课件：脑器质性精神障碍.ppt

精神病学教案 脑器质性精神障碍,第一节：概述 一、基本概念 脑器质性精神障碍是指脑部有明显病理改变所致的精神障碍。主要包括两类综合征。 、以认知或意识功能障碍为主的综合征 痴呆、谵妄等。 、以精神障碍为主要临床表现的综合征 精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群等。,诊断依据： 、有引起精神障碍的脑部病变的依据 、脑病变与精神症状在时间上有联系 、精神症状随疾病的变化而变化 、精神症状不是由其他疾病引起,二、常见综合征 （一）谵妄(delirium) 急性脑综合征(acute brain syndrome) 由脑部弥漫性、暂时的病变所引起。以意识障碍为主要特征的综合征，多数有昼轻夜重的特点。,、主要原因 急性中毒、感染、代谢障碍、脑外伤、内分泌紊乱、营养缺乏、手术后的状态、药物等。 心理社会应激也有诱发作用。,、临床表现 通常是急性起病，症状变化大，一般持续数小时至数天，典型的谵妄在天可完全恢复，有的可达天以上。 有的病人可有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍。前驱期一般天。,主要临床表现是意识障碍。程度不等，可以从感知模糊、意识浑浊、意识蒙胧、谵妄、昏睡至昏迷。 在意识障碍较轻时，其严重程度波动较大，期间可出现神志清醒状态。 在意识障碍的影响下，病人的感知、记忆、思维、情感和行为都可产生障碍。在谵妄状态时，病人易激惹、躁动，以夜间为重，往往随原发病的好转而恢复。,、诊断 典型的临床症状： 起病急，意识、定向障碍，搏动性认知功能障碍。,、治疗 （1）病因治疗 对原发的脑器质性疾病的治疗。 （2）支持治疗 水、电解质，营养，安静的环境与柔和的灯光。 （3）对症治疗 对精神症状要小剂量、短期的使用抗精神药物。,（二）痴呆(dementia) 为全面性智能衰退和人格改变，不拌有意识障碍，多数不可逆，少数治疗可好转。,1、病因： 引起痴呆的疾病很多（见表） 中枢神经系统变性性疾病： 颅内疾病 代谢和内分泌障碍 血管性疾病 中毒、缺氧,、临床表现： 病程进展缓慢。 早期,工作效率减退，思维迟钝，近记忆减退，注意力集中困难。 随疾病的发展症状逐渐加重，出现虚构，思维缓慢、贫乏，理解、判断、注意力减退，定向障碍。 语言障碍：用词困难、命名不能、重复刻板语言、发出无意义的声音等。 临床表现受病前人格的影响。病人可出现人格改变、妄想和反社会行为。,后期 情感淡漠、幼稚、愚蠢性欣快和哭笑无常，思维障碍，行为障碍均可出现，最后生活不能自理。,、诊断 在原发病的基础上，逐步出现以上的临床表现即可作出诊断。,、治疗： （）积极治疗原发症 （）支持治疗 （）控制症状，恢复功能。,三）遗忘综合征(amnestc syndrome) 脑部器质性病理改变所致的一种选择性或局灶性的认知功能障碍。 主要原因是酒精中度造成的维生素B1缺乏所致，另外，外伤、感染、肿瘤、中毒、营养缺乏、脑血管疾病也可成为致病的原因。,主要临床表现是：严重的近记忆障碍，特别是对人名、地点和数字的记忆障碍。病人对发生的事可以马上回忆，数分钟或数小时后则遗忘。在数字记忆测验中，在数秒钟之内可很好的回忆，十分钟后则不能回忆。病人学习能力受损，远期记忆保存。病人的记忆能力仍存在，可能是受无关记忆的干扰，回忆能力受阻。这种记忆障碍与时间定向障碍有关。病人同时存在情感和意志障碍。 病人常用虚构来填补其记忆的空白。听他生动的描述后，却查无此事。病人认知功能相对完好。,治疗： 病因治疗。,（四）其他 类似功能性精神障碍的表现：幻觉妄想、抑郁焦虑、行为问题、睡眠障碍、人格改变等。,第二节：常见脑器质性精神障碍 一、阿尔茨海默病(Alzheimersdisease,AD) 是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。,流行病学 AD的发病率与年龄呈正相关，女性多于男性。20世纪80年代以来世界各国有关痴呆患病率的流行病学调查数据比较接近，65岁以上的老年人中痴呆的患病率为47。患病率随着年龄增加而增加，80岁以上的患病率可20以上。 