课件：肌电诱发电位的临床应用.ppt

肌电诱发电位的临床应用 许慧,神经电生理学,肌电图学 诱发电位学 脑电图学,针极肌电图（EMG）,肌电图是测定整个运动系统功能的一种手段，不同的部位、不同的程度、不同的病期的病变所引起的肌电变化是不同的，所以可以根据这些特异性肌电变化，协助临床做出定位诊断,确定损伤程度及恢复情况。但不同病因引起同一部位病变时,其肌电表现可能是相同的,所以肌电图并不能做出病因诊断。,下列各种情况应该避免EMG检查:,有血液病的患者,有出血倾向或血小板明显减少到20000mm3者不宜行EMG检查。 有病毒或其它感染因子感染时，有可能通过针极造成医源性传染。 装有心脏起搏器的病人，用电刺激时，有一定的危险性，容易使起搏器抑制。 注意： 原则上应避开对刚做过肌电图的肌肉行肌肉活检。 测定血中肌酶谱最好在肌电图测定之前进行。,肌电图检测的步骤,肌肉的静息状态 肌肉小力自主收缩状态 肌肉大力自主收缩状态,异常肌电图所见及其意义,1、插入电位 肌肉纤维化、严重肌萎缩时，插入电位减少或缺如。 失神经和炎症时，插入电位延长。,插入电位,插入电位延长,纤颤电位与正锐波,常见于失神经支配的肌肉，但是也可见于各种原发性肌病。一般在神经损伤后23周才发现。,3 、异常运动单位电位（MUP） 神经源性损害：MUP的时限增宽，波 幅增高，多相波百分比增多。 肌源性损害：MUP的时限缩短，波幅降低，多相波百分比增多。,4、大力收缩电位的异常改变 单纯相和混合相 病理性干扰相,神经电图检测,1、神经传导速度 2、F波 3、H反射,神经传导速度,脱髓鞘病变：运动和/或感觉神经NCV减慢。 轴索病变：运动和/或感觉传导诱发电位波幅降低。,F波,周围神经接受超强刺激后，引出一个 大的顺行传导的复合肌肉动作电位称为M波。随后又出现一个小的肌肉反 应电位，称为F波。 特别是对运动神经近端的功能测定有重要意义。,H反射,用电刺激胫神经，在腓肠肌先于M波引出的低阈值的反应波，称为H反射。这是通过脊髓的单突触反射引出。 其潜伏期被公认为一种较为理想的胫神经运动纤维近端段传导功能检测方法。,重复神经电刺激（RNS）,1 原理： 重复神经电刺激指超强重复刺激神经干， 在相应肌肉记录复合肌肉运动电位。它是检测神经肌肉接头功能的重要手段。正常情况下，神经干连续受刺激后CMAP的波幅可有轻微的波动，而降低或升高均提示神经肌肉接头的病变，RNS可根据刺激的频率分为低频RNS5HZ和高频RNS（10-30HZ）,2、RNS的临床应用,重症肌无力 肌无力综合症 肉毒素中毒,3异常RNS及临床意义 低频波幅递减15%和高频刺激波幅递减30%为异常,见于突触后膜病变如重症肌无力，高频刺激波幅增高75%为可疑异常，100%为异常波幅递增，见于肌无力综合症。,临床诱发电位,诱发电位是指在神经系统某特定部位给予适宜的刺激在中枢或周围神经系统的相应部位检出与刺激的有锁时关系的电位变化。 诱发电位检查是一种客观、定量检测神经传导功能的方法,诱发电位分类：,一、躯体感觉诱发电位（SEP） 二、视觉诱发电位（VEP） 三、听觉脑干诱发电位（BAEP）,一、躯体感觉诱发电位,电流刺激周围神经末梢或者神经干，沿感觉神经通路或者大脑感觉皮层区（中央后回）记录到的诱发电位,SEP的临床应用,用于检测周围神经、颈椎病、后侧索硬化综合征、多发性硬化（MS）及脑血管病等。