课件：急诊抗心律失常药物的认识与选择.ppt

抗心律失常药物的认识与选择,第一部分 心律失常药物治疗概述,心律失常药物治疗近年来状况,1.药物仍然是各种心律失常的一线治疗 2.当今可应用的药物与20-30年前相似，没有十分理想的药物 3.CAST试验之后，类药物的地位升高，新的类药物虽然副作用少，但Tdp发生率并不低于胺碘酮 4.药物能够治标（改变电生理特性、起抑制心律失常），但不治本 5.非抗心律失常药物的疗效意外而惊人 如:ACEI、醛固酮拮抗剂、降脂药物、能有效减少房颤、降低猝死、降低总死亡率。,功能性心律失常 年龄：多见于年轻人（儿童、老年人少见） 时间：激动、情绪变化、发生在茶、烟、酒和睡前 伴发症状：主诉离奇、戏剧化 伴发心脏病：常无 与活动关系：活动后减少 药物治疗：常无效或效果不佳 心电图：仅有室早，无其他心电图异常室早的振幅高， 时限短 治疗：抗交感神经药物受体阻滞剂，而其他药物治疗 常无效,心律失常药物治疗近年来状况,了解药物进入人体后药物分布的不同类型对药物的应用有重要意义 1.静脉药物在体内分布过程近似单室模型 2.口服给药在体内分布过程近似双室模型 在给药的初期，血药浓度下降较快（相），给药一定剂量与时间后，下降变为缓慢（相）,心律失常药物治疗近年来状况,心电图可以协助监测抗心律失常药物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延长QT间期，根据QT间期变化指导临床调整剂量。 当QT间期500ms时，应当减量 当QT间期600ms时，应当停药,心律失常药物治疗近年来状况,抗心律失常药物容易引发促心律失常作用的临床情况,心脏存在结构异常 心功能异常 室内阻滞（QRS时限120-150ms） 用药剂量偏大，剂量增加过快 电解质紊乱：尤其低钾，低镁时 QT间期长或初始用药QT则过度延长 心率较慢（SAN、AVB、长短周期现象） 同时服用药物有影响（利尿剂，其他延长QT药物） 女性,心律失常药物治疗近年来状况,第二部分 从指南看心房颤动治疗,10,房颤的治疗原则,节律控制,治疗目标,控制症状,减少住院,控制症状,心率控制,防治心动过速性心肌病,减少住院,抗栓防栓,防止血栓栓塞,减少出血风险,A,B,C,心率控制 + 抗凝治疗,节律控制,无或症状轻微 房颤病史较长 结构性心脏异常 副反应大或不能耐受 老年患者 致心律失常高危患者,症状明显 心率控制后仍有明显症状 年龄较轻 无或轻度心脏结构异常 无I类AAD禁忌证,如何选择节律/心率控制？,RACE II,持久性房颤614例，随机入组 宽松控制组 (静息HR 110bpm) 严格控制组 (静息HR 80 bpm；中等运动 110 bpm) 一级终点：心血管死亡、心衰住院、卒中、动脉栓塞、出血、致命性心律失常事件 随访23年,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,12.9%,14.9%,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,97.7%,67%,P0.001,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,75,684,P0.001,老年、症状轻微：首选心率控制,反复发作AF：心率控制贯穿节律控制始终,症状性房颤（EHRA2）：心率控制满意 仍推荐节律控制,房颤心衰：节律控制以改善症状,年轻症状性AF：消融前先尝试节律控制,继发性AF：在缺血、甲亢纠正后节律控制,无预激：静脉阻滞剂或钙拮抗剂 （注意低血压与心衰）,低血压与心衰：洋地黄、胺碘酮,预激伴AF：I类AAD、胺碘酮,预激伴AF：洋地黄、 阻滞剂、 钙拮抗剂、ATP,阵发性、持续性、持久性： 药物心率控制，个体化， 防止心动过缓,活动相关症状：运动评估疗效 生理变时反应、防止心动过缓,预激伴AF：普罗帕酮、胺碘酮,宽松心率控制：RHR100bpm,严格心率控制：RHR80bpm，中等运动 110bpm。宽松控制后症状持续或心动过 速心肌病。