA,HMG-CoA,MVA,鲨烯,胆固醇,STATINS,【他汀类】,【他汀类】,B,B,TG,CMR/IDL,C-II,CM/VLDL,LPL,A-I,CE,CE,FC,FC,LCAT,A-I,ABC1,Macrophage,Mature HDL,Nascent HDL,LDLR,HL,STATINS,STATINS,STATINS,?,HMG-CoA还原酶抑制药的药理作用及机制,1对HMG-CoA还原酶的作用 抑制HMG-CoA还原酶的活性，而有效地减少或阻断体内胆固醇的合成 2对LDL受体的影响 通过刺激细胞表面使LDL受体合成和数量增加。 3对脂质和脂蛋白浓度的影响 阻断MVA的合成，使MVA的代谢产物胆固醇等合成下降，从而降低了血中胆固醇的浓度。本类药在降低LDL、TG的同时，还能够升高HDL水平，此点有别于其它类型的降血脂药。,体内过程,氟伐他汀口服吸收迅速而完全，生物利用度高，蛋白结合率大于99%。洛伐他汀、辛伐他汀及普伐他汀口服给药后，在肝脏将内酯环打开才转化成活性物质。原药和代谢活性物质与血浆蛋白结合率为95%左右。大部分分布于肝脏，随胆汁排出。用药后1.32.4小时血药浓度达到高峰。主要活性物-羟酸的t1/2约为12h，氟伐他汀t1/2为0.50.8h。本类药的代谢部位是在肝脏，主要排泄途径是粪便，其次是经肾排泄，约占20%左右。,临床应用,具有显著的降血脂效果，一般可使血浆TC下降30%40%，LDL下降35%45%，TG中等程度下降，还有升高HDL的作用。在服用2周内出现作用，46周达到高峰。在全面均衡血脂，减少冠状动脉病(CAD)危险因素。 1治疗原发性高胆固醇血症 2治疗继发性胆固醇血症 3预防冠心病发生,不良反应,不良反应的发生率很低，常见的有胃肠道反应：如腹痛、腹泻、便秘、胃肠胀气等，还有头痛、失眠；少数病人出现肌痛、肌无力和血浆肌酸磷酸激酶浓度升高等骨骼肌溶解症状。,药物联合应用,同环孢素、烟酸、氯贝特类、红霉素等联用，将增加骨骼肌溶解等肌病的发生率，故联用药物须慎重。对于有潜在肝代谢或排泄障碍、胆汁郁积的患者，应用此类药应慎重，避免出现蓄积中毒。,【他汀类】,【治疗目标】 LDL-C,TG ; HDL-C (?) 【适应症】高胆固醇血症（FH, FCH) 【副反应】胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT升高，AST升高 【药物相互作用】环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素 【联合用药】树脂，丙丁酚，(贝特类?)，(烟酸?) 【临床研究】FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS,4S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LCAS,胆汁酸结合树脂,这类药共同的降血脂机制是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解，应用较多的是阴离子碱性树脂。,Cholestyramine 考来烯胺(消胆胺),【药理作用】 口服后在肠道内不被吸收，与胆酸呈不可逆的结合，阻断其肝肠循环，使胆酸随粪便从肠道排出体外。,【树脂类】,树脂类,CMR,LDL,排泄,LDL-R,E-R,临床应用,本类药适合于治疗以TC，LDL-c升高为主的家族性高胆固醇血症和原发性高胆固醇血症（IIa型高脂蛋白血症），对混合型高脂蛋白血症，一般需与其它降血脂药（如烟酸）联合使用，以增加协同作用。另外，考来烯胺还能使血清HDL-c水平有所提高。,不良反应,常见的不良反应是胃肠道不适，可出现恶心、呕吐、胃肠胀气和便秘等，多进食含纤维素的食物有助于缓解便秘。考来烯胺可干扰地高辛、华法林、普罗布考、氢化可的松、他汀类调血脂药等药物及脂溶性维生素如A、D、K和叶酸的吸收。