还可用于脑死亡的判断和脊髓手术的监护等。,二、视觉诱发电位,是指头皮记录的枕叶皮层对视觉刺激产生的电活动。,VEP的临床应用：视通路病变，特别对MS病人可提供早期视神经损害的客观依据。,脑干听觉诱发电位,指经耳机传出的声音刺激听神经传导通路，在头顶记录的电位。 一个理想的检查方法，应该具有特异性 、简便性 、无创伤，很少出现假 阳性或假阴性，不受睡眠或镇静剂影 响。,BAEP的临床应用,可客观评价检查不合作者、婴幼儿和歇斯底里病人有无听觉功能障碍；有助于多发性硬化的诊断，特别是发现临床下病灶；动态观察脑干血管病时脑干受累的情况，帮助判断疗效和预后；桥小脑角肿瘤手术的术中监护；监测耳毒性药物对听力的影响；脑死亡诊断和意识障碍病人转归的判断等。,肌电图和诱发电位在临床中应用广泛。对各科疾病的诊治都有一定帮助,神经内科的应用,神经内科是神经电生理检测联系最为紧密临床科室之一 一、周围神经卡压症 周围神经卡压症的彻底治疗依靠外科手段，但患者的首诊往往是神经内科。神经电生理检测可以准确定位损伤神经、部位、损害程度，以此可以确定是否转外科治疗。,二、多发性周围神经病,1 炎症及感染性多发性神经病。如格林-巴利综合症、慢性脱髓鞘性多发性神经病、麻风性神经病、遗传性多发性神经病、遗传性共济失调性神经病。 2 与内科疾病有关的多发性神经病。如糖尿病性周围神经病、尿毒症性神经病、酒精中毒性神经病。另外：癌性神经病包括淋巴癌、白血病、肺、肝癌所伴周围神经病、甲状腺低下引起的神经病（肢端肥大）。 3 营养性与中毒性神经病。、缺乏长期服用异菸肼造成缺乏。药物中毒：如苯妥英纳、戒酒药物、氯霉素、雷米封、灭滴灵、氯喹、磺胺类、呋喃类等。金属中毒：铅、汞、锂、金等金属中毒。工业中毒：二氧化碳、砷化物、乙醇.农业中毒：有机磷、敌敌畏等中毒。,意义和价值：发展的早、中、晚期均适用，可以定位周围神经损害的范围、类型以及损害程度，作为临床治疗、估计预后的参考。治疗后检查，可以评估治疗结果。,三、运动神经元病,1 、肌电图（EMG）：神经源性损害 静息状态：可见自发电位（纤颤波、正相 电位） 轻收缩：运动单位电位高波幅，宽时限，多相波百分比增多,2、神经传导速度（NCV） 运动传导速度：MCV正常或波幅降低 感觉传导速度：SCV正常,四、多发性硬化,意义和价值：神经电生理检测可以发现亚临床病灶，是评估该项病病灶数目，预后的有效手段。在多发性硬化的病人中，大部份病例的VEP异常。VEP异常的特征是P100波潜伏期明显延长。一般情况下超过正常值10ms时可疑为多发性硬化，超过正常值30ms时可确诊为多发性硬化。,五、脑干病变,必查：脑干听觉诱发电位、视觉诱发电极 位、体感诱发电位 意义和价值：评价脑干内的视觉、听觉、本体感觉传导通路,六、重症肌无力,必查：重复电刺激检查（RNS） 意义和价值：重复电刺激阳性提示神经肌接头改变,七、进行性肌营养不良,必查：常规肌电图、运动传导、感觉传导 1、肌电图：肌源性损害 运动单位电位呈短时限，低波幅，多相波增多，大力时呈病理性干扰相 2、神经传导：正常 注：如果合并神经炎时，MCV和或SCV减慢,肌病的肌纤维传导表现,意义和价值：常规肌电图可以确定肌性损害的部位，对治疗的定性和分型具有指导意义。