发病危险因素包括：年老、痴呆家族史、21三体综合征家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平等。,病因和发病机制 1AD的神经病理 脑重量常减轻，可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩大。老年斑（SP）和神经元纤维缠结（NFT）大量出现于大脑皮层中，是诊断AD的两个主要依据。 2神经化学 AD患者脑部乙酰胆碱(Ach)明显缺乏，乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低，特别是海马和颈叶皮质部位。此外，AD患者脑中亦有其他神经递质的减少，包括去甲肾上腺素(NE)、5羟色胺(5-HT)、谷氨酸(Glutamate)等。,3AD的分子遗传学 已发现AD发病与遗传因素有关。有痴呆家族史者，其患病率为普通人群的3倍。,临床表现 AD通常起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均约810年，但也有些思者病程可持续15年或以上。 主要是认知功能减退症状和非认知性精神症状。常伴有高级皮层功能受损，如失语、失认或失用和非认知性精神症状，根据疾病的发展和认知功能缺损的的严重程度，可分为轻度、中度和重度。,(一)轻度 近记忆障碍常为首发症状，患者对新近发生的事容易遗忘，如经常失落物品，忘记重要的约会及已许诺的事，记不住新来同事的姓名；学习新知识困难，看书读报后不能回忆其中的内容。 常有时间定向障碍，思者记不清具体的年月日，计算能力减退，很难完成简单的计算，如100减7、再减7的连续运算。思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。,早期患者对自己认知功能缺损有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，例如经常作记录，避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响，可伴有轻度的焦虑和抑郁。患者对工作和家务漫不经心，不能合理地管理钱财，亦不能安排和准备膳食。尚能完成已熟悉的日常事务，但常回避竞争。患者的个人生活基本能自理。 人格改变往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。对新的环境难以适应。,(二)中度 记忆障碍日益严重，表现为用过的物品随手即忘，日常用品丢三落四，甚至遗失贵重物品，忘记自己的家庭住址，忘记亲人的姓名，但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历，甚至不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，在熟悉的地方也会迷路走失，甚至在家中也找不到自己的房间。言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞或赘述，不能列出同类物品的名称；继之，出现命名不能，在命名测验中对少见物品的命名能力丧失，随后对常见物品的命名亦困难。,失认以面容认识不能最常见，不认识自己的亲人和朋友，甚至不认识镜子中自己的影像。失用表现为不能正确地以手势表达，无法做出连续的动作，如刷牙动作。患者已不能工作，难以完成家务劳动，甚至洗漱、穿衣等基本的生活的料理也越来越困难，需家人帮助。 患者的精神和行为障碍也比较突出、情绪波动不稳；或因找不到自己放置的物品，而怀疑被他人偷窃，或因强烈的嫉妒心所怀疑配偶不贞；可伴有片段的幻觉；睡眠障碍，部分息者白天思睡；夜间不宁。行为紊乱，常始捡破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；亦可表现本能活动亢进，当众裸体；有时出现攻击行为。,（三）重度 不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人。患者只有自发言语，内容单调、重复或刻板，或反复发出不可理解的声音，最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁。晚期患者可出现原始性反射如强握、吸吮反射等。