课件：药理学抗心律失常2004级.ppt

心血管药理学 CARDIOVASCULAR PHARMACOLOGY,心律失常 过速型： 100次/分 心房纤颤，心房扑动，房性心动过速，室性心动过速，早搏（期前收缩）等 过缓型： 60次/分 完全性房室传导阻滞，窦性心动过缓等,抗心律失常药 antiarrthythmic drugs,心律失常发病和治疗 发病：很多疾病可引起，25%使用强心苷，50%的麻醉病人，80%心肌梗死病人，美国每年因心律失常猝死者约有45-60万人； 治疗问题： 不同的心律失常治疗方法不同； 抗心律失常药物控制心律失常，但亦可导致心律失常。,第一节 心肌细胞的跨膜电位,固有心肌细胞 特殊传导系统：窦房结、结间束、房室瓣膜内心肌纤维、房室交界、房室束支（左、右 ）、浦肯野氏纤维,传导系统,一、静息电位 （resting membrane potential ，RMP） 在细胞静息时，即无外来刺激情况下，膜外较正，膜内较负，示波器上显示电位为 -90 mv, 此称静息电位。,二、动作电位 （ action potential ，AP ） 心肌细胞兴奋时，膜电位发生一系列变化，称动作电位。,K+,Cl- Channel currents,Pump,Exchanger,K+,Ca2+,Na+,Na+,Ca2+,100ms,Outside,0mV,Na+,intside,Membrance,-85mV,0,1,2,3,4,1.去极化过程，零位相,心室肌细胞阈电位（threshold potential TP）约为-70mv（心房肌细胞为-60mv） 细胞膜上的快Na通道被激活Na快速流入细胞内，使静息电位由负转为正电位,2. 复极化过程（ 相）,相快速复极初期 由K+短暂外流所致。 相缓慢复极期 平台期 Ca2+及少量Na+内流；K+外流所致 相快速复极末期 由K+外流所致 相 静息期或舒张期 Na+-K+泵，3Na+-Ca2+交换,三、关于舒张期自动除极,概念：自发除极：-90mv以后，没有外来刺激，电位逐渐上升, 达到阈电位，又开始除极。 1. 快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、心室普氏纤维。自动除极是因为：Na+内流超过K+外流，膜电位逐渐自动除极。 2. 慢反应自律细胞：窦房结、房室结（结区除外）自动除极是因为：Ca2+通过慢通道内流加速，膜内电位。,四、关于ERP和APD,1. 有效不应期（effective refractory period, ERP） 从除极开始相复极达-60mv，这段时间不能产生可扩布的动作电位，称有效不应期。 包括绝对不应期：除极开始相复极达-55mv左右。 从复极-55mv-60mv也是有效不应期。特大刺激可使膜发生部分除极或局部兴奋，但不能产生动作电位和扩布电流。,2. 相对不应期 从有效不应期 -60mv复极过程大部分完成-80mv 零相除极速率和动作电位幅度小，兴奋传导慢，此期尚有K+迅速外流趋势，所以产生动作电位历时短，ERP较短，易导致心律失常。,3. 动作电位时程：（action period duration） 从零相除极开始相复极完了（-90mv）合称动作电位时程。 有效不应期的延长是由于抑制了Na+内流的所致 动作电位时程的延长是由于抑制了K+外流的缘故。,第二节 抗心律失常药作用 机理与分类,一、心律失常发生的机制 心肌兴奋冲动形成的异常或冲动传导的异常，或两者兼而有之。 冲动形成障碍 1. 自律性增加： 自发性除极速率加快 最大舒张电位上升 阈电位降低,2. 后除极和触发活动（triggered activity） 后除极：在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率快、振幅小的振荡性波动，膜电位不稳，易引起冲动发放，引起触发活动。 根据后除极发生的时间不同分为： 早后除极（early afterdepolarization, EAD） 迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD）,早后除极：心肌尚未完全复极时出现的去极，多出现在相，Ca2+内流所致。 迟后除极：出现在完全复极后的相或舒张早期。是由于细胞内Ca2+超载，而引起短暂Na+内流所致。,冲动传导障碍 概念：心肌冲动传导障碍除可引起部分或完全传导阻滞外，尚可引起 折返激动（reentry）。 单个折返引起早搏，连续折返引起阵发性心动过速、扑动或颤动。 形成原因：单向传导阻滞，有效不应期缩短，心肌组织存在环形通路。