传导检测可以除外神经系统其它病变。,八、面瘫,通过面肌电图、面神经运动传导可以对面神经麻痹的检测及预后的判断,九、评价脑干功能,1、脑死亡 由于脑干结构（组织）的损害，使昏迷成为不可逆时，可以通过BAEP、SEP、VEP的测试确定脑死亡。 2、昏迷 对昏迷的预后有判断价值,十、脑卒中病人的评价,当脑卒中发生神经功能障碍时可用BAEP、SEP、VEP评价脑的功能,十一、脊髓病变,可通过SEP判定脊髓是否损害及其程度,神经外科的应用,一、脑外伤、脑部肿瘤,必查：上肢体感诱发电位、下肢体感诱发 电位 选查：听觉诱发电位、视觉诱发电位 意义和价值：评价大脑皮质感觉、运动功能 区以及皮层下传导通路的受累程度,二、脊髓肿瘤,必查：上肢体感诱发电位，下肢体感诱发电位 意义和价值：评价脊髓感觉、运动传导功能受损程度、部位，对手术有一定的参考 进行BAEP 、VEP 、SEP的测试，然后在确定诱发电位异常的基础上进行X线或CT检查，可以准确判断脑干视觉通路或脊髓是否存在肿瘤。在这一方面，当肿瘤较小时，诱发电位就显得更有作用。,三、脊髓外伤,必查：下肢体感诱发电位（SEP） 选查：上肢体感诱发电位 意义和价值：SEP在脊髓的应用广泛，评价脊髓功能受损程度，早期检查可以较准确的判断预后，对手术有一定的参考。可通过SEP的测定判断是否是完全性截瘫，并为预后提供依据。临床证实：SEP的恢复先于临床运动机能的恢复，如果外伤早期SEP可被记录者，一般预后良好，反之预后不佳。,四、评价脑干的功能,1 、创伤 颅脑外伤后，通过记录BAEP和SEP可以评价脑干的功能，连续观察可及时掌握脑干功能的变化及预后。 2 、脑死亡 由于结构（组织）的损害，使昏迷成为不可逆时，可通过BAEP 、SEP 、VEP的测试确定脑死亡。,骨科与手外科的应用,一、周围神经卡压症,检查部位：涉及的神经及其支配的肌肉 为一组不同的周围神经在特定部位的卡压导致的麻木、无力、肌萎缩的综合表现，种类繁多，这里介绍几种临床上较为常见的,1、腕管综合症、肘管综合症、胸廓出口综合症、旋前圆肌综合症 为一组正中神经和/或尺神经（或臂丛神经内侧束）在不同部位受压和改变。,必查：常规肌电图、运动传导、感觉传导 意义和价值：定位损害部位、程度；一般来讲，“中度损害 ”是手术治疗的指征。治 疗后检查，可以动态观察恢复情况。,2、桡神经麻痹 检查部位：桡神经及其支配肌肉 必查：常规肌电图、运动传导、感觉传导 意义和价值：定位损害部位、程度，治疗后检查可以动态观察恢复情况。,3、梨状肌出口综合征 检查部位：坐骨神经及其支配肌肉 必查：常规肌电图、运动传导、感觉传导 意义和价值：定位损害部位、程度，该病症状体征易与腰椎间盘突出症混淆；电生理检测是鉴别二者的有效手段。