最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。病程呈进行性，一般经历510年左右，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,诊断与鉴别诊断 目前诊断首先主要根据临床表现做出痴呆的诊断，然后对病史、病程的特点、体格检查及神经系统检查、辅助检查的资料进行综合分析，排除其他原因引起的痴呆，才能诊断为AD。 治疗 包括病因治疗与抗精神病治疗。,二、血管性痴呆(vascular dementia,VD) 是由脑血管病变导致的痴呆，病因与导致卒中的因素类似。高血压、冠心病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、卒中史。,临床表现 起病较急，病程可程阶梯性恶化，波动较大。多数在夜间出现精神紊乱，可拌发抑郁、情绪不稳、情感失控等症状。认知功能缺陷较局限，记忆力缺损不严重，人格改变较少见。 治疗 主要是对有关危险因素的控制，及对症治疗。,三、路易体痴呆(dementia with Lewy bodies) 路易体痴呆近年来被认为是引起痴呆的一种常见疾病，患病率至今未知，但西方国家尸解研究发现约1020的痴呆为路易体痴呆。 路易体是位于细胞内的异常包涵体。在路易体痴呆患者中，皮质和脑干可发现路易体。亦有许多患者同时有阿尔茨海默病的组织学变化。,主要临床症状如下： 1痴呆、认知功能有明显的波动，可持续数天至数周。 2明显的视幻觉。 3类帕金森氏病的临床症状。 路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用。,四、颅脑外伤所致的精神障碍 颅脑外伤很常见，目前颅脑外伤的死亡率大大降低，但外伤后精神障碍很常见。,临床表现 (一)急性精神障碍 意识障碍 头部外伤轻微者意识障碍较短暂，可持续数秒至数十分钟不等。严重受创者若丧失意识时间超过数小时，完全康复的机会可能降低。 2脑外伤后急性障碍 昏迷病人会经过一段意识模糊和智能下降的阶段，才能完全回复正常，还可表现易疲劳与精神萎靡，或行为冲动，亦可出现谵妄状态。,3记忆障碍 脑外伤后遗忘(post-traumatic amnesia,PTA) 是一种顺行性遗忘，病人对当时及其后一段时间的经历发生遗忘，通常由数分钟至数星期不等。PTA的长度可作为临床评估脑外伤严重程度的一个指标，即PTA愈长,脑损伤便愈严重。 逆行性遗忘是指病人忘掉受伤前一段时间的经历。它的长度是指由受伤一刻开始，直至受伤前最后一件能回忆的事情为止。遗忘的时间常只有数秒至数分钟，但在伤势严重的病人，逆行性遗忘可达数天甚至数周或更长。,(二)慢性精神障碍 1智能障碍 严重的脑外伤可引起智力受损，出现遗忘综合征甚至痴呆，严重程度与PTA的长短有关。对于闭合性脑外伤的患者，如PTA长度在24小时以内，智力多能完全恢复，超过小时预后不良。 创伤性遗忘时间超过小时，认知功能障碍较重。认知功能一般在数月或数年后缓慢恢复。 人格改变 易激惹、动力缺乏、行为粗鲁、攻击性行为。,情感症状 头痛、头晕、疲劳、激惹、失眠、注意力不集中。这些症状与外伤的轻重无关。病前的神经症素质是情感症状的主要病因。 治疗 病因治疗。对症处理。家庭、社会性支持,五、颅内感染所致的精神障碍 脑炎并发精神障碍 脑炎可由病毒或细菌引起。病毒性脑炎中以单纯庖疹病毒最多见，脑炎可继发于感冒、麻疹、风疹和其他感染之后。亦可发生于预防接种之后。 早期为全身中毒症状，继之出现精神症状，神经系统体征。脑积液检查及脑电图可协助诊断。 治疗： 病因治疗。对症治疗。,六、颅内肿瘤所致的精神障碍 对脑肿瘤引起的精神障碍是近几年才逐渐有所认识。,临床表现： 、急性发展的肿瘤引起的精神症状 （）意识障碍 意识模糊，内容贫乏、反应迟钝、呆痴、嗜睡、注意力不集中。症状变化很大，可突然恢复正常，可突然转入谵妄状态。 （）思维变慢 思维内容贫乏、空洞、语句不连贯、行为杂乱奇特不可理解、智能障碍。,、慢性发展的肿瘤引起的精神症状 （）记忆障碍 （）情感障碍 （）智力障碍 （）人格改变、行为异常 （）定向力障碍 不同位置的肿瘤可有不同的精神症状。,七、梅毒所致的精神障碍 最主要的为麻痹性