,折返激动（reentry）发生机制,正常心肌,单向传导阻滞,折返形成,基本电生理学作用 降低自律性 快反应细胞4相Na+内流或慢反应细胞4相Ca2+内流； 促进K+外流而增大最大舒张电位 提高阈电位 减少后除极与触发活动： 早后除极：Ca2+拮抗药 迟后除极：Ca2+拮抗药、Na+通道阻滞药,二、抗心律失常药的分类,改变膜反应性和传导性 膜反应性改善传导：K+外流 膜电位传导消除单向阻滞（苯妥英钠等）； 膜反应性而传导：Na+内流 膜电位 传导单向阻滞变双向阻滞（奎尼丁等） 改变ERP及APD而减少折返 ERP绝对/相对 ；使邻近细胞不均一的ERP趋向均一,二、抗心律失常药的分类 类：钠通道阻滞药，根据阻滞钠通道程度的不同，又将其分为： 类：肾上腺素受体阻断药 普奈洛尔、美托洛尔 类：选择性延长复极的药物 胺碘酮、索他洛尔 类：钙拮抗药 维拉帕米、地尔硫卓 其他类：腺苷,A： 适度阻钠,对Vmax中等抑制，约为30%，可减慢传导，延长复极。奎尼丁、普鲁卡因胺 B： 轻度阻滞钠,对Vmax的抑制小于10%，传导减慢或不变，加速复极。利多卡因、苯妥英钠 C：重度阻钠,对Vmax的抑制达50%以上，明显减慢传导，对复极影响小。氟卡尼、普罗帕酮,第三节 常用抗心律失常药物,一、A类 适度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物 奎尼丁 quinidine 有典型的膜稳定作用，与膜的脂类结合使膜通透性，部分阻塞膜离子通道，影响对离子转运，影响Na+内流和K+外流（以及Ca2+内流），但对主动转运无影响。 体内过程:一般不静脉给药，因为对心血管有直接作用，只在严重胃肠反应或心衰时用,药理作用,1. 降低自律性 抑制Na+内流抑制K+外流，使4位相扁平，自律性变小，降低浦氏纤维的自律性，对窦房结和房室结影响轻微。因为对Ca2+影响小，提高阈电位。对心房起搏细胞抑制大于心室，主要用于室上性心律失常。,2. 延长有效不应期和动作电位时程 有效不应期的绝对值延长 ERP/ADP比值增大，因为有效不应期的延长（抑制Na+内流）动作电位时程延长（抑制K+外流）,0mV,-85mV,0,1,2,3,4,ADP,ERP,3.减慢传导速度 因为阻滞Na+通道，抑制Na+内流，0位相上电位变化速率Vmax与振幅峰电位均降低。抑制传导，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞从而消除折返的作用。 一般用量主要抑制心房和心室内传导，除大剂量外对房室交界区的传导无甚影响，为本药一个特点。 4.抗受体抗M受体的间接作用，所以iv常引 起低血压和心动过速,临床应用 虽属广谱抗心律失常药，主要用于心房纤颤和心房扑动，使之转复为窦性心律。应先用强心苷类，否则易产生室性心动过速。,不良反应 安全范围小 1. 中毒剂量降低窦房结、房室结和浦氏纤维的传导性，引起房内及室内传导阻滞。度房室传导阻滞者禁用。严重中毒者浦肯纤维自律性，出现室性心动过速和心室纤颤。发生严重心律失常时，静注乳酸钠，提高血PH，降低血钾浓度，减轻其心脏中毒。 2. 低血压 3. 栓塞 4. 金鸡钠反应 5. 其它,普鲁卡因胺 procainamide 是局麻药普鲁卡因的衍生物。 对心脏作用电生理效应与奎尼丁相似，但较弱，抗胆碱作用弱，无抗阻断作用。 奎尼丁与普鲁卡因胺均为广谱，习惯上奎尼丁多用于室上性，而普鲁卡因胺治疗室性比奎尼丁快。,B类轻度阻滞心肌细胞细胞膜钠通道的药物 利多卡因 lidocaine 为临床常用麻醉药，近年来应用于各种原因引起的室性心律失常，是首选药物。作用时间短，不能口服是其缺点。,药理作用 1. 降低自律性 选择性作用于浦氏纤维，抑制Na+内流，促进K+外流，降低4相坡度，减慢舒张期去极化，自律性。,2. 相对延长ERP： 缩短浦氏纤维和心室纤维的APD和ERP，由于促进K+外流，故缩短APD的程度比ERP缩短明显，相对延长ERP。 动作电位时程缩短，复极过程加快。,0mV,-85mV,0,1,2,3,4,ADP,ERP,3. 对传导的影响： 心肌梗死区缺血的浦氏纤维，因受损而部分除极的纤维，利多卡因促进3期K+外流，加快传导而消除折返。,临床应用 主要用于治疗室性心律失常，为防治急性心肌梗死室性心律失常的首选药，降低发病率和死亡率。,苯妥英钠 phenytoin sodium, dilatine 常用抗癫痫药，治疗洋地黄中毒引起的心律失常疗效最佳，口服有效，作用持久，不良反应轻。,C类重度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物 明显阻滞钠通道，对传导的抑制作用较强，亦抑制4相钠内流，对复极过程影响小。 