,4、腓总神经麻痹、跖管综合征 检查部位：腓总神经及其支配肌肉，胫神经及其支配肌肉 必查：常规肌电图、运动传导、感觉传导 意义和价值：定位损害部位、程度，该病症状体征易与腰椎间盘突出症混淆；电生理检测是鉴别二者的有效手段,5、特殊神经卡压 腋神经、肌皮神经、肩胛神经、胸长神经、副神经 检查部位：被卡压神经及其支配肌肉 必查：常规肌电图、运动传导、感觉传导 意义和价值：电生理检测是发现损伤神经的有效手段,二、脊柱侧弯、椎管狭窄、椎间盘突出,必查：常规肌电图、运动传导、感觉传导、下肢体感诱发电位 选查：H反射、上肢体感诱发电位 意义和价值：椎骨病（脊柱关节病）的好发部位在颈椎和腰椎，诱发电位检查有两种作用，其一是作为筛选检查最为理想。其二在变性疾病或非占位性疾病时，可作为较好的辅助诊断（CT不能代替），术前确定神经根、脊髓受损程度，术中检测预防脊髓损伤，术后观察恢复情况。,三、骨折并神经损伤,肱骨桡神经，前臂正中神经，骨盆骶丛，股骨坐骨神经，小腿胫腓总神经 必查：常规肌电图、运动传导、感觉传导 意义和价值：定位神经损伤部位、程度为术前参考,耳鼻喉科应用,一、听力障碍的鉴别,必查：听觉诱发电位 意义和价值：确定听觉通路功能，对突聋者通过BAEP的测定，可确定患者短声听阈，并作为治疗效果的客观评价手段。,二、听神经瘤,可通过听觉诱发电位对较小的听神经（尤以外侧型者）作出早期诊断，以弥补 CT的欠缺之处,三、耳聋性药物的监护,耳聋性药物在神志清醒时可有耳鸣、眩晕等其它耳科症状，对于昏迷病人或婴儿无法听取病人主诉，这时BAEP是唯一客观的监护手段。,眼科应用,一、视神经炎,意义和价值:临床实践证实:有视神经炎病史的患者有VEP异常,并在临床发作停止后长期存在,视神经炎的VEP变化是P100波潜伏期延长及波幅下降.,二、弱视的早期发现,通过VEP的测定可以早期发现小儿的弱视,以但早期治疗.,三、青光眼的预后判定,通过VEP的测定可了解视神经的损害程度,以预示它的预后情况.在50岁以上的病人若出现不能解释的VEP潜伏期延长应考虑为青光眼患者.,四、白内障的手术指征之一,通过VEP的测定可以了解视神经是否有损害,以预示白内障拆摘除术后的恢复情况,小儿科的应用,一、婴儿型GBS 、婴儿型运动神经元病、脑瘫,意义和价值:根据神经电生理的表现特征可鉴别诊断,如果周围神经传导速度正常,而中枢神经传导速度异常,可认为是中枢神经系统变性疾病.,二、脊髓灰质炎与肠病毒感染，注射性坐骨神经损伤,意义和价值:根据神经电生理的表现特征可以鉴别诊断,三、脊髓发育不良,脊髓发育不良的婴儿和儿童其临床病情与SEP异常程度相关良好,四、小儿昏迷,通常随着昏迷的加深，SEP潜伏期延长，病情恢复，SEP也随之好转，所以SEP可作为小儿昏迷的客观的监护指标。,另外对于先天性聋哑、小儿听力损伤、产伤引起的臂丛神经损伤、各种肌营养不良、先天性肌病都有很好的诊断价值,法医鉴定中的应用,由于诱发电位不受主观因素的影响，并且受代谢性药物和巴比妥类药物影响较小，所以广泛应用于法医学鉴定。,一、客观听力的鉴定,由于各种外伤引起的听力下降（如车轮、拳击等）可以通过记录 BAEP的V波反应阈来测定其客观听力，从而为法医学提供准确可靠的鉴别指标。,二、颅脑外伤判定,通过记录BAEP、SEP可以评价脑干功能，从而确定颅脑外伤的程度,三、脊髓损伤的判定,通过记录SEP可判定脊髓是否损伤及损伤程度（在排除外周神经损伤的情况下）,四、周围神经损伤,通过对外周神经传导速度来判定神经是否损伤或哪些神经受损及受损程度，再加以EMG可确