生长期者服考来烯胺，每天应补充叶酸5mg，孕妇及授乳期的成人需更多的补充。长期服用考来烯胺者，可适当补充维生素A、D、K及钙。,考来替泊、降胆葡胺和地维烯胺,考来替泊(Colestipol，降胆宁，降脂树脂II号) 、降胆葡胺（sephadex，降脂树脂III号）和地维烯胺(Divistyramine) 都是药理作用和副作用基本与考来烯胺相同的阴离子交换树脂。它们都能阻断胆汁酸重吸收，促使肝脏胆固醇向胆汁酸转化，使肝细胞LDL数量增加，降低血浆中TC，LDL-C的水平，主要用于治疗II型高胆固醇血症。,【树脂类】,【治疗目标】LDL-C, HDL-C,TG(?) 【适应症】FH (家族性高胆固醇血症)，FCH (家族性混合性高脂血症) 【副反应】便秘、胃肠道不适、腹泻、脂痢、腹痛及肠梗阻。 【药物相互作用】减少酸性药物的吸收。干扰叶酸、地高辛、华法林、普罗布考、贝特类、他汀类及脂溶性维生素的吸收。 【联合用药】丙丁酚，烟酸类，贝特类，他汀类 【临床研究】LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS,Fibrates 贝特类,苯氧酸类也称纤维酸类，是从氯贝丁酯（clofibrate）衍生出来的一类化合物，包括安妥明（atromids）、吉非贝齐（gemfibrozil），苯扎贝特（bezafibrate）、非诺贝特（fenofibrate）、环丙贝特（ciprofibrate）等。除安妥明由于不良反应严重现已少用外，其它药物在世界范围内得到广泛应用。临床证明本类药具有较好的耐受性，降低血脂作用强。适用于富含甘油三酯脂蛋白升高的高脂蛋白血症病人。,降脂机制,增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。 通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP含量减少，抑制脂肪组织中以cAMP介导激活的激素敏感酶HTGL的活性, 因而使脂肪组织中的脂解作用速度减慢, 造成血浆中游离脂肪酸浓度下降, 肝脏合成VLDL减少。 通过激活属于过氧化物酶体激活型增殖体受体(PPAR)，增加Apo AI、Apo AII及脂蛋白脂酶(LPL)的基因表达，减少Apo CIII的基因表达，从而增加血中的ApoAI、ApoAII、HDL及LPL的浓度，减少血中Apo CIII的浓度，导致血中CM及VLDL的加速降解，减低血中TG水平，进而可降低血中颗粒小而致密的、富含TG的LDL水平。 通过激活属于过氧化物酶体激活型增殖体受体(PPAR),增加LXL/RXR的基因表达，从而加速FC从巨噬细胞的流出，促进RCT。 对HMG-CoA还原酶以及乙酰CoA胆固醇酰基移换酶(ACAT)均有抑制作用。,【贝特类】,HTGL,cAMP,LCAT,VLDL,HDL,动 员,Fibrates,激活,ATP,腺苷酸环化酶,HMG-CoA还原酶,Fibrates,LXL/RXR,ACAT,LPL,LDL,CETP,LDL-R,IDL,LPL,【贝特类】,【治疗目标】 TG、VLDL-C、IDL-C; HDL-C 或,LDL-C (?) 【适应症】III 型， 家族性高甘油三酯血症（IV 型），FCH (家族性混合性高脂血症） 【副反应】胃肠道不适，性欲减退，肌痛，胆结石，脱发，CK升高。 【药物相互作用】华法令，口服避孕药，他汀类 【联合用药】树脂，烟酸，他汀类(Betteridge?) 【临床研究】CDP, WHO, HHS, BECAIT,【脂质抗氧化剂普罗布考】,【化学名】4,4-(1-甲基亚乙基)双(硫)-双2,6-双(1,1-二甲基乙基)苯酚,【成分名】丙丁酚(Probucol),【结构式】,【分子式】C31H48O2S2,【分子量】516.85,捕捉,断 链,多不饱和脂肪酸,氧化,LDL表层,【普罗布考中酚羟