应用Holter评估,Dronedarone可用于非持久性AF的心率控制 （除外NYHA III-IV或不稳定心衰）,地高辛可用于心衰或活动少的患者,其他药物无效或禁忌时可应用口服胺碘酮,阵发性AF不能单独应用地高辛控制心率,阻滞剂首选,合用洋地黄,血流动力学不稳定：胺碘酮,排除旁路后，可用洋地黄代替胺碘酮,24,房颤的治疗原则,控制症状,心率控制,节律控制,治疗目标,控制症状,防治心动过速性心肌病,减少住院,减少住院,抗栓防栓,防止血栓栓塞,减少出血风险,C,B,A,华法林在美国应用也明显不足,Zimetbaum PJ, et al. Am J Med. 2010;123:446-453.,Warfarin use within 30 days of the first diagnosis assessed according to stroke risk, estimated by CHADS2 score,17.1万人,中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况,中国房颤CHADS22的患者仅有19%接受华法林抗凝治疗,CHA2DS2-VASc评分,CHA2DS2-VAS评分,评分2：口服抗凝治疗，INR 2.03.0 评分=1：口服抗凝或阿司匹林75325mg/日，但更推荐口服抗凝治疗 评分=0：阿司匹林75325mg/日或不采取抗栓治疗，但更推荐不采取抗栓治疗,*当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗,房颤患者出血风险评估表 （HAS-BLED评分法）,达比加群酯与华法林的比较,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in China,维持窦性心律,I类 推荐药物：胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔 胺碘酮：因毒副作用，其他药无效或禁忌时再用； 严重心衰III-IV级或近期不稳定II级患者 决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔：无器质性心脏病 B受体阻滞剂：交感性房颤 IIa类 如一种抗心律失常药物无效，可用另一种药物 为减少非持久性房颤患者入院和心血管危险因素，可用决奈达隆 B受体阻滞剂可用于首发房颤的节律控制 IIb类 双异丙吡胺可用于迷走性房颤 III类 不推荐决奈达隆用于NYHA III-IV级或近期不稳定的NYHA II级AF患者 不推荐抗心律失常药物用于窦房结或房室结功能障碍患者，除非已有永久性起搏器,控制心室率,I类 B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或联合应用 （证据水平B） 预激伴房颤或有房颤史患者，用普罗帕酮或胺碘酮 （证据水平C） IIa 出现持续症状或心动过速心肌病时，严格控制心室率（静息80bpm，中等运动110bpm ） 除心功能III-IV级或不稳定心衰外，非持续性AF可用决奈达隆 （证据水平C） 心衰、左室功能不全和不活动患者可用地高辛控制心室率 （证据水平C） IIb类 当其他治疗无效或禁忌时，可用胺碘酮控制心室率 （证据水平C） III类 洋地黄不单独用于阵发性房颤的心室率控制 （证据水平B）,第三部分 个性化选择抗心律失常药物,抗心律失常药物分类,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞INa+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ikr 延长+ 多非利特、索他洛尔、（司美利特、 阿莫兰特） 阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、（氨巴利特） 阻滞Ikr激活INa-S 延长+ 伊布利特 阻滞Ikr、Iks 延长+ 胺碘酮、azimilide 阻滞Ik，交感末梢 延长+ 溴苄胺 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛,1.折返性心律失常： 折返性心律失常的特点是具有折返的三要素： A.激动传导的双径路， B.一条径路单向阻滞， C.另一条缓慢传导 对这类心律失常可选用：I类、III类、IV类抗心律失常药物,抗心律失常药物选择与心律失常机制,2.触发性心律失常： 触发性心律失常主要与细胞内Ca 2超载，临床不少心律失常与触发机制有关。最典型的例子是右室流出道室速，其表现为类左束支阻滞伴电轴不偏，是最典型的触发性心律失常。 此时推注钙拮抗剂： 异搏定515mg，缓慢， 室速会从持续 不持续 逐渐减少 消失,抗心律失常药物选择与心律失常机制,3.自律性增强机制： 功能性心律失常、与交感神经兴奋直接相关的心律失常，是属自律性的。 其特征：（1）多无器质性 心律失常 （2）与运动情绪变化、 交感刺激相关,抗心律失常药物选择与心律失常机制,自律性心动过速有“温醒现象”,抗心律失常药物与个体化,腺苷终止室上速的给药方案,抗心律失常药物与个体化,以公斤体重给药方法合理、安全，其他静脉注射常用药物也是如此:,抗心律失常药物与个体化,三、不同个体，代谢不同 例如：心律平 心律平可被完全吸收，经肝脏首过清除，经CYP 2D6酶系统代谢。10的患者先天CYP 2D6酶系统缺乏，代谢缓慢，半衰期较长。 尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5羟普罗帕酮半衰期较长，故达到稳态血药浓度需72小时。 应用较高剂量时，普罗帕酮表现非线形的药代动力学特性，即随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高，药效增强。 心律平原型具有受体阻滞作用， 5羟普罗帕酮主要作用于钠通道，产生Ic类药物作用,抗心律失常药物与应用的推荐级别,例1,建议,推荐级别,证据水平,迷走神经刺激法,腺 苷,电转复,受体阻滞剂,钙拮抗剂,I,I,I,IIa,IIb,C,C,C,C,C,妊娠时室上速的终止治疗,抗心律失常药物与应用的推荐级别,药物,负荷量,推荐级别,地尔硫卓,美托洛尔,维拉帕米,西地兰,0.25mg/kg,2.5-5mg，快推,0.075-0.15mg/kg,0.4-0.6mg,I*,I*,I*,I*,控制房颤心室率的静脉用药,起效时间,2-7min,5-10min,5min,10min,上表为无心衰病人，伴心衰时，*者为IIb，*者为I类,抗心律失常药物与应用的推荐级别,药物,负荷量,推荐级别,地高辛,美托洛尔,维拉帕米,胺碘酮,0.4mg,0.2，3-4次/日,I,I,I,Ib,控制房颤心室率的口服用药,起效时间,12h,4,每2h一次,结果结局,对室速和室颤的电生理机制进行的研究表明，迄今为止，尚无一个I类或III类抗心律失常药物能够降低高危人群的总死亡率和猝死死亡率，包括胺碘酮的作用为中性，对猝死既不降低、也不增加 相反,对心肌或心脏特殊传导系统没有直接电生理作用的药物反而能有效地预防猝死。这些包括：受体阻滞剂、ACEI、降脂药、螺内脂、抗栓药、溶栓药血管紧张素受体阻滞剂等,合并或不合并心衰的患者，受体阻滞剂都可有效地抑制室早、室速、减少猝死。截至目前，除受体阻滞剂，没有一个药物对恶性室性心律失常和猝死的预防有益处。 其竞争性拮抗肾上腺素受体，抑制交感神经介导的触发机制，减慢窦率，抑制钙离子释放。 在反复性、高交感性心律失常治疗中，尤其存在交感风暴时应当首选，而胺碘酮只能作为b类选择。,受体阻滞剂是心律失常治疗的中流砥柱,胺碘酮能有效的抑制各种室性心律失常，但对猝死的预防作用为中性，不减少也不增加猝死率，其有潜在的而严重的心内外副作用，因而是心律失常二线治疗药物。 胺碘酮有明显的扩血管、扩冠作用，对顽固性，对其他治疗作用反应不好的室性心律失常有明显的治疗作用。尤其心律失常伴有明显的器质性心脏病，心衰、心肌缺血等情况时，胺碘酮可从二线治疗升为一线治疗药物。例如受体阻滞剂达到最大治疗剂量仍无效时，可用胺碘酮，或两者合用。,胺碘酮,胺碘酮,交感风暴或ICD风暴伴心衰，是胺碘酮应用的强适应证。 胺碘酮属于三室开放模型的药物，其服用方法和代谢十分特殊，对地高辛、降脂、抗凝药物的代谢均有影响，这些特征在治疗应用中应给予充分重视。,无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁电介质在血中水平能影响室性心律失常的治疗。 低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。 无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。 补钾水平：应达到4.55.0mmol/L,注意电解质,心电机制：室颤和无脉性室速（80%），严重过 缓，停搏，无脉性电活动（20%） 治疗 1.快速进入心肺复苏（CPR）流程 2.室颤和无脉性室速电除颤后仍复发时，再次 除颤后静脉受体阻滞剂、胺碘酮。 3. 纠正缺氧，电解质紊乱，血流量不足等。,心跳骤停,指南推荐,高钾、低钙、钙拮抗剂中毒伴顽固性室颤时 10的葡萄糖酸钙 5-20ml，2-4ml/min推注。 顽固的多形室速，Tdp，心室扑动或颤动时 静注阻滞剂：5-20mg推注 或MgSO4： 1-2mg 推注1-2min 心脏停搏和无脉性电活动 静注阿托品1mg，3-5min重复，共3次 总量 0.04mg/kg,单形性室速,1、血液动力学稳定 普卡胺 a 利多卡因 b 2、血液动力学不稳定 电转复、普卡胺、胺碘酮 a 3、特发性：异搏定或腺苷 4、反复发作性：常不需紧急处理，可选胺碘 酮、受体阻滞剂，钙拮抗剂 a,指南推荐,多形性室速,持续的多形性室速需紧急电转复，可伴QT正常（心梗及急性缺血、心肌病、心衰、儿茶酚胺、敏感性室速等），也可伴QT延长。 1、血流动力学不稳定：电复律镇静 2、反复发作时：静脉阻滞剂 3、不伴QT延长时，胺碘酮 4、伴急性梗死和缺血时，利多卡因 b 同时治疗心衰，纠正电介质紊乱、补镁、补钾,指南推荐,尖端扭转性室速（Tdp）,常伴QT延长，形态特殊