氟卡尼 flecainide 明显降低心房、心室及希-浦系统0相上升速率而减慢传导，也可延长房室旁路的传导；抑制4相钠内流而降低自律性。 临床应用 对室上性及室性心律失常均有效，治疗心肌梗死后的心律失常，其病死率为安慰剂的二倍，故一般不用，仅用于危及生命的室性心动过速。,普罗帕酮 prapatenone 降低浦氏纤维及心室肌自律性，明显减慢传导速度，延长ERP及APD。也阻断受体及阻滞L型Ca2+通道，具有轻度负性肌力作用。 适用于室上性及室性早搏。,二、类受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 药理作用 降低自律性，可降低窦房结和浦氏纤维的4相坡度而降低自律性。 使房室结传导减慢，ERP延长。 减慢浦氏纤维的传导性，高浓度抑制Na+内流，降低0相去极化速度。,临床应用 主要治疗室上性心律失常，因为能减慢房室结传导，延长房室结ERP，使心室率。 单用奎尼丁或强心苷治疗房颤不显著时，合用此药效果更显著。 心梗病人长期用此药，能降低发病率和猝死率。 治疗运动引起的室性心动过速，麻醉、嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性心律失常，洋地黄中毒的室上性和室性心律失常均有效。,三、类选择性延长复极的药物 胺碘酮 amiodarone 化学结构与甲状腺素类似，其中含有两个碘原子，虽属类抗心律失常药，常有类阻滞Na+通道和类阻滞Ca2+通道的作用。,药理作用 1. 延长APD和ERP：阻滞K+通道，而延迟心肌的复极时间，终止折返激动。 2. 减慢传导型：阻滞Na+ 、Ca2+通道，减慢房室结和浦氏纤维的传导性 3. 降低自律性：阻滞Ca2+而抑制Ca2+内向电流，降低浦氏纤维和窦房结的自律性 4. 非竞争性、受体阻断作用：扩张血管平滑肌，降低外周阻力，扩张冠状动脉，增加灌流量，耗氧。,临床应用 治疗心房扑动、房颤、室上性心动过速效果较好。,四、类钙拮抗药 维拉帕米 verapamil 阻滞心肌细胞膜钙通道，使钙内流受阻，故能抑制慢反应细胞-窦房结及房室结4相舒张期除极速率，而降低自律性； 抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度； 延长慢反应动作电位的不应期 抗受体及扩张冠状动脉及外周血管的作用。,临床应用 静注治疗阵发性室上性心动过速极佳 减少房颤和房扑的心室率 用于抗缺血再灌注心律失常 药物相互作用 一般不与受体阻断药合用,不良反应 1. 可引起心动过缓、房室传导阻滞、低血压及诱发心衰，多见于与受体阻断药合用或近期用过此药的患者。 2. 禁用于病态窦房结综合征及、度房室传导阻滞、心衰及心源性休克者。,五、其他类药 腺苷 adenosine 药理作用 1. 降低心房、窦房结及房室结的自律性，腺苷与A受体结合而激活与G蛋白偶联的钾通道，使K+外流，细胞膜超极化而降低自律性。 2. 延长房室结的不应期和减慢传导，抑制交感神经兴奋或异丙肾上腺素所致的早后、迟后除极。,思考题 1.简述抗心律失常药的基本电生理作用。 2.简述抗心律失常药的分类及各类代表药物。 3.简述奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米抗心律失常作用特点及临床应用。,下列关于普萘洛尔的应用，哪项是错误的： A. 治疗室上性心动过速 B. 治疗心绞痛 C. 治疗高血压 D. 禁用于心房纤颤 E. 禁用于房窒阻滞,钠通道阻滞药分为a, b, c三个亚类的依据是： A. 药物对钾通道的抑制强度 B. 药物对钠通道产生阻滞作用的强度 C. 对动作电位时程的影响 D. 对有效不应期的影响 E. 根据化学结构特点,有抗胆碱和肾上腺素受体阻断作用的药物是： A奎尼丁 B. 维拉帕米 C. 利多卡因 D. 普萘洛尔 E. 胺碘酮,利多卡因的抗心律失常作用的机制是： A阻断钠离子内流，促进钾离子外流 B促进钠离子内流，阻断钾离子外流 C阻滞受体 D阻断钠离子内流，阻断钾离子外流 E阻断钠离子内流，不影响钾离子外流,治疗心房纤颤时，可能增加心室率的药物是： A. 维拉帕米 B. 奎尼丁 C. 普萘洛尔 D. 地高辛 E. 以上都不是,31、维拉帕米禁用于下列哪种患者： A心房纤颤 B. 心房扑动 C. 室性心律失常 D. 房室传导阻滞 E. 心肌缺血,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修